白亞芳（河北省滄州市人民醫(yī)院,河北 滄州 061000）

隨著醫(yī)改政策深入推進(jìn)和護(hù)理技術(shù)的快速發(fā)展，護(hù)理內(nèi)涵的不斷深化，以傳統(tǒng)的床護(hù)比例法配置護(hù)士數(shù)量已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展要求，實(shí)行護(hù)理人力資源配置模式改革刻不容緩[1-2]?？茖W(xué)精準(zhǔn)的護(hù)理人力資源配置，事關(guān)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率，事關(guān)護(hù)士團(tuán)隊(duì)凝聚力和戰(zhàn)斗力，事關(guān)護(hù)患關(guān)系融洽和諧程度，更事關(guān)患者疾病的預(yù)后情況，它能使病區(qū)護(hù)理工作有條不紊，實(shí)現(xiàn)合理配置人員和充分利用資源的目的[3]。結(jié)合我院新院區(qū)（占地400畝）建設(shè)項(xiàng)目啟動，在護(hù)士人力資源投入中，要做到護(hù)士的能力與崗位有效匹配，人盡其用[4]。通過探索創(chuàng)新護(hù)理人力配置模式，建立“S（Specialist nurse，?？谱o(hù)士）+N（nurse，全科護(hù)士）+A（Assistant nurse，助理護(hù)士）”護(hù)理人力管理模式（以下簡稱“S+N+A”模式），優(yōu)化護(hù)理人力配置結(jié)構(gòu)，提高護(hù)理人力資源使用效率，提升護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵和臨床護(hù)理工作質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)士滿意度，降低護(hù)理人力支出?，F(xiàn)對我院創(chuàng)新護(hù)理人力管理模式，實(shí)施“S+N+A”護(hù)理人力管理模式方案報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院內(nèi)、外、婦、兒及重癥各2個科室作為實(shí)施“S+N+A”模式試點(diǎn)科室，采用回顧法進(jìn)行對比分析。對照組為2020年1月10個試點(diǎn)科室護(hù)理人員251名，2020年根據(jù)學(xué)歷、職稱等進(jìn)行醫(yī)院護(hù)理人員配置結(jié)構(gòu)的調(diào)整，并進(jìn)行助理護(hù)士招聘補(bǔ)充，實(shí)驗(yàn)組為2021年1月10個試點(diǎn)科室護(hù)理人員263名。見表1。

表1 兩組護(hù)理人員在各個科室的分布情況

1.2 調(diào)研與溝通 我院近年來年輕護(hù)士數(shù)量急劇增多，在國家開放二胎政策后，實(shí)際在崗工作的護(hù)士人數(shù)進(jìn)一步減少。根據(jù)本院2019年不在崗護(hù)士人數(shù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，全年護(hù)士請假368人，請假總時間為16700天，按照護(hù)士年平均工作234天計算，相當(dāng)于全院1761名護(hù)士中有72人全年不在崗，護(hù)理人力資源相對不足顯而易見。

各護(hù)理單元經(jīng)常會覺得人手不夠，出現(xiàn)要求上級部門增加人力的現(xiàn)象，從而使醫(yī)院的護(hù)理人員的人力成本逐年增加；而醫(yī)院護(hù)理管理面臨的另一個實(shí)際問題，是護(hù)理人員不足和護(hù)理人力資源不能充分利用。我院于2013年擴(kuò)增頤和婦產(chǎn)院區(qū)（開放床位403張），2016年12月擴(kuò)增醫(yī)專腫瘤院區(qū)（開放床位1234張）。近年來，隨著醫(yī)院床位數(shù)增加，護(hù)理人員招聘人數(shù)也隨之增加，但各護(hù)理單元經(jīng)常會覺得人手不夠，要求上級部門增加人力，如果醫(yī)院有應(yīng)急任務(wù)，需要從各護(hù)理單元抽調(diào)人手的時候，各護(hù)理單元表現(xiàn)得并不積極，只能依賴行政命令去執(zhí)行，致使醫(yī)院護(hù)理人力資源運(yùn)營達(dá)不到高效地運(yùn)轉(zhuǎn)。結(jié)合醫(yī)院新院區(qū)建設(shè)護(hù)理人員的擴(kuò)增和目前護(hù)理人員的現(xiàn)存問題，為了解決護(hù)士缺陷、護(hù)理工作量大的矛盾，護(hù)理部與醫(yī)院相關(guān)職能部門共同研究改革、創(chuàng)新制定“S+N+A”模式，將目前全院護(hù)士根據(jù)工作年限和工作經(jīng)歷分為全科護(hù)士和?？谱o(hù)士，再招納助理護(hù)士，完善護(hù)理人力配置結(jié)構(gòu)。

