黃靜,張凌子,唐芳（暨南大學附屬順德醫(yī)院,廣東 佛山 528305）

胎膜早破是圍生期常見并發(fā)癥，被認為是新生兒感染的危險因素[1]。關(guān)于胎膜早破引起新生兒感染的原因，現(xiàn)有研究多認為胎膜早破是母體感染與絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)，胎膜破裂則為病原菌入侵提供了可能，其中：B族溶血性鏈球菌是最常見的病原菌[2]。隨著臨床研究的深入，國內(nèi)外學者關(guān)于胎膜早破新生兒感染的危險因素研究結(jié)果趨于一致，如認為剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水污染、胃液培養(yǎng)陽性等因素均可能引起胎膜早破新生兒感染[3-4]。使用抗生素有助于預(yù)防胎膜早破新生兒感染[5]。但是，臨床關(guān)于抗生素使用時機的結(jié)論并不一致。本研究通過回顧性分析方法，以88例胎膜早破新生兒為對象，總結(jié)了胎膜早破新生兒感染的危險因素，并就抗生素用藥時機進行了分析，旨在為進一步預(yù)防與降低胎膜早破新生兒感染、指導(dǎo)合理用藥提供相應(yīng)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，收集我院2018年8月-2021年7月收治的胎膜早破新生兒共88例為對象。納入標準：①均根據(jù)《胎膜早破診斷與處理指南（2015年）》確診為胎膜早破；②病例資料完整；③對所用抗生素不存在過敏反應(yīng)。排除標準：合并其他嚴重器官疾病者；中途放棄治療者。根據(jù)新生兒是否感染分為非感染組（n=62）和感染組（n=26）。根據(jù)抗生素使用時機分為早期組（n=44）和晚期組（n=44）。早期組和晚期組胎齡、性別、產(chǎn)婦孕次、胎膜早破時間等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 危險因素分析方法 收集所有患兒臨床資料，采用回顧性分析方法，在查閱相關(guān)文獻[6-8]基礎(chǔ)上，將性別、分娩方式、胎齡、出生體重、胎膜早破時間、是否羊水污染、是否有發(fā)熱癥狀、入院時白細胞計數(shù)、入院時血小板計數(shù)等作為潛在影響因素，分別采用單因素分析和Logistic多元回歸分析，確定危險因素。

1.2.2 治療方法 早期組和晚期組均采用1g注射用頭孢唑林鈉+100ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈點滴治療，每12h治療1次，至產(chǎn)婦分娩。其中：早期組在胎膜早破12h以內(nèi)予以治療，晚期組在胎膜早破12h以后治療。

1.3 新生兒感染判斷標準 有如下情況之一，即判定為新生兒感染[9]：①明確診斷為敗血癥、化膿性腦膜炎、皮膚膿腫、壞死性小腸結(jié)腸炎等；②有發(fā)熱/低體溫、食奶量減少等感染臨床癥狀，并經(jīng)細菌病原學檢查陽性；③有感染臨床癥狀，感染生化指標異常變化。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS24.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胎膜早破新生兒感染危險因素單因素分析 單因素分析結(jié)果表明：兩組新生兒在分娩方式、胎齡、出生體重、胎膜早破時間、是否有發(fā)熱癥狀等因素中，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 胎膜早破新生兒感染危險因素單因素分析(±s)

表1 胎膜早破新生兒感染危險因素單因素分析(±s)

因素 n 非感染組（n=62） 感染組（n=26） 統(tǒng)計值 P性別（例,%） 男 47 33（53.23） 14（53.85） 0.003 0.958女41 29（46.77） 12（46.15）分娩方式（例,%） 剖宮產(chǎn) 35 20（32.26） 15（57.69） 4.947 0.026陰道順產(chǎn) 53 42（67.74） 11（42.31）胎齡/孕周（例,%）足月胎齡（孕周） 60 49（79.03） 11（42.31）11.388 ＜0.001不足月胎齡（孕周） 28 13（20.97） 15（57.69）胎膜早破時間（例,%）＜12h 52 44（70.97） 8（30.77） 12.245 ＜0.001≥12h 36 18（29.03） 18（69.23）羊水污染（例,%） 否 65 48（77.42） 17（65.38） 1.374 0.241是23 14（22.58） 9（34.62）發(fā)熱癥狀（例,%） 有 21 6（9.68） 15（57.69） 23.243 ＜0.001無67 56（90.32） 11（42.31）新生兒出生體重（images/BZ_19_1565_238_1580_272.png±s,g） - 2923±584 2646±515 2.211 0.030入院時白細胞（images/BZ_19_1565_238_1580_272.png±s,×109/L） - 15.9±5.3 15.1±5.7 0.613 0.541入院時血小板（images/BZ_19_1565_238_1580_272.png±s,×109/L） - 241.6±57.4 245.5±63.1 -0.272 0.787

