楊雯 李君卓 劉光維

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科，重慶 400016

惡性腦水腫是急性腦梗死的嚴重并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為10%～78%[1]。急性腦梗死患者在腦水腫形成后會出現惡心嘔吐、頭痛、顱內壓增高等臨床表現，腦水腫持續(xù)惡化發(fā)展則會出現顱內占位效應，引起大腦中線移位，形成惡性腦水腫，最終發(fā)生腦疝導致死亡，有數據顯示大面積腦梗死患者并發(fā)惡性腦水腫死亡率可高達80%[2]。因此，明確發(fā)生惡性腦水腫的影響因素對于急性腦梗死患者的早期并發(fā)癥防治和預測神經功能惡化十分重要。目前關于急性腦梗死發(fā)生惡性腦水腫的影響因素的研究尚存爭議。因此，本研究將采用meta 分析方法對急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素進行分析，以期為惡性腦水腫的預測、預防、治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準。①研究類型：病例對照研究、隊列研究。②研究對象：符合臨床診斷標準，且經計算機體層攝影（computerized tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診的急性腦梗死。③研究內容：急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素。④結局指標：基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、心房顫動病史、累及大腦前動脈、頸動脈閉塞、血管再通成功情況。⑤中、英文的文獻。惡性腦水腫被定義為CT 或MRI 影像學提示腦水腫占位征象，如腦溝回消失、患側腦室受壓等，和/或中線移位＞5 mm；意識水平下降伴瞳孔不等大，形成腦疝，需實施去骨瓣減壓術或因腦疝死亡。排除標準：①綜述、動物實驗、病例報告、專家意見、通信和社論；②難以獲取全文、數據有缺漏；③研究對象為后循環(huán)腦梗死；④研究人群年齡<18 歲。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、維普網和萬方數據庫，收集關于急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素的病例對照研究、隊列研究，檢索時限均從建庫至2021 年4 月。中文檢索詞：缺血性腦卒中、腦梗死、急性腦梗死、急性大血管閉塞性卒中、惡性腦水腫、腦水腫、危險因素、影響因素、預測因素。英文檢索詞：stroke、ischemic stroke、acute cerebral infarction、acute large vascular occlusion stroke、malignant brain edema、malignant cerebral edema、brain edema、cerebral edema、risk factors、influence factor、predictive factor。

1.3 文獻篩選和資料提取

所有文獻均導入NoteExpress 文獻管理軟件，進行文獻查重。由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。若有分歧則通過咨詢第三方解決。資料提取內容包括第一作者、發(fā)表年份、研究地點、研究類型、樣本量及影響因素。

1.4 文獻質量評價

由2 名研究者獨立進行納入文獻質量評價，若有分歧則通過咨詢第三方解決。采取Newcastle-Ottawa量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[3]進行文獻質量評價。評分≥7 分為高質量文獻，評分＜4 分為低質量文獻，其余為中等質量文獻。

1.5 統計學方法

使用Stata 15.0 和Revman 5.3 軟件進行meta 分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，并提供其95%CI。若P ≥0.1，I2≤50%，則提示納入文獻結果間的異質性較小，采用固定效應模型進行meta 分析。若P ＜0.1，I2＞50%，則提示異質性較大，采用隨機效應模型。對于存在異質性的影響因素采取逐一剔除單個文獻的方法，從而評價結果的穩(wěn)定性。針對納入文獻≥10 篇的影響因素使用Egger 檢驗評價發(fā)表偏倚。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程

初檢共獲得文獻2147 篇，篩選后最終納入文獻18 篇[4-21]。文獻篩選流程和結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

本研究所納入的18 篇[4-21]文獻中，病例對照研究共17 篇[4-7,9-21]，隊列研究1 篇[8]。所納入文獻的NOS 評分均≥6 分，文獻質量均為中高等。見表1。

表1 納入文獻基本特征和質量評價

2.3 meta 分析結果

2.3.1 急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素基線NIHSS 評分、心房顫動病史、累及大腦前動脈、頸動脈閉塞是急性腦梗死發(fā)生惡性腦水腫的危險因素。見表2。

表2 急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素

2.3.2 敏感性分析 敏感性分析結果顯示，基線NIHSS評分為急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的危險因素，血管再通成功結果穩(wěn)定性改變，顯示其為惡性腦水腫發(fā)生的保護因素。見表3。

表3 敏感性分析

2.3.3 發(fā)表偏倚評價 僅基線NIHSS 評分的納入文獻≥10 篇，Egger 檢驗結果顯示，P=0.271，提示無發(fā)表偏倚。

3 討論

NIHSS 評分可體現患者神經功能惡化嚴重程度，也與腦梗死后惡性腦水腫嚴重程度有關。除此之外，較高的NIHSS 評分還與腦側支循環(huán)狀態(tài)較差、梗死核心面積較大有關，這些因素共同影響著惡性腦水腫的發(fā)生[10]。Cheng 等[22]發(fā)現，在前循環(huán)腦梗死的惡性腦水腫預測模型中加入基線NIHSS 評分這一因素可顯著提高惡性腦水腫的辨別能力，Wu 等[1]研究發(fā)現NIHSS評分在15～17 分可以區(qū)分有無惡性腦水腫風險，因此在以后的研究中有必要探索NIHSS 評分預測惡性腦水腫的最佳截斷值。

本研究顯示，有心房顫動病史的腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的風險是無心房顫動病史腦梗死患者的2.99 倍。這可能是因為合并心房顫動的腦梗死患者往往腦側支循環(huán)較差，腦灌注量不足，會導致腦缺血程度更加嚴重，最終梗死面積增加，造成不良預后[23]。因此，注重改善腦側支循環(huán)的治療方法可能會改善合并心房顫動的腦梗死患者的預后。

病變部位累及大腦前動脈往往提示梗死面積較大，或者有更多的近端血管閉塞，例如頸內動脈閉塞，因此累及大腦前動脈的患者往往大腦半球側支循環(huán)較差，腦水腫體積更大[24]，死亡風險更大[25]。也有研究發(fā)現，即使血管再灌注成功，頸內動脈閉塞患者的惡性腦水腫發(fā)生率也高于大腦中動脈閉塞患者[2]。因此應當重點關注累及大腦前動脈和頸內動脈閉塞這一類腦梗死患者的影像學檢查結果和意識程度變化，預防腦水腫發(fā)生。本研究顯示，進行敏感性分析后血管再通成功這一因素穩(wěn)定性發(fā)生了改變，提示血管再通成功與惡性腦水腫的關系仍需進一步研究。

本研究也存在局限性：①本研究納入文獻大多為回顧性研究，文獻間樣本量差異大，部分因素的異質性較大，容易受到混雜因素干擾；②本研究納入的文獻還報道了既往卒中病史、心源性栓塞、取栓次數、橋接治療等是腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素，但是由于文獻數量太少而無法納入meta 分析，因此可能會對結果的全面性產生一定影響。

綜上所述，基線NIHSS 評分、心房顫動病史、累及大腦前動脈、頸動脈閉塞是腦梗死發(fā)生惡性腦水腫的危險因素。然而，由于研究本身存在局限性，且現有惡性腦水腫影響因素研究證據較不充分，未來仍需開展多中心、大樣本、高質量的前瞻性研究進一步驗證。