1.3 “S+N+A”護(hù)理人力管理模式的構(gòu)建方法 2021年，我院借助“GTE人力資源模型”創(chuàng)新護(hù)理人力管理模式，聚焦人力使用和創(chuàng)造最大化、成本最小化，首次提出“S+N+A”模式，對各科室按照比例配置相應(yīng)人員，并進(jìn)行科學(xué)化培訓(xùn)、考核及管理。

1.3.1 “S”指經(jīng)過專門培訓(xùn)的專科護(hù)士，科室人員占比為20%-30%，旨在提升專業(yè)內(nèi)涵，創(chuàng)造專業(yè)價值，帶動專業(yè)發(fā)展。目前我院專科護(hù)士分為三大類，分別為國家級/省級專科護(hù)士、市級?？谱o(hù)士、院級?？谱o(hù)士。結(jié)合目前我院國家級/省級、市級專科護(hù)士專業(yè)、數(shù)目等，自2020年我院開設(shè)了神經(jīng)、心內(nèi)、呼吸等院級?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，目的是提升各專業(yè)?？谱o(hù)士的內(nèi)涵和占比，優(yōu)化人力結(jié)構(gòu)和配置，同步形成?？谱o(hù)士外派選拔、認(rèn)證、使用、考核、績效五位一體的?？谱o(hù)士規(guī)范管理體系，確立了專科護(hù)士外派標(biāo)準(zhǔn)，資質(zhì)認(rèn)證方法、年度考核內(nèi)容及達(dá)標(biāo)要求、績效設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)等。

1.3.2 “N”指通科護(hù)士或全科護(hù)士，科室人員占比為30%-40%。醫(yī)院逐漸實(shí)行“全院一張床”管理模式，能解決患者“看病難、住院難”的問題。

1.3.2.1 全科護(hù)士培訓(xùn) 護(hù)理部通過加強(qiáng)護(hù)士的全科培訓(xùn)，提升護(hù)士的應(yīng)變能力和技術(shù)操作水平，理論培訓(xùn)內(nèi)容包括通科和?？苾刹糠郑苾?nèi)容由護(hù)理部主任、科護(hù)士長擬定，內(nèi)容包括醫(yī)院規(guī)章制度、護(hù)理核心制度、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書書寫規(guī)范、護(hù)士禮儀及行為規(guī)范、護(hù)理工作流程等。專科內(nèi)容由各專業(yè)護(hù)士長根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)參與討論確定，內(nèi)容包括危急重癥臨床處理與評估、?？谱o(hù)理操作、急救理論與技能、個案護(hù)理、并發(fā)癥處理及預(yù)防，把MEWS與SBAR理論模式應(yīng)用于臨床、及時觀察病情、與醫(yī)生有效溝通、早期識別潛在危重患者等作為重點(diǎn)。技能培訓(xùn)方面，要求護(hù)士掌握各?？铺厥庑约俺Ｓ玫募寄懿僮?，以保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全。培訓(xùn)方法采取學(xué)科互動學(xué)習(xí)的方法，通過護(hù)理業(yè)務(wù)查房、疑難病例討論、醫(yī)護(hù)一體化查房、經(jīng)典疾病案例分析、護(hù)理會診等加深對各種疾病的認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)單學(xué)科崗位到多學(xué)科崗位培訓(xùn)，理論與實(shí)踐有效結(jié)合[5]?？剖也扇〔欢〞r臨床技能抽考，定時理論考核，保證考核率和合格率均為100%。

