桂兵　田杰　吳鴻霞

【摘 要】目的：觀察桂枝芍藥知母湯合白虎湯加味聯合西藥治療寒熱錯雜型類風濕關節(jié)炎急性活動期的臨床療效和安全性。方法：將60例寒熱錯雜型類風濕關節(jié)炎急性活動期患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。對照組給予來氟米特每次20 mg，每晚1次，口服;艾拉莫德每次25 mg，每日2次，口服;醋酸潑尼松每次7.5 mg，每日1次，口服;塞來昔布每次0.2 g，每日1次，按需要口服。治療組在對照組治療基礎上加用桂枝芍藥知母湯合白虎湯加味方。2組均根據疼痛程度酌情使用塞來昔布膠囊。

2組均以15 d為1個療程。觀察2組西醫(yī)臨床療效、中醫(yī)證候療效，以及治療前后實驗室指標、DAS28評分、中醫(yī)證候評分、GH疼痛評分。結果：治療組西醫(yī)臨床療效、中醫(yī)證候療效總有效率分別為63.33%、83.33%，均優(yōu)于對照組的53.33%、70.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，2組C反應蛋白、紅細胞沉降率、類風濕因子、DAS28評分、中醫(yī)證候評分、GH疼痛評分較治療前均降低（P < 0.05），且治療組低于對照組（P < 0.05）。結論：桂枝芍藥知母湯合白虎湯加味聯合西藥治療寒熱錯雜型急性活動期類風濕關節(jié)炎較單用西藥，能進一步改善患者實驗室指標及關節(jié)功能，減輕疼痛，臨床療效與安全性更優(yōu)。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎;寒熱錯雜型;桂枝芍藥知母湯;白虎湯;艾拉莫德;臨床療效

Clinical Observation on 30 Cases of Rheumatoid Arthritis of Cold and Heat in Complexity in Acute Active Phase Treated by Guizhi Shaoyao Zhimu Tang（桂枝芍藥知母湯）and Modified Baihu Tang（白虎湯）Combined with Western MedicineGUI Bing，TIAN Jie，WU Hong-xia

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy and safety of Guizhi Shaoyao Zhimu Tang（桂枝芍藥知母湯）and modified Baihu Tang（白虎湯）combined with western medicine in the treatment of acute active rheumatoid arthritis of cold and heat in complexity（RA）.Methods：Sixty patients with acute active rheumatoid arthritis of cold and heat in complexity were randomly divided into a treatment group and a control group，with 30 cases in each.The control group was given leflunomide（20 mg each time），once a night，orally;Ilamod（25 mg each time），twice a day，orally;Prednisone acetate（7.5 mg each time），once a day，orally;Celecoxib（0.2 g each time），once a day，orally as required.The treatment group was treated with Guizhi Shaoyao Zhimu Tang and modified Baihu Tang on the basis of the treatment as in the control group，and the two groups were treated with celecoxib capsules according to the degree of pain.Fifteen days was as a course of treatment for both groups.The western medicine clinical efficacy，TCM syndrome?efficacy，laboratory indexes，DAS28 scores TCM syndrome score，GH pain score before and after trseatment were observed.Results：The total effective rates of Western medicine and TCM syndrome in the treatment group were 63.33% and 83.33% respectively. All were better than 53.33% and 70.00% of the control group， the difference was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，C-reactive protein，erythrocyte sedimentation rate，rheumatoid factor，DAS28 score， TCM syndrome score，GH pain score in the two groups were significantly lower than those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was lower than that in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Guizhi Shaoyao Zhimu Tang and modified Baihu Tang combined with western medicine in the treatment of acute active rheumatoid arthritis of cold and heat in complexity can further improve the laboratory indicators and joint function of patients，reduce pain，and have better clinical efficacy and safety than western medicine alone.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;type of cold and heat in complexity;Guizhi Shaoyao Zhimu Tang（桂枝芍藥知母湯）;Baihu Tang（白虎湯）;Eilamod;clinical efficacy

