楊雯 李君卓 劉光維

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016

惡性腦水腫是急性腦梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10%～78%[1]。急性腦梗死患者在腦水腫形成后會出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛、顱內(nèi)壓增高等臨床表現(xiàn)，腦水腫持續(xù)惡化發(fā)展則會出現(xiàn)顱內(nèi)占位效應(yīng)，引起大腦中線移位，形成惡性腦水腫，最終發(fā)生腦疝導(dǎo)致死亡，有數(shù)據(jù)顯示大面積腦梗死患者并發(fā)惡性腦水腫死亡率可高達(dá)80%[2]。因此，明確發(fā)生惡性腦水腫的影響因素對于急性腦梗死患者的早期并發(fā)癥防治和預(yù)測神經(jīng)功能惡化十分重要。目前關(guān)于急性腦梗死發(fā)生惡性腦水腫的影響因素的研究尚存爭議。因此，本研究將采用meta 分析方法對急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素進(jìn)行分析，以期為惡性腦水腫的預(yù)測、預(yù)防、治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)。①研究類型：病例對照研究、隊(duì)列研究。②研究對象：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)計(jì)算機(jī)體層攝影（computerized tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診的急性腦梗死。③研究內(nèi)容：急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素。④結(jié)局指標(biāo)：基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、心房顫動病史、累及大腦前動脈、頸動脈閉塞、血管再通成功情況。⑤中、英文的文獻(xiàn)。惡性腦水腫被定義為CT 或MRI 影像學(xué)提示腦水腫占位征象，如腦溝回消失、患側(cè)腦室受壓等，和/或中線移位＞5 mm；意識水平下降伴瞳孔不等大，形成腦疝，需實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)或因腦疝死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、動物實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告、專家意見、通信和社論；②難以獲取全文、數(shù)據(jù)有缺漏；③研究對象為后循環(huán)腦梗死；④研究人群年齡<18 歲。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、維普網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素的病例對照研究、隊(duì)列研究，檢索時限均從建庫至2021 年4 月。中文檢索詞：缺血性腦卒中、腦梗死、急性腦梗死、急性大血管閉塞性卒中、惡性腦水腫、腦水腫、危險(xiǎn)因素、影響因素、預(yù)測因素。英文檢索詞：stroke、ischemic stroke、acute cerebral infarction、acute large vascular occlusion stroke、malignant brain edema、malignant cerebral edema、brain edema、cerebral edema、risk factors、influence factor、predictive factor。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入NoteExpress 文獻(xiàn)管理軟件，進(jìn)行文獻(xiàn)查重。由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。若有分歧則通過咨詢第三方解決。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、研究類型、樣本量及影響因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價，若有分歧則通過咨詢第三方解決。采取Newcastle-Ottawa量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[3]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。評分≥7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，評分＜4 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，其余為中等質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 15.0 和Revman 5.3 軟件進(jìn)行meta 分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，并提供其95%CI。若P ≥0.1，I2≤50%，則提示納入文獻(xiàn)結(jié)果間的異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。若P ＜0.1，I2＞50%，則提示異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對于存在異質(zhì)性的影響因素采取逐一剔除單個文獻(xiàn)的方法，從而評價結(jié)果的穩(wěn)定性。針對納入文獻(xiàn)≥10 篇的影響因素使用Egger 檢驗(yàn)評價發(fā)表偏倚。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

初檢共獲得文獻(xiàn)2147 篇，篩選后最終納入文獻(xiàn)18 篇[4-21]。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

本研究所納入的18 篇[4-21]文獻(xiàn)中，病例對照研究共17 篇[4-7,9-21]，隊(duì)列研究1 篇[8]。所納入文獻(xiàn)的NOS 評分均≥6 分，文獻(xiàn)質(zhì)量均為中高等。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評價

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.1 急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素基線NIHSS 評分、心房顫動病史、累及大腦前動脈、頸動脈閉塞是急性腦梗死發(fā)生惡性腦水腫的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素

2.3.2 敏感性分析 敏感性分析結(jié)果顯示，基線NIHSS評分為急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的危險(xiǎn)因素，血管再通成功結(jié)果穩(wěn)定性改變，顯示其為惡性腦水腫發(fā)生的保護(hù)因素。見表3。

表3 敏感性分析

2.3.3 發(fā)表偏倚評價 僅基線NIHSS 評分的納入文獻(xiàn)≥10 篇，Egger 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.271，提示無發(fā)表偏倚。

3 討論

NIHSS 評分可體現(xiàn)患者神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重程度，也與腦梗死后惡性腦水腫嚴(yán)重程度有關(guān)。除此之外，較高的NIHSS 評分還與腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)較差、梗死核心面積較大有關(guān)，這些因素共同影響著惡性腦水腫的發(fā)生[10]。Cheng 等[22]發(fā)現(xiàn)，在前循環(huán)腦梗死的惡性腦水腫預(yù)測模型中加入基線NIHSS 評分這一因素可顯著提高惡性腦水腫的辨別能力，Wu 等[1]研究發(fā)現(xiàn)NIHSS評分在15～17 分可以區(qū)分有無惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，因此在以后的研究中有必要探索NIHSS 評分預(yù)測惡性腦水腫的最佳截?cái)嘀怠?/p>

本研究顯示，有心房顫動病史的腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)是無心房顫動病史腦梗死患者的2.99 倍。這可能是因?yàn)楹喜⑿姆款潉拥哪X梗死患者往往腦側(cè)支循環(huán)較差，腦灌注量不足，會導(dǎo)致腦缺血程度更加嚴(yán)重，最終梗死面積增加，造成不良預(yù)后[23]。因此，注重改善腦側(cè)支循環(huán)的治療方法可能會改善合并心房顫動的腦梗死患者的預(yù)后。

病變部位累及大腦前動脈往往提示梗死面積較大，或者有更多的近端血管閉塞，例如頸內(nèi)動脈閉塞，因此累及大腦前動脈的患者往往大腦半球側(cè)支循環(huán)較差，腦水腫體積更大[24]，死亡風(fēng)險(xiǎn)更大[25]。也有研究發(fā)現(xiàn)，即使血管再灌注成功，頸內(nèi)動脈閉塞患者的惡性腦水腫發(fā)生率也高于大腦中動脈閉塞患者[2]。因此應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注累及大腦前動脈和頸內(nèi)動脈閉塞這一類腦梗死患者的影像學(xué)檢查結(jié)果和意識程度變化，預(yù)防腦水腫發(fā)生。本研究顯示，進(jìn)行敏感性分析后血管再通成功這一因素穩(wěn)定性發(fā)生了改變，提示血管再通成功與惡性腦水腫的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

本研究也存在局限性：①本研究納入文獻(xiàn)大多為回顧性研究，文獻(xiàn)間樣本量差異大，部分因素的異質(zhì)性較大，容易受到混雜因素干擾；②本研究納入的文獻(xiàn)還報(bào)道了既往卒中病史、心源性栓塞、取栓次數(shù)、橋接治療等是腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的影響因素，但是由于文獻(xiàn)數(shù)量太少而無法納入meta 分析，因此可能會對結(jié)果的全面性產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，基線NIHSS 評分、心房顫動病史、累及大腦前動脈、頸動脈閉塞是腦梗死發(fā)生惡性腦水腫的危險(xiǎn)因素。然而，由于研究本身存在局限性，且現(xiàn)有惡性腦水腫影響因素研究證據(jù)較不充分，未來仍需開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。