王津,沈釗彥,胡知文（湖北省英山縣人民醫(yī)院,湖北 黃岡 438700）

冠心病是臨床中常見(jiàn)的一種心血管疾病，現(xiàn)階段隨著疾病發(fā)病數(shù)量的不斷增加，對(duì)疾病的關(guān)注度也越來(lái)越高，關(guān)于疾病的早期診治也成為臨床中廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)話題之一[1]。臨床中對(duì)冠心病診斷上，常以冠脈造影（Coronary angiography，CAG）檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，然而，CAG檢查因?yàn)榇嬖跈z查時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，不利于對(duì)冠心病進(jìn)行大范圍篩查，所以臨床中也探討一種更適宜推廣的方式[2]。隨著螺旋CT技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，CT冠狀動(dòng)脈成像（CT coronary angiography，CTCA）也越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于冠心病的早期診斷中，CTCA的診斷方式可以清楚獲得冠狀動(dòng)脈情況，檢出狹窄情況，這樣為冠心病的早期檢出提供重要幫助[3]。但是CTCA檢查也存在一定局限性，主要是在實(shí)際的檢查中容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影以及嚴(yán)重鈣化情況，如此使得診斷準(zhǔn)確性降低，從而對(duì)技術(shù)的大范圍推廣應(yīng)用造成一定影響[4]。本次研究以疑似冠心病的患者為研究對(duì)象，CAG金標(biāo)準(zhǔn)作為參照，分析64排螺旋CTCA對(duì)冠心病診斷準(zhǔn)確性的影響因素，以為冠心病的早期檢出及干預(yù)提供一些有價(jià)值的參考，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月-2021年7月收治的81例經(jīng)CAG檢查確診或者疑似冠心病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均無(wú)造影劑使用禁忌。②病例資料齊全，具備良好精神狀態(tài)及認(rèn)知交流能力。③本人知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的呼吸及心臟運(yùn)動(dòng)偽影者。②對(duì)比劑充盈不完全者。③既往接受冠脈支架植入手術(shù)的患者。④精神疾病者或者認(rèn)知障礙者。納入本次研究者的基線資料如下：男性50例，女性31例；年齡最小為34歲，最大為81歲，平均年齡（59.12±2.04）歲。本次研究也征得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 患者均接受64排螺旋CTCA檢查與CAG金標(biāo)準(zhǔn)檢查。64排螺旋CTCA：應(yīng)用的檢查工具為德國(guó)SIEMENS SOMATOM Definition 64排螺旋CT掃描機(jī)。在患者接受檢查前告知需要注意的一些相關(guān)事項(xiàng)，檢查前進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，囑咐患者進(jìn)行屏氣練習(xí)，針對(duì)有過(guò)度緊張情緒以及心率超過(guò)70次/min的患者，在患者接受檢查前的半小時(shí)或一小時(shí)內(nèi)，給予口服5-10mg地西泮、25-100mg美托洛爾。在進(jìn)行檢查的時(shí)候，將4個(gè)電極置于胸部相關(guān)部位，整個(gè)CT檢查上對(duì)獲得的結(jié)果連續(xù)記錄并且儲(chǔ)存?；颊咴谄翚鉅顟B(tài)下接受掃描，先做冠脈鈣化積分掃描檢查，鈣化掃描的重建層厚3.0mm，后續(xù)則是進(jìn)行冠脈成像檢查。冠脈成像檢查主要是利用雙筒高壓注射器，經(jīng)冠脈部位注入碘海醇350造影劑（造影劑濃度在350mgI/ml），注射量為70ml，注射速度控制在5.5ml/s，造影劑注射完成后采取同樣速率注入50ml 0.9%氯化鈉溶液，之后利用對(duì)比劑自動(dòng)追蹤技術(shù)以觸發(fā)掃描檢查。冠脈成像掃描數(shù)據(jù)：成像重建層厚為0.625mm，間距為0.5mm，借助心電門(mén)控技術(shù)，心率不足70次/min的患者重建模式應(yīng)用單扇區(qū)重建模式；針對(duì)心率超過(guò)70次/min的情況則是采取雙扇區(qū)重建模式，選擇圖像最清晰及冠脈顯示清晰時(shí)刻確定最佳的重建時(shí)期，影像經(jīng)多平面重建（Multiplane reconstruction，MPR）、曲面重建（curve planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）。