目前，類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）急性活動期治療仍以西藥為主，缺少高質量的中西醫(yī)結合治療的研究。現代中醫(yī)普遍認為，在RA急性活動期，西藥對一些炎癥指標的控制比中藥快，中藥僅在改善癥狀、提高生活質量方面有較好的療效。如果能將兩者有機結合，無論實驗室指標，還是臨床癥狀均能同時改善。中醫(yī)藥治療痹證已有兩千多年的歷史，并有詳細的理論論述且積累了大量的臨床經驗。但現代中醫(yī)治療RA急性活動期仍然受傳統(tǒng)中醫(yī)痹證辨證論治模式的影響，認為其病機主要為風寒濕痹，普遍采用溫通經絡止痛的方法，大劑量使用附子、烏頭、細辛等溫熱藥。中醫(yī)的核心思維當為整體觀念，辨證論治，同時，還要因地制宜。筆者經過文獻梳理和多年的臨床經驗認為，RA急性活動期的辨證論治并非單純風寒濕痹，其核心病機當為寒熱錯雜，且結合本地實際氣候，西北多燥證，RA急性活動期寒熱錯雜中又以熱多寒少為主，故治療宜清熱化濕養(yǎng)陰，兼顧散寒通絡。本研究通過觀察桂枝芍藥知母湯合白虎湯加味聯合西藥治療RA急性活動期的臨床療效，以期能進一步縮短RA急性活動期病程，減輕患者痛苦，為有效、低廉地中西醫(yī)結合治療本病探尋更好的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年7月在阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院住院治療的寒熱錯雜型RA急性期患者60例，按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組30例。治療組男8例，女22例;年齡29～75歲，平均（54.10±12.94）歲;病程0.1～11年，平均（5.97±7.54）年。對照組男7例，女23例;年齡44～79歲，平均（52.73±11.59）歲;病程0.2～30年，平均（5.97±7.54）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照2010年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）及2010年美國風濕病學會（ACR）修訂的RA分類標準[1]。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 按照《實用中醫(yī)風濕病學》及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[2]標準：主癥為關節(jié)腫痛，畏寒或與發(fā)熱并存，觸之發(fā)熱或不熱;次癥為全身熱象不明顯，舌苔黃與白相間，脈弦數。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型標準;②近1個月未接受其他影響試驗評價的治療;③無相關藥物使用禁忌證。

1.4 排除標準 ①肢體殘疾、生活不能自理者;②合并嚴重基礎疾病者;③重疊其他結締組織病者;④合并嚴重消化性潰瘍及出血者;⑤有嚴重精神類疾病且不能配合治療者;⑥妊娠或哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組給予來氟米特（河北萬歲藥業(yè)有限公司，批號220206，規(guī)格10 mg），每次20 mg，每晚1次，口服;艾拉莫德（先聲藥業(yè)有限公司，批號42-211104，規(guī)格25 mg），每次25 mg，每日2次，口服;醋酸潑尼松（上海信誼藥廠有限公司，批號732001，規(guī)格5 mg），每次7.5 mg，每日1次，口服;塞來昔布膠囊（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，批號q39210702，規(guī)格0.2 g），每次0.2 g，每日1次，按需服用。15 d為1個療程。

治療組在對照組治療基礎上加服桂枝芍藥知母湯合白虎湯加味（藥物組成：麻黃10～15 g、桂枝12～15 g、芍藥10～30 g、知母10～15 g、生姜10～30 g、白術10～30 g、防風6～12 g、制附子12～18 g、甘草6～15 g、石膏12～60 g、蜈蚣2條、石斛12～15 g），所用中藥飲片均由新疆百草匯中藥飲片有限公司提供，均為同一批次。統(tǒng)一煎藥機煎煮，每日1劑，分早、晚2次口服。15 d為1個療程。

