李海軍

北京回龍觀醫(yī)院藥學(xué)部住院藥房，北京 100096

北京回龍觀醫(yī)院是一所大型三級甲等精神衛(wèi)生專科醫(yī)院， 其中藥物治療是精神科疾病的主要治療方式之一，精神疾病的藥物治療存在較大的個(gè)體差異[1],在藥物的使用過程中常常伴有片劑分劈的現(xiàn)象。 該院住院藥房負(fù)責(zé)29 個(gè)病區(qū)的口服藥品調(diào)配工作。 自2011年4 月和2011 年10 月該院先后引進(jìn)兩臺全自動片劑擺藥機(jī)。擺藥機(jī)雖然可以自動擺整片的藥品，但是遇到1/4、1/3、1/2、2/3 等不是整片的藥品時(shí)，只能人工將片劑進(jìn)行分割。在醫(yī)院現(xiàn)有片劑最小劑量規(guī)格不能滿足臨床需要時(shí)， 片劑的分劈使用是較為常見的調(diào)整劑量方法。為更好地了解該院住院患者分劈藥片使用情況，為選擇合適的藥片規(guī)格劑量提供依據(jù)， 抽取住院患者2021 年8—12 月每月固定時(shí)間5 d 口服藥醫(yī)囑及全自動口服擺藥機(jī)DTA 的數(shù)據(jù)，特做此調(diào)查分析。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年8—12 月每月固定時(shí)間抽取5 d 住院患者口服藥醫(yī)囑以及全自動口服擺藥機(jī)添加未儲存藥盒藥品(DTA)手工擺藥數(shù)據(jù)，共計(jì)25 d，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

采用Excel 軟件，統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑條目數(shù)、片劑品種數(shù)、分劈醫(yī)囑條目數(shù)及分劈使用品種數(shù)等信息。

2 結(jié)果

2.1 該院住院患者口服分劈藥品使用一般情況統(tǒng)計(jì)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，25 d 醫(yī)囑中涉及具備分劈條件的(即不包括膠囊)片劑共202 個(gè)品種規(guī)格，實(shí)際分劈使用的共93 個(gè)品種規(guī)格，占比46.04%。 實(shí)際分劈使用片劑有刻痕品種數(shù)為54 個(gè)，無刻痕品種數(shù)為39 個(gè)。 全部片劑醫(yī)囑總數(shù)量為292 555 條，其中分劈片劑醫(yī)囑為18 908條， 占比6.46%。 分劈劑量有1/2 片、1/4 片、3/4 片、1/3片和2/3 片，共計(jì)5 種。其中1/2 片醫(yī)囑數(shù)最多為18 126條，占分劈醫(yī)囑總數(shù)比例為95.86%，具體各劑量占比見表1。

表1 各劑量分劈醫(yī)囑數(shù)量及占比

2.2 住院患者口服藥品分劈醫(yī)囑數(shù)前10 位的藥品

住院患者口服分劈醫(yī)囑數(shù)最多的藥品依次為阿替洛爾片、美托洛爾片、奧氮平片5 mg 等，其他藥物具體見表2。 精神科藥物可導(dǎo)致患者心臟不良反應(yīng)，以心律失常最為常見[2]，臨床上常使用β 受體阻滯劑對癥治療[3]，因?yàn)樵诮档突颊咝穆实耐瑫r(shí)，需盡可能避免β 受體阻滯劑對患者響血壓的影響，所以阿替洛爾和美托洛爾的加藥劑量較小，分劈醫(yī)囑較多。

表2 住院患者口服藥品分劈醫(yī)囑數(shù)前10 位藥品

2.3 住院患者口服精神類藥品分劈醫(yī)囑數(shù)前10 位的藥品

精神類分劈藥品醫(yī)囑數(shù)11 107 條，占比58.74%，住院患者口服精神類藥品分劈醫(yī)囑數(shù)最多的藥品依次為奧氮平片（5 mg）、丙戊酸鈉緩釋片、米氮平片等。 其中，奧氮平（5 mg）分劈醫(yī)囑數(shù)量達(dá)到1 263 條其他藥物具體見表3。 奧氮平屬于低效價(jià)抗精神病藥物，每日劑量須根據(jù)臨床狀況而定，范圍在5～20 mg/d 之間。 奧氮平在作為治療抑郁癥增效劑使用時(shí)， 劑量通常低于治療精神病的劑量[4]。 以上兩種情況，導(dǎo)致奧氮平分劈醫(yī)囑較多。

表3 住院患者口服精神類藥品分劈醫(yī)囑數(shù)前10 位的藥品

2.4 住院患者口服非精神類藥品分劈醫(yī)囑數(shù)前10 位的藥品

非精神類分劈藥品醫(yī)囑數(shù)7 891 條，占比41.73%，住院患者口服非精神類藥品分劈醫(yī)囑數(shù)最多的藥品依次為阿替洛爾片(12.5 mg)2 292 條、酒石酸美托洛爾片(25 mg)2 038 條、瑞格列奈片(1.0 mg)1 243 條等。 其中，瑞格列奈片(1.0 mg)分劈醫(yī)囑數(shù)量達(dá)到1 243 條，因該藥推薦起始劑量為0.5 mg[5]，但該院使用的瑞格列奈片(1.0 mg)為國家藥品集中采購中標(biāo)藥品，因此在臨床使用該藥過程中需要大量分劈使用。 其他藥物具體見表4。