CAG：應(yīng)用GE Innova3100血管造影機(jī)，經(jīng)橈動(dòng)脈入路，在術(shù)前進(jìn)行Allen試驗(yàn)，橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不通及橈動(dòng)脈穿刺失敗則經(jīng)股動(dòng)脈穿刺。應(yīng)用對(duì)比劑碘海醇350造影劑（造影劑濃度在350mgI/ml），參照常規(guī)6個(gè)左冠狀與2個(gè)右冠狀投照體位。

1.3 觀察指標(biāo) 針對(duì)冠脈節(jié)段的劃分標(biāo)準(zhǔn)，具體是參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）[5]所建議的樹(shù)狀結(jié)構(gòu)模型，對(duì)冠狀動(dòng)脈主要分成以下9段：左主干、左前降支（近段、中段、遠(yuǎn)段）、左回旋支（近段、遠(yuǎn)段）、右冠（近段、中段、遠(yuǎn)段）。采用國(guó)際通用目測(cè)直徑法[6]，公式為：A=（B-C）/B×100%，其中A表示血管狹窄程度，B表示狹窄部位近心端正常血管直徑，C表示狹窄部位血管直徑。以CAG檢查證實(shí)至少有1處冠脈病變狹窄≥50%定義為冠心病。鈣化積分參照Agatston進(jìn)行分層[7]：0為無(wú)鈣化，1-100HU為輕度鈣化，101-400HU為中度鈣化，＞400HU為重度鈣化。在進(jìn)行CT檢查時(shí)，同時(shí)獲得患者心電圖數(shù)據(jù)，心理波動(dòng)=最高心率-最低心率，將平均心率70次/min、心率波動(dòng)15次/min作為臨界值。

將CAG作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)64排螺旋CTCA診斷冠脈鈣化積分，根據(jù)積分不同分成0-100HU組、101-400HU組、＞400HU組；根據(jù)心電圖測(cè)定心率大小分為≤70次/min組、＞70次/min組；根據(jù)心率波動(dòng)分成≤15次/min組、＞15次/min組。對(duì)比不同組經(jīng)64排CTCA診斷冠心病的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料用(±s)表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 64排螺旋CTCA檢查與CAG檢查情況統(tǒng)計(jì) 對(duì)接受檢查的81例患者進(jìn)行64排螺旋CTCA檢查，檢查的結(jié)果顯示3例患者的冠脈嚴(yán)重彌漫性鈣化，2例冠脈近段與中段閉塞引起遠(yuǎn)端顯影模糊。經(jīng)CAG金標(biāo)準(zhǔn)檢查，顯示5例冠脈近段與中段閉塞。除上述無(wú)法評(píng)估的冠脈節(jié)段，經(jīng)64排螺旋CTCA檢查與CAG檢查，共計(jì)有641個(gè)冠脈節(jié)段顯影，其中男性422個(gè)節(jié)段，女性219個(gè)節(jié)段。

2.2 鈣化分層對(duì)64排螺旋CTCA評(píng)估冠脈狹窄≥50%的影響 以CAG金標(biāo)準(zhǔn)為參照，采取64排螺旋CTCA診斷不同鈣化組患者冠脈狹窄≥50%的情況顯示，輕度與中度鈣化組在診斷特異度、準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值上均高于重度鈣化組（P＜0.05），而在靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同鈣化組64排螺旋CTCA診斷冠脈狹窄≥50%的結(jié)果比較

2.3 心率對(duì)64排螺旋CTCA評(píng)估冠脈狹窄≥50%的影響 以CAG金標(biāo)準(zhǔn)為參照，64排螺旋CTCA對(duì)不同心率組冠脈狹窄≥50%的診斷，在靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同心率組64排螺旋CTCA診斷冠脈狹窄≥50%的結(jié)果比較