2.2 觀察指標 觀察2組治療前后實驗室指標，包括紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白、類風濕因子（RF）等。參照國際28處關節(jié)疼痛活動性評估標準[3]，檢查2組患者治療前后的壓痛關節(jié)數（T）、腫脹關節(jié)數（S），根據公式計算得出DAS28評分。觀察2組中醫(yī)證候評分、GH疼痛評分，以及治療第15天的安全性評價指標：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、離子、心肌酶，并檢查心電圖。

2.3 療效評定標準 中醫(yī)證候療效評定按照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》標準[2]。顯效：中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，70% ≤ 證候積分減少 < 95%。有效：中醫(yī)癥狀、體征有所改善，30% ≤ 證候積分減少 < 70%。無效：中醫(yī)癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少 < 30%。

西醫(yī)療效按照DAS28標準進行評定[4]。顯效：DAS28評分降低 > 1.2分。有效：DAS28評分降低0.6～1.2分。無效：DAS28評分降低< 0.6分或DAS28評分 > 5.1分。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，采用t檢驗;不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，采用非參數檢驗;計數資料采用χ檢驗;等級資料采用Ridit分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 2組患者西醫(yī)臨床療效比較 治療組西醫(yī)臨床療效總有效率為63.33%，對照組總有效率為53.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候療效總有效率為83.33%，對照組總有效率為70.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者治療前后DAS28評分、中醫(yī)證候評分、GH疼痛評分比較 治療后，2組患者DAS28評分、中醫(yī)證候評分、GH疼痛評分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表3。

3.4 2組患者治療前后實驗室指標比較 治療后，2組患者ESR、RF、CRP水平較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表4。

3.5 安全性評價和不良反應情況 治療過程中，治療組1例出現胃部反酸、脹滿不適癥狀，建議中藥在餐后30 min服用，癥狀緩解，不良反應發(fā)生率為3.33%。對照組1例出現惡心、干嘔癥狀，服用奧美拉唑緩解;1例出現血壓收縮壓升高，予相關降壓藥處理后，血壓控制在正常范圍。不良反應發(fā)生率為6.66%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

4 討 論

桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》，曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體羸，腳腫如脫，頭眩，短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！痹綖椤肮鹬λ膬?，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術五兩，知母四兩，防風四兩，附子二兩（炮）”，共9味[5]。方中桂枝、麻黃開太陽解表散寒，白術、防風入太陰健脾勝濕，附子溫化少陰，知母、白芍養(yǎng)陰清熱消腫。全方集解表散寒、祛風勝濕、養(yǎng)陰清熱于一體，專門針對寒熱錯雜之痹證而設。寒熱錯雜證是RA急性發(fā)作期最常見的3大證型之一[6]。桂枝芍藥知母湯用于RA急性活動期的治療已有不少現代學者對其進行了臨床研究，如吳鳳嘉[7]和余建華等[8]均采用桂枝芍藥知母湯原方聯合西藥對RA急性活動期進行治療，并證實中西醫(yī)組總有效率明顯高于單純西藥組。筆者運用桂枝芍藥知母湯合白虎湯治療RA急性活動期主要有以下幾方面思考：第一，地域辨證。筆者所在城市為中國西北之地，氣候干燥少雨，當地居民以高熱量肉食為主。正如《素問·異法方宜論篇》[9]所論：“西方者，金玉之域，沙石之處……其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內，其治宜毒藥。故毒藥者亦從西方來?！币虼?，居民體質偏熱，容易合并陰傷，且見熱多寒少兼現津虧陰傷體征。史紅等[10]認為，西北燥證罹患率高，且存在南疆高于北疆、漢族高于維吾爾族的特點[11]。因此，治療寒熱偏重及養(yǎng)陰藥的使用需要進一步辨證。第二，選方辨治。桂枝芍藥知母湯原方雖然治療寒熱錯雜證，但從整體處方來看卻以溫陽為主，只有芍藥、知母偏陰，其余藥物均為陽藥，二陰不勝多陽，當針對整體偏陽虛患者適宜，而針對RA急性活動期的寒熱錯雜、寒熱參半甚至熱多寒少的狀態(tài)并不適宜。第三，從RA病理入手，結合中醫(yī)理論辨治。RA是一種全身性的疾病，為對稱性多關節(jié)炎，多見關節(jié)及筋肉酸痛、重著、麻木、伸屈活動不利，甚至關節(jié)腫脹、灼熱、變形等主要臨床表現。筆者試著從“全身”“多關節(jié)”入手，這提示RA是一種波及面比較廣泛的疾病，與骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎有著很大區(qū)別。RA主要累及滑膜，侵犯關節(jié)，而中醫(yī)肺主治節(jié)，與關節(jié)有密切聯系[12]，因此，本病應從太陽、從肺論治。由于RA是全身性炎癥反應性疾病，必須選擇一些大開大合的藥物，如麻黃、桂枝，與麻黃湯、葛根湯治療外感一個道理。RA是一種多關節(jié)炎，急性活動期寒熱錯雜型無論是寒還是熱，都有著“炎癥風暴”的特點，對于急性活動期寒熱錯雜型患者，治療上亟需強力、迅速且有效地緩解癥狀，因此，急性活動期針對寒熱錯雜，選擇桂枝芍藥知母湯合白虎湯，根據患者熱量多寡選擇不同劑量的石膏，達到預期的中醫(yī)藥效果。方中關鍵的兩種藥物是麻黃與石膏，《傷寒論》麻杏甘石湯方劑中麻黃與石膏比例為1∶2，這個比例在辨證中當根據患者實際情況靈活調整。如患者表寒相對偏重，麻黃與石膏比例可以用1∶2或者1.5∶2;但如果患者以內熱為主，可根據患者具體情況加大石膏的劑量。麻黃、石膏一寒一熱相互配合，相互制約，可以有效改善RA患者急性活動期寒熱錯雜的炎癥風暴狀態(tài)。

