陳麗（南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000）

近年來，隨著胸腹部疾病發(fā)病率的不斷提升，行胸腹部手術(shù)的患者日益增多。部分胸腹部手術(shù)患者需行全身麻醉或局部麻醉，稍有不慎易增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，如何將手術(shù)期間的麻醉效果提高，顯然已成為臨床麻醉人員最為重視與待解決的重要問題。芬太尼為臨床常用麻醉藥物，存在鎮(zhèn)痛效果顯著，安全性高等優(yōu)勢(shì)[1]。右美托咪定屬于一種高效、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，存在鎮(zhèn)靜催眠、降低交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)痛等效果。同時(shí)，術(shù)中使用右美托咪定可將因疼痛引發(fā)的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低，并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，將阿片類藥物在術(shù)中鎮(zhèn)痛應(yīng)用劑量減少[2-3]。為此，本次研究以右美托咪定復(fù)合芬太尼自控鎮(zhèn)痛作為切入點(diǎn)，旨在探究該鎮(zhèn)痛方式在老年胸腹部手術(shù)中的實(shí)用性，現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次納入96例老年胸腹部手術(shù)患者，納入起始時(shí)間為2018年8月，截止時(shí)間為2020年11月。采用隨機(jī)投擲法將患者分為不同兩組，對(duì)照組與觀察組，每組人數(shù)48例。對(duì)照組中男女比例為26∶22，年齡66-81歲，平均（73.5±5.5）歲，體質(zhì)量52-77kg，平均（59.5±6.0）kg，文化程度：大專以上19例、高中22例、初中以下7例；觀察組中男女比例為27∶21，年齡67-82歲，平均（74.5±6.0）歲，體質(zhì)量53-78kg，平均（60.5±6.5）kg，文化程度：大專以上18例、高中23例、初中以下7例，兩組患者的臨床資料對(duì)比，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①66歲≤年齡≤82歲；②符合胸腹部手術(shù)指征；③無心腦血管疾病史；④患者（家屬）對(duì)本次研究目的知曉，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在視覺、意識(shí)、聽覺等障礙；②長(zhǎng)期服用影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物；③凝血功能障礙；④中途退出者。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后將靜脈通路開放，按順序靜脈注射咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨，劑量分別為0.03mg/kg、3μg/kg、2mg/kg、0.2mg/kg，采取誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，同時(shí)行機(jī)械通氣，手術(shù)中靜脈持續(xù)泵入丙泊酚4-8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05-0.2μg·kg-1·min-1、間斷靜脈注射苯磺阿曲庫銨0.03mg/kg維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束時(shí)即可啟動(dòng)靜脈鎮(zhèn)痛泵。

對(duì)照組給予芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg；觀察組給予右美托咪定2μg/kg+芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg，上述藥物均使用0.9%氯化鈉注射液100ml稀釋后注射。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)可設(shè)置為輸注速率2ml/h，單次負(fù)荷劑量1ml，鎖定時(shí)間為15min。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組認(rèn)知功能，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）進(jìn)行評(píng)估，7個(gè)維度，總分0-30分，分?jǐn)?shù)高低與認(rèn)知功能呈正比；②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；③疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分，采用VAS量表評(píng)估疼痛，總分0-10分，采用Ramsay量表評(píng)估鎮(zhèn)靜，總分0-6分，疼痛嚴(yán)重程度、鎮(zhèn)痛效果與分?jǐn)?shù)呈正比；④睡眠質(zhì)量評(píng)分，采用帕金森病致殘量表-睡眠部分（SCOPA-S），其中包含夜間量表（SCOPA-NS）與日間量表（SCOPA-DS），總分0-3分，睡眠質(zhì)量高低與分?jǐn)?shù)呈反比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，用t檢驗(yàn)定量資料(±s)，用χ2檢驗(yàn)定性資料（%，n），P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMSE評(píng)分 術(shù)前，對(duì)照組MMSE評(píng)分為（27.11±0.87）分，觀察組為（27.19±0.95）分，兩組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.430、P=0.668）；術(shù)后，對(duì)照組MMSE評(píng)分為（23.89±1.65）分，觀察組為（26.47±1.12）分，觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.963、P=0.000）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)術(shù)前水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后各時(shí)間段兩組RR、SpO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2h、術(shù)后12h、術(shù)后24h兩組HR、MAP對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

項(xiàng)目 時(shí)段 對(duì)照組（n=48） 觀察組（n=48） t P HR（次/min）術(shù)前 78.13±7.89 78.21±7.82 0.122 0.903術(shù)后2h 77.22±9.86 70.84±6.88 4.989 0.011術(shù)后12h 71.38±16.78 64.59±7.13 9.728 0.007術(shù)后24h 74.77±7.86 67.84±6.11 6.210 0.013 MAP（mmHg）術(shù)前 112.63±13.54 113.03±13.67 0.123 0.902術(shù)后2h 101.44±10.07 112.76±13.13 4.047 0.005術(shù)后12h 82.34±9.16 73.44±9.17 13.282 0.009術(shù)后24h 92.09±8.96 110.86±11.65 5.543 0.003 RR（次/min）術(shù)前 16.81±0.69 16.91±0.72 0.297 0.768術(shù)后2h 15.64±1.58 15.42±0.86 7.202 0.452術(shù)后12h 15.82±0.72 15.44±0.89 1.030 0.306術(shù)后24h 16.17±1.53 16.31±0.68 7.915 0.164 SpO2術(shù)前 0.98±0.03 0.97±0.04 1.386 0.169術(shù)后2h 0.97±0.04 0.98±0.03 1.386 0.169術(shù)后12h 0.97±0.04 0.97±0.04 1.386 0.169術(shù)后24h 0.98±0.03 0.99±0.03 1.633 0.169