2.5 住院患者口服藥品分劈醫(yī)囑數(shù)前5 位的科室

該院共有11 個(gè)臨床科室共29 個(gè)病區(qū)，1 369 余張床位，老年科住院患者分劈醫(yī)囑數(shù)數(shù)量最多，達(dá)到3 328 條，平均日分劈醫(yī)囑數(shù)為110.93 條，其他科室具體見表5。

3 討論

該院住院患者口服分劈醫(yī)囑數(shù)占總醫(yī)囑數(shù)的6.46%， 主要以1/2 分劈片為主，1/2 片分劈醫(yī)囑總數(shù)比例為95.86%，高于一般綜合醫(yī)院[6]，該院分劈醫(yī)囑使用的93 種藥品中，有54 種表面帶有分劈刻痕。 藥師主要通過切藥盒（器）、手掰、剪刀3 種方式將片劑進(jìn)行分劈，盡量做到等分，帶有刻痕的藥品，分劈時(shí)相對精準(zhǔn)，1/4 片等只能單靠目測，憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分劈，并且分劈的劑量越小，片劑耗損率越大，準(zhǔn)確度更難把握。建議藥師在實(shí)際操作時(shí)，如遇到分劈困難的情況，應(yīng)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，使其對片劑的實(shí)際形狀、大小有所了解，做到可行并準(zhǔn)確地調(diào)整用藥劑量[7]。 同時(shí)在臨床實(shí)踐過程中片劑分劈使用確實(shí)可以為住院患者節(jié)約高達(dá)50%的藥物費(fèi)用[8]。精神疾病患者合并軀體疾病較多，常見的軀體疾病如高血壓、 糖尿病本身也可引起多種精神癥狀， 如焦慮、抑郁、失眠。 心血管疾病可使抗精神病藥的不良反應(yīng)敏感性增高，而抗精神病藥可引起各種心律失常，兩者互相影響[9]。由表4 可知，該院非精神類藥品分劈醫(yī)囑數(shù)較高的均是治療高血壓、糖尿病等相關(guān)藥品。 住院患者口服精神類分劈醫(yī)囑數(shù)按藥品分類主要有抗精神病藥、抗癡呆藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和抗抑郁藥等，抗精神病藥物普遍存在療效和不良反應(yīng)等方面的明顯個(gè)體差異，傳統(tǒng)診療模式下，精神科醫(yī)師對癥選擇某種抗精神病藥物并從小劑量開始，藥物和劑量的選擇只能在用藥后才能判斷是否適合此患者[10]。 在常規(guī)劑量范圍內(nèi)根據(jù)患者的敏感性和耐受性調(diào)整劑量，因此分劈片的使用率也較大[11]，當(dāng)前,我國老齡化形勢日益嚴(yán)峻,2001—2020 年老年人口年均增長速率約3.3%,遠(yuǎn)高于世界平均水平[12]，由表5 可知，該院老年科分劈醫(yī)囑數(shù)居首位，主要原因是：①老年人通?；加卸喾N疾病，往往多個(gè)臟器同時(shí)患有病變，且常為慢性疾病，使得老年人的用藥機(jī)會和用藥種類明顯增加；②老年患者用藥個(gè)體差異大，藥物劑量可相差數(shù)倍之多，且老年患者肝腎功能多發(fā)生減退，藥物的代謝和排泄能力降低，一般采用成人的1/2～2/3 劑量；③藥品說明書大部分只標(biāo)明成人的用法用量，老年患者的用藥劑量多缺乏臨床研究資料，藥品規(guī)格大部分針對成人患者設(shè)計(jì)，而老年患者減量使用只能將片劑分劈。因此，老年患者需要更多低劑量和方便分劑量的藥品[13]。

表4 住院患者口服非精神類藥品分劈醫(yī)囑數(shù)前10 位的藥品

表5 住院患者口服藥品分劈醫(yī)囑數(shù)前5 位的科室

由表3 可知，該院精神類藥品在臨床分劈使用中存在一定不合理性，如奧氮平片（10 mg）、富馬酸喹硫平片（0.2 g）分劈醫(yī)囑分別達(dá)到476、411 條，但該院藥品目錄里有奧氮平片（5 mg）、富馬酸喹硫平片（0.1 g）和草酸艾司西酞普蘭片（5 mg），可供臨床選擇。 藥師應(yīng)在實(shí)際工作中與臨床醫(yī)生多溝通，讓其了解該院相關(guān)藥品的實(shí)際情況，供臨床合理的使用選擇。 分劈藥品存在用藥安全性、生物等效性、微生物等相關(guān)問題，能否做到非必須、可選擇、盡量不分劈使用，需要進(jìn)一步論證。