王曉榮 馬 翠 李 宏 玉 琴 梁 榕

1.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧 530000；2.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心血管內科，廣西南寧 530000；3.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內科重癥監(jiān)護病房，廣西南寧 530007；4.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院護理部，廣西南寧 530000

慢性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）（簡稱“心衰”）是全球范圍內最常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率和死亡率高，已成為全球的重要公共衛(wèi)生問題。數據顯示，2030 年全球CHF 患者將達到5000 萬例；5 年內死亡率高達50%[1-2]。目前，臨床上對CHF 的治療主要以藥物為主，治療周期長，患者需要長期服藥，以至于患者經常在醫(yī)院與家庭之間奔波，病情若加重還需反復住院，給患者心理、生理造成一系列的影響。此外，患者出院后由于缺乏專業(yè)知識和相關醫(yī)務人員對病情的監(jiān)管，無法對疾病的發(fā)展進行很好的治療，往往導致病情的進一步惡化，影響患者的生活質量[3]。因此，積極探索CHF 患者如何帶病居家自我管理已成為人們關注的重點及熱點問題[4]。2019 年國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局辦公室發(fā)布關于《心力衰竭分級診療技術方案》中強調，通過推進分級診療制度建設，明確不同級別醫(yī)療機構的功能定位，為心衰患者提供連續(xù)性診療服務，對患者早期發(fā)現、準確診斷、綜合干預和長期管理具有重要的價值和意義[5]。據此，本研究對CHF 患者開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式的管理，探討三元聯(lián)動模式對CHF 患者健康行為和心功能的影響，為慢性病的管理提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至12 月廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院81 例CHF 患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組（40 例）和觀察組（41 例）。對照組：男28 例，女12 例；年齡26～82 歲，平均（56.10±13.01）歲；居住地城市16 例，農村24 例。觀察組：男30 例，女11 例；年齡31～83 歲，平均（54.41±13.93）歲；居住地城市20 例，農村21 例。兩組性別、年齡、居住地比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：①CHF 診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]的標準；②年齡＞18 歲；③住院治療的CHF 患者；④具備正常的思維和表達能力。排除標準：①有精神病史；②正在參加其他臨床試驗。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

出院時指導患者及家屬遵醫(yī)囑按時服藥和定期復查，內容包括①用藥行為：定時、定量服藥，不可隨意增減藥量。②康復運動：告知患者運動的重要性，如廣場舞、步行、爬樓梯、打太極等，患者可以根據自己運動習慣進行適當的運動。③隨訪：患者出院后采用電話隨訪。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立心衰管理團隊 本研究中心衰管理隊伍成員包括心內科醫(yī)師、護士、藥師、心理及康復治療師、營養(yǎng)師和社區(qū)醫(yī)務人員等12 名組成。

1.2.2.2 建立健康檔案 患者出院前建立個人信息檔案，內容包括患者的一般資料、疾病史、治療經過及效果；出院后2～3 個月內，由心內科專科護士每兩周進行1 次電話隨訪，病情穩(wěn)定后改為每個月1 次。內容包括飲食、生活方式、體重、出入量、血壓、心率、血脂、用藥情況、癥狀自我評估及處理、運動康復和心理情況。組建微信群，心內科醫(yī)生定期與患者進行病情討論，解答患者的疑難問題。

1.2.2.3 制訂具體干預方案 組建專業(yè)聯(lián)動組，醫(yī)院主要提供心衰的診療服務，對社區(qū)醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓和技術指導，共同管理患者，為疑難病例提供會診并協(xié)助制訂治療方案，開展心衰診治的質控管理；社區(qū)主要負責心衰防治宣教，穩(wěn)定期治療、康復和長期隨訪，為危重患者及時轉診到上級醫(yī)院提供服務，同時啟動隨訪管理和雙向轉診機制。

1.2.2.4 健康行為指導 ①飲食：指導患者易消化飲食，少量多餐，豐富維生素，保持排便通暢等。限制鈉含量高的食品，限制鈉攝入＜2 g/d。②限水：嚴重心衰患者液體攝入量限制在1.5～2.0 L/d。③男性患者告誡戒煙、限酒。④休息和適度運動。

1.2.2.5 癥狀管理與識別 對患者進行疾病知識的指導，告知患者心衰主要臨床表現為氣促、胸悶、雙下肢水腫。對患者進行體格檢查時重點評估患者有無雙下肢腫脹，此外還需要注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等。

1.2.2.6 康復指導 心臟康復作為CHF 患者治療的Ⅰ級推薦[7-8]。本研究中將由康復治療師根據患者心功能情況指導患者進行運動，并制訂個體化的運動方案（如散步、爬樓梯、太極拳、八段錦等），包括運動強度、運動頻率、運動時間等，運動過程注意循序漸進，告知患者運動時注意事項，首選步行訓練，該方法簡單、經濟、安全、重復性好，患者易掌握。

1.3 療效評價

于干預前和干預后6 個月進行效果評價。

1.3.1 心功能評價指標

①6 min 步行距離：采用6 min 步行試驗（6-min walk test，6MWT）測定，評定患者的運動耐力來評價其心功能[9]。②呼吸功能：采用改良英國醫(yī)學研究學會呼吸困難指數（modified British medical research council，mMRC）評估量表評價患者呼吸程度。該量表分為5 個等級，級別越高患者呼吸困難的程度越重。③心臟超聲檢測：使用左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）來衡量患者心臟的射血功能，LVEF＜50.0%表示心功能差[10]。④心臟指數（cardiac index，CI），CI=[心率（次/min）×每搏指數（ml/m2）]/1000。