2.3 VAS、Ramsay評(píng)分 術(shù)前，兩組VAS、Ramsay評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，對(duì)照組Ramsay評(píng)分低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)見表2。

表2 兩組VAS、Ramsay評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組VAS、Ramsay評(píng)分比較(±s,分)

組別（n=48）VAS評(píng)分 Ramsay評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 t P 術(shù)前 術(shù)后 t P對(duì)照組 1.49±0.85 2.49±0.72 6.219 0.010 1.92±0.26 2.11±0.37 2.911 0.004觀察組 1.57±0.94 1.89±0.38 2.187 0.031 1.97±0.31 2.59±0.71 5.545 0.006 t 0.437 5.106 0.856 4.154 P 0.663 0.007 0.3940.004

2.4 睡眠質(zhì)量評(píng)分 術(shù)前，兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)見表3。

表3 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較(±s,分)

項(xiàng)目術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）SCOPANS入睡困難 2.75±0.21 2.74±0.20 2.11±0.58 1.59±0.63早醒 2.68±0.23 2.69±0.24 2.08±0.62 1.54±0.58臥床時(shí)醒覺時(shí)間長(zhǎng) 2.58±0.22 2.59±0.23 2.14±0.65 1.35±0.68頻繁覺醒 2.51±0.19 2.52±0.20 2.08±0.67 1.11±0.63總睡眠時(shí)間 1.98±0.58 1.99±0.59 1.85±0.51 1.12±0.12 SCOPADS不自覺入睡 2.61±0.35 2.62±0.36 2.09±0.35 1.35±0.32靜坐時(shí)入睡 2.72±0.21 2.73±0.22 2.08±0.24 1.12±0.12看電視時(shí)入睡 2.69±0.24 2.70±0.25 1.95±0.56 1.07±0.36談話時(shí)入睡 2.59±0.33 2.58±0.32 2.04±0.52 1.04±0.38思考時(shí)入睡 2.63±0.24 2.64±0.25 2.01±0.61 1.01±0.31保持清醒困難 2.11±0.49 2.10±0.48 1.98±0.31 1.02±0.19

3 討論

以往試驗(yàn)證明外科手術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中將芬太尼作為主要鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)輔助添加一定劑量的右美托咪定可將患者術(shù)后疼痛指數(shù)顯著降低，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[4]。

芬太尼是一種起效快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度較高的鎮(zhèn)痛藥物，但其藥代動(dòng)力學(xué)與年齡存在較大關(guān)聯(lián)，因該藥物在老年患者體內(nèi)的半衰期會(huì)延長(zhǎng)，且清除率被大幅度降低，因此使用時(shí)，會(huì)延長(zhǎng)老年患者代謝速率、蘇醒時(shí)間以及氣管拔管時(shí)間[5-6]。將右美托咪定作為鎮(zhèn)痛輔助藥物，不僅可最大程度將疼痛指數(shù)減緩，還可降低阿片類藥物引起的不良反應(yīng)[4]。本次研究中，在對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、睡眠質(zhì)量、疼痛指數(shù)、鎮(zhèn)靜效果指標(biāo)的對(duì)比中，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的改善都優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析可知，手術(shù)創(chuàng)傷使交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活、炎癥反映的細(xì)胞因子分泌時(shí)繼發(fā)于免疫系統(tǒng)的相互作用，使機(jī)體的疼痛加劇。而右美托咪定的運(yùn)用可將中樞交感神經(jīng)作用有效減輕。同時(shí)，該藥物能夠抑制交感-腎上腺軸，將應(yīng)激反應(yīng)減弱，從而達(dá)到將體內(nèi)應(yīng)激激素分泌減少，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，達(dá)到認(rèn)知功能改善目的[7-8]。疼痛為術(shù)后常見并發(fā)癥，疼痛不僅會(huì)將機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)激活，還會(huì)影響睡眠質(zhì)量。本次結(jié)果中，術(shù)后觀察組睡眠質(zhì)量高于對(duì)照組，分析可能是兩種藥物的聯(lián)合可將氧化損傷降低，抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，從而減低身上的激素分泌量，減低氧化應(yīng)激，促進(jìn)睡眠質(zhì)量的改善[9]。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合芬太尼對(duì)于該手術(shù)患者具有實(shí)施價(jià)值，可促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能的改善，同時(shí)提高睡眠質(zhì)量，提升鎮(zhèn)痛效果，值得推廣。