1.3.2.2 全科護(hù)士調(diào)配 護(hù)理部通過HIS系統(tǒng)中護(hù)理管理模塊，建立“中央操控臺”，實(shí)時監(jiān)測全院各專業(yè)、各科室人力資源配比和調(diào)控數(shù)據(jù)，全面掌握護(hù)理人員動態(tài)情況，根據(jù)工作量測算護(hù)理工時數(shù)，實(shí)現(xiàn)全院護(hù)理人員盤活和動態(tài)調(diào)配。針對護(hù)士集中生育導(dǎo)致的護(hù)理人力資源相對不足情況，護(hù)理部特別設(shè)置了“愛心”護(hù)士流動崗，承擔(dān)孕晚期及哺乳期護(hù)士的置換，這部分崗位工作負(fù)荷較輕，不需值夜班，如門診、消毒供應(yīng)中心等[6]。

1.3.3 “A”指助理護(hù)士，科室人員占比為30%-40%，協(xié)助護(hù)士完成基礎(chǔ)護(hù)理和服務(wù)保障等工作，讓其有更多的時間和精力關(guān)注患者的需求，做好患者安全管理、護(hù)患溝通及人文關(guān)懷等工作，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照整體規(guī)劃，護(hù)理部下設(shè)助理護(hù)士管理辦公室，對助理護(hù)士的聘任、培訓(xùn)、使用管理（崗位職責(zé)、崗位考評、工作評價等）進(jìn)行統(tǒng)籌管理。

1.4 “S+N+A”護(hù)理人力管理模式的實(shí)施評價 評價指標(biāo)包括患者滿意度、護(hù)士滿意度、臨床護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理人力總成本。患者滿意度應(yīng)用患者滿意度評分量表，于出院前3天根據(jù)本院自制患者滿意度調(diào)查量表對兩組患者進(jìn)行統(tǒng)計調(diào)查，采用百分制，大于等于60分為滿意，低于60分為不滿意；護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評使用國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表，該量表包括39個條目，每個條目分值為0-100分，0分表示非常不同意，100分表示非常同意，分?jǐn)?shù)越高表示執(zhí)業(yè)環(huán)境越好[7]。臨床護(hù)理質(zhì)量評價采用百分率制，大于等于80%為達(dá)標(biāo)，小于80%為不達(dá)標(biāo)。護(hù)理人力總成本為所有護(hù)理人員的人力成本支出。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、率進(jìn)行描述，計量資料采用±s表示，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施“S+N+A”模式前后試點(diǎn)科室患者一般資料比較 實(shí)施“S+N+A”模式前（2020年1月）和實(shí)施“S+N+A”模式后（2021年1月），患者性別、年齡、急性生理學(xué)和患者自理能力（ADL）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 “S+N+A”模式前后試點(diǎn)科室患者一般資料比較

2.2 實(shí)施“S+N+A”模式前后患者滿意度和護(hù)士滿意度評價 見表3。

表3 患者及護(hù)士滿意度比較(±s,分)

表3 患者及護(hù)士滿意度比較(±s,分)

組別 患者滿意度評分（n=100） 護(hù)士滿意度評分（n=100）對照組 90.69±3.33 85.07±5.02實(shí)驗(yàn)組 96.45±2.11 93.43±4.28 t 8.0003 6.949 P＜0.0001 ＜0.0001

2.3 實(shí)施“S+N+A”模式前后臨床護(hù)理質(zhì)量評價 見表4。

表4 臨床護(hù)理質(zhì)量評價比較(±s)

表4 臨床護(hù)理質(zhì)量評價比較(±s)

項(xiàng)目 實(shí)施前（n=100） 實(shí)施后（n=100） χ2 P基礎(chǔ)護(hù)理合格率 96 98 0.687 0.407技術(shù)操作合格率 92 94 0.307 0.579護(hù)理文書合格率 86 95 4.711 0.030危重患者合格率 79 95 11.317 0.001急救物品合格率 84 93 3.979 0.046常規(guī)設(shè)備合格率 87 94 2.850 0.091康復(fù)指導(dǎo)合格率 90 97 4.031 0.045健康教育合格率 88 98 7.680 0.006跌倒/墜床風(fēng)險因素評估率 91 98 4.714 0.030壓瘡風(fēng)險評估率 89 97 4.916 0.027出院患者隨訪率 79 96 13.211 0.000

