周成香 劉亞斌 蘇紅 蔣怡香 林海燕

原發(fā)性肝癌(PLC)是臨床最常見(jiàn)和侵襲性較強(qiáng)的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是首選治療方式，但切除率僅在30%左右，且大部分患者被確診時(shí)，PLC受病灶位置、大小、病變情況等因素影響，已無(wú)法耐受手術(shù)切除治療[1-2]。微波消融術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)口小、治療費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床常用的PLC非手術(shù)治療方式，但由于肝動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、腫瘤側(cè)支循環(huán)、門靜脈供血等原因，術(shù)后存在病灶殘留的風(fēng)險(xiǎn)[3]。腫瘤滋養(yǎng)血管是腫瘤組織生存和發(fā)展的必備條件，對(duì)微波消融術(shù)后病灶殘存血供的評(píng)估有重要價(jià)值[4]。X線數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷腫瘤及評(píng)估腫瘤組織殘存血供的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作復(fù)雜，對(duì)技術(shù)要求較高，且有創(chuàng)，難以反復(fù)進(jìn)行[5]。超聲造影(CEUS)是目前臨床診斷PLC的新技術(shù)，可反映組織血流分布情況，以此明確病灶情況[6]。目前，CEUS多被應(yīng)用于PLC的早期診斷，在評(píng)估微波消融術(shù)后病灶殘存血供中應(yīng)用較少，但其在胃癌、甲狀腺乳頭狀癌等腫瘤病灶殘留評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值已被認(rèn)可[7-8]。本研究對(duì)66例PLC患者CEUS檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討CEUS評(píng)估PLC患者術(shù)后病灶殘存血供的可行性。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年6月至2021年3月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的行微波消融術(shù)的PLC患者66例，男50例，女16例；年齡為(52.7±3.7)歲；合計(jì)病灶72個(gè)。其中單病灶患者60例，雙病灶患者6例；病灶最大徑為(3.86±1.21)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為PLC[9]；②對(duì)象均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)科嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②合并肝腹水；③凝血功能障礙。

二、方法

(一)DSA檢查 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管(Seldinger技術(shù))，注入100 mL濃度為300 mgI/m的碘海醇行動(dòng)脈造影，觀察動(dòng)脈期(注射造影劑后25～30 s)、實(shí)質(zhì)期(60～70 s)和靜脈期(90～120 s)造影結(jié)果，觀察肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況及血管再通情況，當(dāng)病灶碘油沉積缺損而供血?jiǎng)用}造影未顯示時(shí)，行腎上腺、膈動(dòng)脈造影，了解肝外側(cè)支開(kāi)放供血狀況。病灶殘存多血供：腫瘤病灶供血?jiǎng)用}未關(guān)閉，腫瘤染色區(qū)顏色加深；明確的血供：病灶主要為邊緣細(xì)小血管供血，或動(dòng)脈期未染色但靜脈期病灶邊緣被染色；無(wú)殘存供血：動(dòng)脈閉塞，病灶邊緣血管無(wú)供血現(xiàn)象，病灶無(wú)染色。以DSA檢查病灶殘存血供結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

(二)增強(qiáng)CT檢查 采用西門子64排128層螺旋CT掃描，使用造影劑與DSA檢查相同，先行CT平掃，后行增強(qiáng)掃描。病灶殘存多血供：碘油呈偏心性、疏散沉積，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，少量血供：碘油大部分沉積，但病灶邊緣存在低密度碘油缺損，動(dòng)脈期存在造影劑強(qiáng)化現(xiàn)象；無(wú)殘存供血：碘油完全充填，邊界清晰，無(wú)造影劑強(qiáng)化表現(xiàn)。