1.3.2 健康行為評價

采用健康促進生活方式量表[11]評價患者健康行為。量表內容包括6 個維度共48 個條目構成，得分越高代表其健康行為越好。

1.3.3 自我管理

使用施小青等[12]設計的心衰量表評估患者自我管理效能。內容包括藥物管理、飲食管理、心理/社會適應管理及癥狀管理4 個維度，該量表已被證實具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后心功能比較

干預前，兩組6MWT、LVEF、CI、mMRC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組6MWT、LVEF和CI 高于干預前，mMRC 低于干預前，且觀察組6MWT、LVEF 和CI 高于對照組，mMRC 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后心功能比較（）

表1 兩組干預前后心功能比較（）

注 t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。6MWT：6 min 步行試驗；LVEF：左心室射血分數；CI：心臟指數；mMRC：改良英國醫(yī)學研究學會呼吸困難指數

2.2 兩組干預前后健康行為評分比較

干預前，兩組健康行為評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后，對照組自我實現、營養(yǎng)、運動及總分高于干預前，觀察組健康行為評分及總分高于干預前，且觀察組自我實現、健康責任、營養(yǎng)、運動、壓力評分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后健康行為評分比較（分，）

表2 兩組干預前后健康行為評分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較

2.3 兩組干預前后自我管理評分比較

干預前，兩組自我管理總評分以總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后，對照組藥物管理、心理/社會適應管理、癥狀管理及總分高于干預前，觀察組我管理評分及總分高于干預前；且觀察組藥物管理、飲食管理、癥狀管理評分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后自我管理評分比較（分，）

表3 兩組干預前后自我管理評分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較

3 討論

3.1 三元聯(lián)動模式開展可促進分級診療制度建設

目前，各大三甲醫(yī)院缺乏人力對心力衰竭患者進行院外延續(xù)性的管理，而社區(qū)醫(yī)療機構由于存在人力、技術設備等局限，加上家庭及患者自我對疾病的管理效能低，使得患者在院外無法得到全程連續(xù)的管理，易導致并發(fā)癥的發(fā)生[13]。三元聯(lián)動模式即在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方協(xié)作下，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，實現“以醫(yī)院為支撐、社區(qū)為依托、家庭為基礎”的管理模式，為CHF 患者的管理實施全程化的指導和監(jiān)督[14]。明確不同級別醫(yī)療機構的功能定位，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機構的作用，減輕患者看病難問題。

3.2 三元聯(lián)動模式可改善CHF 患者心功能情況

心功能情況是CHF 患者預后評價的重要指標，在干預后6 個月，觀察組患者6MWT 比對照組長，LVEF、CI 比對照組高，mMRC 比對照組低。通過開展三元聯(lián)動模式可連續(xù)性地掌控患者病情進展，醫(yī)院醫(yī)師及時根據患者的病情調整治療方案，社區(qū)有效的監(jiān)督管理提高了患者的依從性，家庭照顧者的參與可以更好地及時發(fā)現患者病情變化以及監(jiān)督患者服藥依從性，改善患者健康行為。同時，開展三元聯(lián)動模式為患者詳細講解癥狀管理與識別，患者可以早期自我監(jiān)督疾病的進展，及時到社區(qū)或醫(yī)院就診。此外，通過定期舉辦病友會，為患者之間的溝通提供平臺和場所，鼓勵依從性較好的患者分享經驗，講授自己與疾病斗爭的經過，增強其他病友戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 三元聯(lián)動模式可改善CHF 患者健康行為

健康行為是指個體為維持健康或促進健康達到自我實現或滿足而采取的一系列行為活動[15]。莫然等[16]發(fā)現CHF 患者總體疾病認知程度較差，自我保健意識匱乏。而服藥依從性差是導致心力衰竭再復發(fā)的主要原因之一[17]。在本研究中，兩組CHF 患者出院時健康行為得分均較低，處于一般水平。三元聯(lián)動模式小組線上通過qq 群和微信群進行互動，線下由社區(qū)管理成員組織患者集中進行疾病知識指導、家庭訪視等對患者的病情變化、護理措施的落實情況實施動態(tài)監(jiān)控，對存在的問題及時指出和糾正，并制訂相應的干預策略。干預后6 個月觀察組患者健康行為總分明顯高于對照組。這與過莉莉等[18]的結果類似，顯示在三元聯(lián)動無縫隙連接監(jiān)督下，可以幫助患者建立健康的行為習慣，改善患者心功能情況。干預后6 個月，兩組CHF 患者心理/社會適應管理方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），可能與本研究中干預時間較短有關。

3.4 三元聯(lián)動模式可提高CHF 患者自我管理效能

自我管理效能是指人們完成設定目標或應對困境時所表現出來的毅力和信念[19]。在慢性病管理中，自我管理效能的應用可加強患者對疾病癥狀的監(jiān)控，促進疾病康復[20-22]。研究認為，CHF 的轉歸不僅取決于住院期間的治療和護理，更取決于患者的自我管理。由于機體功能減退、記憶力下降、疾病惡化等原因自我管理和自我護理能力較差，特別是出院后不能堅持遵醫(yī)囑服藥會導致病情進一步加重。因此，對于出院的患者加強其自我管理可以改善患者的預后。在本研究中，通過對患者實施三元聯(lián)動模式的管理，在院內院外各個階段有專業(yè)的人員指導和監(jiān)督，明顯提高了患者的自我管理能力。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式在CHF 患者的管理中，可以無縫隙地對患者在院內院外實施監(jiān)督和治療，能有效地改善患者的遵醫(yī)行為，控制危險因素，改善心功能情況。然而本研究只在南寧市較少的社區(qū)實施，患者數量有限，以后可加強與更多的社區(qū)中心合作。