2.4 實(shí)施“S+N+A”模式前后護(hù)理人力總成本評價 見表5。

表5 護(hù)理人力總成本比較(萬元)

3 討論

“S+N+A”護(hù)理人力模式的構(gòu)建，在一定程度上緩解了護(hù)理人員人力資源不足的問題[8]，在不降低護(hù)理質(zhì)量、不減少直接護(hù)理時間的前提下，探尋節(jié)約人力、時間等成本的解決途徑，提高工作效益，是護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)。本研究中，對專科護(hù)士進(jìn)行五位一體的全流程閉環(huán)管理，提升專業(yè)內(nèi)涵，對全科護(hù)士進(jìn)行“全院一張床”管理模式的靈活調(diào)配，使我院有限的醫(yī)療資源得到充分的利用，同時使每個護(hù)理單元的護(hù)士可以服務(wù)所有患者，而不是只服務(wù)一種病癥。對有資質(zhì)的助理護(hù)士經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后承擔(dān)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理等職責(zé)，減輕了其他護(hù)士的照護(hù)負(fù)擔(dān)及精神壓力，還給患者更多的時間及精力，保障護(hù)理質(zhì)量及患者安全。

3.1 改善護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度 郭燕紅[9]認(rèn)為，臨床護(hù)士人力配置與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。李曉翠[10]指出，合理的護(hù)理人力資源配置是保證臨床護(hù)理工作保質(zhì)保量完成的基礎(chǔ)，有助于更好地服務(wù)于患者，改善護(hù)患關(guān)系，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。本研究中，專科護(hù)士注重專業(yè)內(nèi)涵的延展和提升，保障患者的高水平?？谱o(hù)理落實(shí)，全科護(hù)士注重患者通科類護(hù)理的落實(shí)，助理護(hù)士則在專科和全科護(hù)士指導(dǎo)下完成基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，保證患者360°護(hù)理工作的全面、高效落實(shí)，提高患者滿意度。

3.2 優(yōu)化護(hù)理崗位分工，提高責(zé)任護(hù)士滿意度 長期以來，我國大部分醫(yī)院對護(hù)理人員崗位管理扁平化，導(dǎo)致護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感和滿意度低，不利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[11-12]。有研究表明，當(dāng)護(hù)士工作負(fù)荷增大時，病情觀察、操作技術(shù)的質(zhì)量等明顯受限[13]。本研究中，?？谱o(hù)士帶領(lǐng)全科護(hù)士為患者提供高、精、尖的?？谱o(hù)理服務(wù)，助理護(hù)士承擔(dān)基礎(chǔ)護(hù)理和一部分輔助性工作，責(zé)任護(hù)士有更多的時間觀察患者病情，滿足患者個性化需求。同時，有利于護(hù)士分區(qū)管理的實(shí)施，細(xì)化專科、全科和助理護(hù)士崗位職責(zé)與任職要求，充分發(fā)揮護(hù)士能力，體現(xiàn)護(hù)士自我價值，提高護(hù)士滿意度。

3.3 突出崗位管理，提高助理護(hù)士工作滿意度及職業(yè)認(rèn)同感 助理護(hù)士也是護(hù)理崗位中重要的組成部分，建議給予助理護(hù)士充分待遇及勞動保障，提高績效獎勵，享受節(jié)假日相關(guān)福利，提高助理護(hù)士自我職業(yè)認(rèn)同感和工作積極性。助理護(hù)士的設(shè)置，既滿足了優(yōu)質(zhì)的以患者為中心的舒適化護(hù)理[14]，也有助于自身快速提高轉(zhuǎn)為臨床護(hù)士的崗位勝任力，盡快適應(yīng)臨床護(hù)理工作。同時，護(hù)士和助理護(hù)士之間的協(xié)作對于實(shí)現(xiàn)全面和高質(zhì)量的護(hù)理至關(guān)重要[15]。助理護(hù)士應(yīng)學(xué)會如何與患者、醫(yī)生、家屬之間有效溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，以及應(yīng)對和處理問題的能力，護(hù)理管理者也應(yīng)當(dāng)適時引導(dǎo)，淡化身份差異，突出崗位管理，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)合作意識。要求助理護(hù)士參與科室?？婆嘤?xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、死亡病例討論中，熟悉科室常見疾病護(hù)理及處理過程，提高?？浦R，更快地適應(yīng)臨床護(hù)士角色；鼓勵助理護(hù)士利用業(yè)余時間學(xué)習(xí)鞏固護(hù)理相關(guān)知識，為更快適應(yīng)護(hù)士新角色奠定基礎(chǔ)。對于考核成績優(yōu)異的助理護(hù)士給予推薦參加本院注冊護(hù)士招聘的機(jī)會。