參考文獻

[1] VILLENEUVE E，NAM J，EMERY P.2010 ACR-EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis[J].Rev Bras Reumatol，2010，50（5）：481-483.

[2] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[J].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：115-119.

[3] LEEB BF，ANDEL I，SAUTNER J，et al.The DAS28 in rheumatoid arthritis and fibromyalgia patients[J].Rheumatology（Oxford），2004，43（12）：1504-1507.

[4] FRANSEN J，VAN RIEL PL.The Disease Activity Score and the EULAR response criteria[J].Clin Exp Rheumatol，2005，23（5 Suppl 39）：93-99.

[5] 王利勤，陳燁文，張宇燕，等.探討張仲景運用桂枝芍藥知母湯治療痹證的理論淵源[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（12）：4943-4946.

[6] 萬萍，陳蘭.類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作期中醫(yī)辨證分型及護理[C]//全國第13屆老年護理學術交流暨專題講座會議、全國中醫(yī)、中西醫(yī)結合護理學術交流暨專題講座會議論文集，2010：417-418.

[7] 吳鳳嘉.桂枝芍藥知母湯聯合西藥對寒熱錯雜型類風濕關節(jié)炎患者C反應蛋白、類風濕因子水平的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2021，48（3）：3.

[8] 余建華，張衡.桂枝芍藥知母湯治療活動期類風濕關節(jié)炎72例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42（5）：37-39.

[9] 田代華.黃帝內經·素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：24.

[10] 史紅，王玲，周銘心.中醫(yī)西北燥證研究述要[C]//中華中醫(yī)藥學會第七次全國中醫(yī)方證基礎研究與臨床應用學術研討會論文集，2016：219-225.

[11] 呂光耀，李杰，周銘心.燥證及西北燥證病因病機研究概述[J].新疆醫(yī)科大學學報，2007，30（1）：3.

[12] 仲梅，陳憲海.從肺系疾病與骨關節(jié)疾病相關性探賾“肺主治節(jié)”[J].中國民族民間醫(yī)藥，2018，27（20）：2.

收稿日期：2021-12-18;修回日期：2022-02-05