章麗云 趙娜 吳寅瑩

江蘇省如皋市中醫(yī)院心電圖室，江蘇如皋 226500

冠心病是心肌缺氧、缺血的一類心血管疾病，病情進(jìn)展迅速且致死率較高[1-2]。目前，臨床中以經(jīng)皮冠脈介入術(shù)并輔以相關(guān)血管擴(kuò)張劑等治療方案較為常見，可有效改善患者血管供血、供氧能力，效果較好[3-4]。但有研究報(bào)道[5-6]，部分冠心病患者術(shù)后影像學(xué)顯示心外膜血管雖已開通，但仍有少數(shù)患者存在心肌組織灌注量不足等情況，極易誘發(fā)惡性心律失常。超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，可有效反映機(jī)體惡性心血管事件，但既往研究顯示，其對(duì)冠心病相關(guān)心血管并發(fā)癥的預(yù)測效能有限，尚待提高[7-8]。心電圖QRS-T 夾角是無創(chuàng)心電圖指標(biāo)，有助于提升對(duì)心臟不良事件的檢測能力[9]。為進(jìn)一步探究心電圖QRS-T 夾角聯(lián)合入院hs-CRP 對(duì)冠心病并發(fā)惡性心律失常的預(yù)測價(jià)值，本研究選取江蘇省如皋市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的冠心病患者進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2016 年8 月至2021 年7 月收治的72 例冠心病患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《美國經(jīng)皮冠心病介入治療指南》[10]中冠心病的臨床診斷，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影等檢查確診；②年齡＞18 歲；③均符合經(jīng)皮冠脈介入術(shù)指征；④患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化道嚴(yán)重出血；②肝腎功能障礙；③自身免疫性疾病；④合并肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾??；⑤有既往心臟手術(shù)史；⑥全身感染或局部嚴(yán)重感染；⑦合并肺源性心臟病等其他心臟疾病。治療方案及分組方法：給予患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)及相關(guān)藥物治療，并依據(jù)《室性心律失常中國專家共識(shí)》[11]中心律失常的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)是否并發(fā)惡性心律失常將其分為合并組（27 例）和未合并組（45 例）。

1.2 研究方法

①病歷資料：收集并整理患者的臨床病歷資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病（高血脂、高血壓、糖尿?。?、病變支數(shù)、病變部位、血管擴(kuò)張劑使用情況。②血液學(xué)指標(biāo)檢測：采集患者入院24 h 內(nèi)的空腹靜脈血4 ml，離心分離（轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心半徑為13.5 cm）10 min后，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者血清hs-CRP 水平，hs-CRP 試劑盒購自浙江藍(lán)怡醫(yī)藥有限公司（貨號(hào)：KJWTR101CDA）。另采集患者空腹靜脈血4 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測患者血肌酐（serum creatinine，Scr）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（whitebloodcellcount，WBC）、血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及血鉀水平。③心電圖QRS-T 夾角檢測：于患者入院24 h 內(nèi)采用四川佐誠科技有限公司生產(chǎn)的GY-5200 立體心電圖儀自主測定患者處于竇性心律時(shí)的QRS 波向量及T 波向量，記錄空間QRS-T 夾角。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸模型分析影響因素。采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the cure，AUC）評(píng)估預(yù)測價(jià)值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病歷資料、血液學(xué)指標(biāo)及QRS-T 夾角比較

合并組吸煙史、血鉀水平＜3.5 mmol/L 占比及QRS-T夾角、入院hs-CRP 水平均高于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組病歷資料、血液學(xué)指標(biāo)及QRS-T 夾角比較

2.2 冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后并發(fā)惡性心律失常的影響因素分析

以冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后是否并發(fā)惡性心律失常為因變量（是=1，不是=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的指標(biāo)為自變量（吸煙史：有=1，無=0；血鉀水平＜3.5mmol/L=1，3.5～5.3 mmol/L=0）進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，吸煙史、血鉀水平、QRS-T 夾角及入院hs-CRP 水平均為冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后并發(fā)惡性心律失常的影響因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后并發(fā)惡性心律失常的影響因素分析