3.4 ?？谱o(hù)士全流程閉環(huán)管理，提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵 建立?？谱o(hù)士外派選拔、認(rèn)證、使用、考核、績效五位一體的?？谱o(hù)士規(guī)范管理體系，對?？谱o(hù)士進(jìn)行全流程閉環(huán)管理，可促進(jìn)其專業(yè)能力的持續(xù)更新和角色發(fā)展，保持?？谱o(hù)士隊(duì)伍的專業(yè)優(yōu)良性和持續(xù)競爭力，對規(guī)范專科護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為及加強(qiáng)后續(xù)監(jiān)管具有重要意義。

3.5 基于HIS工時的護(hù)理人力配置高效盤活人力資源 目前，醫(yī)院各病區(qū)間護(hù)士工作強(qiáng)度差別大，不能最有效、合理利用現(xiàn)有護(hù)理人力資源，影響臨床護(hù)理工作高效、安全、有序開展，這種情況在大型醫(yī)院尤為突出[16]。通常以床護(hù)比、護(hù)患比、經(jīng)驗(yàn)、護(hù)士長意愿配備護(hù)士人力，不能科學(xué)有效均衡，護(hù)士感覺不公平、滿意度低下，而工作量大的病區(qū)護(hù)士工作強(qiáng)度大，不能及時滿足患者需求，影響患者滿意度。依據(jù)HIS護(hù)理工時進(jìn)行針對性的護(hù)理人力配置及動態(tài)調(diào)配，均衡分配護(hù)理人力，縮小各病區(qū)間護(hù)理人員工作強(qiáng)度差別，分派給每例患者的護(hù)理時數(shù)達(dá)到最大化，使其需求得到滿足。同時，病區(qū)內(nèi)各時段的人力配置是基于HIS護(hù)理工時，科學(xué)、準(zhǔn)確、透明，臨床護(hù)士承擔(dān)的工作相對均衡，工作量大的病區(qū)護(hù)士相對多，護(hù)士工作狀態(tài)良好。

3.6 護(hù)理人力資源配置需充分利用績效杠桿 績效管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要手段，在護(hù)理人力資源管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用[17]。在醫(yī)院眾多護(hù)理崗位中，工作強(qiáng)度、職業(yè)風(fēng)險、工作環(huán)境等截然不同，通過績效分配的合理調(diào)整，可以平衡不同崗位的差異，實(shí)現(xiàn)多勞多得，營造公平的執(zhí)業(yè)環(huán)境，有效地穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍[18]。在本模式實(shí)施過程中，通過對?？谱o(hù)士績效的發(fā)放、全科護(hù)士特殊崗位津貼的補(bǔ)充和助理護(hù)士的招聘，使護(hù)理人員有更加積極的心態(tài)接受人力結(jié)構(gòu)的調(diào)整，確保全院護(hù)士人均績效水平高于改革前，讓改革得到廣大護(hù)士的支持，以此推進(jìn)各項(xiàng)工作順利開展。

綜上所述，本研究在創(chuàng)新護(hù)理“S+N+A”人力結(jié)構(gòu)模式下，對護(hù)理人員進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、信息化和精細(xì)化三位一體管理對提升護(hù)理質(zhì)量、患者及家屬滿意度、護(hù)士滿意度和降低護(hù)理人力支出有較好的效果，并能有效減輕專業(yè)照護(hù)人員負(fù)擔(dān)，為臨床護(hù)理質(zhì)量的提升提供可選方案。但是由于干預(yù)時間和實(shí)施地點(diǎn)的限制，未能進(jìn)行多方的驗(yàn)證，因此本研究也存在一定的局限性。期待未來針對此模式能在臨床中開展更多的實(shí)際調(diào)查，為完善臨床照護(hù)體系提供參考。