2.4 心率波動(dòng)對(duì)64排螺旋CTCA評(píng)估冠脈狹窄≥50%的影響 以CAG金標(biāo)準(zhǔn)為參照，64排螺旋CTCA對(duì)不同心率波動(dòng)組冠脈狹窄≥50%的診斷，≤15次/min組在診斷靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值上顯著高于＞15次/min組（P＜0.05），而在特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同心率波動(dòng)組64排螺旋CTCA診斷冠脈狹窄≥50%的結(jié)果比較

3 討論

3.1 冠脈鈣化對(duì)64排螺旋CTCA診斷冠心病準(zhǔn)確度的影響 本次研究結(jié)果顯示，不同鈣化組的患者，在診斷冠心病效能上，重度鈣化組（＞400HU）在診斷特異度、準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值上明顯比輕中度鈣化組更低，這一結(jié)果表明嚴(yán)重鈣化是影響64排螺旋CTCA診斷冠心病準(zhǔn)確性的主要因素之一。分析原因可能如下：第一，冠脈嚴(yán)重鈣化本身在CTCA上就顯示該密度影，可同周圍血管存在容積效應(yīng)。第二，冠脈存在明顯鈣化病變，而冠脈血管為正性重構(gòu)情況，不一定出現(xiàn)存在血流動(dòng)力學(xué)的狹窄，如此就造成假陽(yáng)性的情況[8]。第三，冠脈出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化情況，對(duì)于重度鈣化冠脈病變患者，在特異度以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值上降低[9]。本次研究經(jīng)64排螺旋CTCA檢查顯示3例患者存在嚴(yán)重彌漫性鈣化，無(wú)法對(duì)冠脈狹窄評(píng)估，這也說(shuō)明64排螺旋CTCA檢查對(duì)嚴(yán)重鈣化的冠脈量化狹窄程度的能力比較有限。

3.2 心率、心率波動(dòng)對(duì)64排螺旋CTCA診斷冠心病準(zhǔn)確度的影響本研究結(jié)果顯示，≤70次/min組、＞70次/min組診斷效能上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明高心率狀態(tài)下，采取CTCA檢查仍舊展現(xiàn)出診斷冠脈狹窄≥50%的準(zhǔn)確率。分析原因可能是64排螺旋CTCA檢查中采取雙扇區(qū)重建、心電門(mén)控技術(shù)，使得準(zhǔn)確率得到保障[10]。而心率波動(dòng)對(duì)診斷準(zhǔn)確性的影響，顯示心率波動(dòng)＞15次/min組在診斷靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值上明顯低于≤15次/min組，這表明受檢者心率波動(dòng)較大會(huì)對(duì)CTCA診斷力造成一定影響。分析原因可能是：第一，出現(xiàn)較大心率波動(dòng)問(wèn)題，受檢者多個(gè)心動(dòng)周期的R-R間期明顯延長(zhǎng)，雖說(shuō)借助心電門(mén)控技術(shù)進(jìn)行影像重建，但是經(jīng)常因?yàn)椴杉闹亟▓D像相位不匹配，使得診斷準(zhǔn)確率受一定影響[11]。第二，心率過(guò)慢或者過(guò)快，可使冠脈隨心臟出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致血管顯示模糊甚至出現(xiàn)錯(cuò)層偽影，這樣影響冠脈管腔的顯示[12]?？傮w而言，高心率下64排螺旋CTCA診斷冠心病可展現(xiàn)良好的診斷準(zhǔn)確率，但是心率波動(dòng)會(huì)對(duì)準(zhǔn)確率產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，嚴(yán)重的冠脈鈣化會(huì)降低64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查對(duì)診斷冠心病的準(zhǔn)確性，同時(shí)心率波動(dòng)較大也影響診斷準(zhǔn)確性，但是在高心率下應(yīng)用CTCA檢查卻可展現(xiàn)良好的診斷準(zhǔn)確性。所以在實(shí)際進(jìn)行冠心病診斷中，應(yīng)控制在較低心率波動(dòng)下進(jìn)行診斷，使得冠心病盡早檢出。