2.3 QRS-T 夾角及入院hs-CRP 水平對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后并發(fā)惡性心律失常的預(yù)測價(jià)值

QRS-T 夾角及入院hs-CRP 水平單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后并發(fā)惡性心律失常均有一定的預(yù)測價(jià)值（P ＜0.05），且二者聯(lián)合的預(yù)測價(jià)值高于單獨(dú)預(yù)測（Z=6.831、6.904，P=0.001）。見表3、圖1。

圖1 QRS-T 夾角及入院hs-CRP 對(duì)冠心病患者術(shù)后并發(fā)惡性心律失常的受試者操作特征曲線

表3 QRS-T 夾角及入院hs-CRP 水平對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后并發(fā)惡性心律失常的預(yù)測價(jià)值

3 討論

近些年相繼有研究報(bào)道[12-14]，部分冠心病患者術(shù)后存在心肌組織或細(xì)胞血液灌注不足等情況，增加了惡性心律失常的發(fā)生率。因此，探究誘發(fā)冠心病患者術(shù)后并發(fā)惡性心律失常的相關(guān)因素，并提升對(duì)惡性心律失常的預(yù)測效能成為近些年來臨床研究的熱點(diǎn)。有研究認(rèn)為[15-17]，hs-CRP 作為心臟不良事件的常規(guī)預(yù)測指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到微生物入侵或組織缺氧損傷等刺激時(shí)由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白，并參與冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的形成過程，可用于反映機(jī)體的惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。但部分研究者認(rèn)為[18-20]，hs-CRP 表達(dá)水平易受機(jī)體炎癥因子或其他病原微生物的影響，對(duì)患者惡性心血管事件的預(yù)測效能尚待進(jìn)一步提高。

空間心電圖QRS-T 夾角通過立體心電圖空間反映患者T 波與QRS 波的空間向量夾角，克服了傳統(tǒng)平面心電圖T 波與QRS 波平面夾角導(dǎo)致的信息不穩(wěn)定的缺陷，同時(shí)通過矩陣轉(zhuǎn)換的方式放大并精確顯示T 波與QRS 波的空間振幅，可有效反映患者的心臟系統(tǒng)功能[21-23]。本研究中冠心病患者中術(shù)后惡性心律失常發(fā)生率為37.50%（27/72），提示冠心病患者惡性心律失常的發(fā)生率較高，臨床研究中仍需進(jìn)一步提高對(duì)患者惡性心律失常的預(yù)測與監(jiān)測，以及時(shí)采取臨床干預(yù)措施降低或避免冠心病患者術(shù)后并發(fā)惡性心律失常，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，吸煙史、血鉀水平＜3.5 mmol/L、QRS-T 夾角偏高及入院hs-CRP水平偏高均為冠心病患者術(shù)后并發(fā)惡性心律失常的危險(xiǎn)因素。尼古丁可通過激活心臟離子通道，導(dǎo)致動(dòng)作電位時(shí)程縮短，心肌細(xì)胞發(fā)生去極化反應(yīng)，從而提高心律失常風(fēng)險(xiǎn)[24-26]。K+作為細(xì)胞內(nèi)維持靜息電位與動(dòng)作電位平衡的主要陽離子之一，當(dāng)患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后導(dǎo)致鈉鉀離子泵被激活，病灶及其周圍形成電傳導(dǎo)梯度，從而導(dǎo)致心律失常發(fā)生率提高[27-28]。本研究ROC 曲線分析結(jié)果提示，QRS-T 夾角及入院hs-CRP水平對(duì)冠心病患者術(shù)后并發(fā)惡性心律失常具有一定的臨床預(yù)測效能，且兩者聯(lián)合預(yù)測效能更高。

綜上所述，長期吸煙、血鉀離子水平降低、心電圖QRS-T 夾角及血清hs-CRP 表達(dá)水平偏高的冠心病患者更易出現(xiàn)心律失常，心電圖QRS-T 夾角及血清hs-CRP水平在冠心病并發(fā)惡性心律失常中具有較高的預(yù)測效能。