(三)CEUS檢查 采用LOGIQ E9型彩色多普勒超聲儀(美國(guó)GE)及實(shí)時(shí)CEUS成像技術(shù)，造影劑為六氟化硫微泡造影劑SonoVue，CT掃描后行彩色多普勒超聲儀檢查，觀察病灶及血流情況，后啟動(dòng)造影程序，通過(guò)肘靜脈快速推注2.5 mL SonoVue，觀察病灶造影劑灌注及消退情況，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)及腫瘤內(nèi)血流顯示時(shí)間分為動(dòng)脈相、門脈相、延遲相期。病灶殘存多血供：CEUS顯示動(dòng)脈病灶造影劑快速?gòu)?qiáng)化，呈樹(shù)枝狀供血?jiǎng)用}；少量血供：動(dòng)脈相病灶邊緣呈斑片狀、環(huán)狀強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯，門脈相造影劑延遲退出；無(wú)殘存供血：未見(jiàn)血流信號(hào)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，一致性分析使用Kappa檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、增強(qiáng)CT、DSA及CEUS檢查病灶殘存血供

DSA檢查無(wú)殘存血供病灶及殘存分別13、59個(gè)，增強(qiáng)CT結(jié)果顯示分別18、54個(gè)，CEUS顯示分別13、59個(gè)。見(jiàn)圖1和2、表1。

圖1 增強(qiáng)CT示，肝癌微波消融術(shù)后1個(gè)月，肝V段片狀低密度影，動(dòng)脈期病灶部分邊緣見(jiàn)輕度不均勻增強(qiáng)

圖2 超聲造影示，肝癌微波消融術(shù)后1個(gè)月，肝V段近包膜下不均質(zhì)回聲區(qū)動(dòng)脈期未見(jiàn)增強(qiáng)

表1 增強(qiáng)CT、DSA及CEUS檢查病灶殘存血供(例)

二、增強(qiáng)CT預(yù)測(cè)術(shù)后病灶殘存血供的一致性

經(jīng)一致性分析，72個(gè)病灶中增強(qiáng)CT檢查陽(yáng)性54例，靈敏度為0.915，特異度為1.000，準(zhǔn)確率為0.931，Kappa為0.796。見(jiàn)表2。

表2 增強(qiáng)CT預(yù)測(cè)術(shù)后病灶殘存血供的一致性

三、CEUS預(yù)測(cè)術(shù)后病灶殘存血供的一致性

經(jīng)一致性分析，CEUS診斷術(shù)后病灶殘存血供與DSA一致性Kappa為1.000，完全一致。見(jiàn)表3。

表3 CEUS預(yù)測(cè)術(shù)后病灶殘存血供的一致性分析

討 論

微波消融術(shù)主要通過(guò)微波電場(chǎng)作用產(chǎn)生高溫等環(huán)境來(lái)抑制腫瘤細(xì)胞增殖、擴(kuò)散[10-11]。但微波消融術(shù)后患者可能存在腫瘤病灶殘存的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后靶區(qū)病灶殘存血供情況，對(duì)評(píng)估術(shù)后病灶殘存、手術(shù)遠(yuǎn)期療效、生存率及后續(xù)治療方案的制定均具有重要臨床意義[12]。

本研究顯示CEUS在殘存血供檢出中效果顯著，主要因增強(qiáng)CT缺少多軸位斷面成像，在評(píng)估病灶邊緣組織的滅活情況時(shí)可能存在誤診，使病灶殘存血供檢出率降低[13]。而CEUS檢查時(shí)采用可進(jìn)入血液循環(huán)和組織的造影劑，造影劑進(jìn)入人體后，含造影劑灌注的組織和周圍組織間存在較大的聲阻抗差，腫瘤部位和周圍組織圖像對(duì)比度增加，同時(shí)使含有造影劑的微細(xì)血管信號(hào)得到清晰的顯示，顯著提高微小血管和病灶侵犯的檢出率，提高病灶殘存血供檢出率[14-15]。另外，CEUS還可得到動(dòng)脈相、門脈相等多個(gè)成像，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，直觀顯示病灶內(nèi)的血流信號(hào)[16]。另經(jīng)一致性分析發(fā)現(xiàn)，72個(gè)病灶中增強(qiáng)CT檢查陽(yáng)性54例，準(zhǔn)確率為0.931，而CEUS檢查陽(yáng)性59例，準(zhǔn)確率高達(dá)100%，提示其良好的診斷效果。

綜上，CEUS評(píng)估PLC患者微波消融術(shù)后病灶殘存血供準(zhǔn)確率高，與DSA有相似的應(yīng)用價(jià)值，可作為PLC患者術(shù)后治療方案的選擇和制定的重要參考依據(jù)。