2.2 胎膜早破新生兒感染危險因素多因素分析 以是否感染為因變量，以分娩方式、胎齡、出生體重、胎膜早破時間、是否有發(fā)熱癥狀等為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析，分娩方式、胎齡、胎膜早破時間等是胎膜早破新生兒感染的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 胎膜早破新生兒感染危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 早期組和晚期組新生兒感染發(fā)生率比較 早期組新生兒感染2例，感染率4.55%。晚期組新生兒感染8例，感染率18.18%。早期組新生兒感染率低于晚期組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.062，P=0.044）。

3 討論

3.1 胎膜早破新生兒感染危險因素分析 關(guān)于胎膜早破的發(fā)病機理，多認為與產(chǎn)婦生殖道感染（主要是B族溶血性鏈球菌感染）有關(guān)。此外，也有研究認為胎膜早破可能與胎位異常、頭盆不稱，進而導(dǎo)致胎兒先露不能與骨盆入口銜接，引起盆腔空虛并最終造成羊水囊受力不均引發(fā)胎膜早破有關(guān)。孕期飲食攝入不合理，維生素C等缺乏也可能引起胎膜早破。胎膜早破不僅影響產(chǎn)婦分娩結(jié)局，而且也是新生兒感染的危險因素。新生兒感染治療不及時，又會引起壞死性小腸結(jié)腸炎、膿毒癥、腦膜炎等。因此，總結(jié)胎膜早破新生兒感染危險因素具有重要的臨床意義。本研究經(jīng)單因素分析，結(jié)果表明：感染組和非感染組新生兒在分娩方式、胎齡、出生體重、胎膜早破時間、發(fā)熱癥狀等因素中，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析表明分娩方式、胎齡、胎膜早破時間等是胎膜早破新生兒感染的危險因素（P＜0.05）。研究結(jié)論與何曉光[9]等人相一致。從本研究結(jié)果來看，感染組剖宮產(chǎn)率達到57.69%（15/26），高于非感染組32.26%（20/62）的剖宮產(chǎn)率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這可能與剖宮產(chǎn)作為一種有創(chuàng)分娩方式，放大了操作各環(huán)節(jié)的感染風險有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，感染組中未足月胎膜早破新生兒感染占新生兒感染總例數(shù)的57.69%（15/26），非感染組的比例僅為20.97%（13/62），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這應(yīng)該與未足月早產(chǎn)兒機體免疫抵抗能力相對較低，容易感染有關(guān)。在本研究中，感染組中胎膜早破時間≥12h的比例為69.23%（18/26），非感染組胎膜早破時間≥12h的比例則為29.03%（18/62），前者比例較后者高40.20%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。國外有研究認為孕婦外周血細胞因子、炎性因子等與胎膜早破時間有關(guān)。胎膜早破時間越長，且未得到及時治療，無論是產(chǎn)婦還是新生兒，感染的風險更高[10]。上述結(jié)果提示對非足月、采用剖宮產(chǎn)及胎膜早破時間過長的胎膜早破新生兒要予以重點關(guān)注，并采取更有力的措施，以預(yù)防新生兒感染。

3.2 不同用藥時機對胎膜早破新生兒感染的預(yù)防效果 預(yù)防性使用抗生素是降低胎膜早破新生兒感染的有效手段。但是關(guān)于用藥時機目前臨床并沒有形成一致意見。王慧[11]在研究中，將96例未足月胎膜早破產(chǎn)婦分為三組，分別在胎膜早破12h以內(nèi)、胎膜早破12-24h以內(nèi)及胎膜早破24h以后予以抗生素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在胎膜早破12h以內(nèi)使用抗生素的效果最好，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于另兩組，新生兒Apgar評分高于另兩組（P＜0.05）。文春蓉[12]進一步將抗生素使用時間提前至胎膜早破6h以內(nèi)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在胎膜早破6h以內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，不僅可以提高胎膜早破產(chǎn)婦陰道順產(chǎn)率，而且還降低了新生兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染率等（P＜0.05）。同時，她的研究也表明，在胎膜早破6h以內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，還可以降低新生兒絨毛膜羊膜炎等感染發(fā)生率。本研究在總結(jié)現(xiàn)有文獻報道的基礎(chǔ)上，將預(yù)防性抗生素使用時間分為胎膜早破12h以內(nèi)和胎膜早破12h以后。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在胎膜早破12h以內(nèi)（早期組）予以抗生素預(yù)防性用藥，新生兒僅感染2例，感染率4.55%（2/44）。在胎膜早破12h以后（晚期組）予以抗生素預(yù)防性用藥，新生兒感染8例，感染率18.18%（8/44）。早期組新生兒感染率低于晚期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究結(jié)果表明：在胎膜早破后盡早予以預(yù)防性使用抗生素，可以有效降低胎膜早破新生兒感染發(fā)生率。

綜上所述，對非足月、采用剖宮產(chǎn)及胎膜早破時間過長的胎膜早破新生兒要予以重點關(guān)注，并盡早（胎膜早破12h以內(nèi)）采用抗生素治療，以降低新生兒感染發(fā)生率。需要指出的是：本研究未能對新生兒進行持續(xù)跟蹤，關(guān)于盡早使用抗生素對新生兒的長期影響并不明確。這還需要在未來的研究中進行觀察和細致分析，以綜合判斷盡早預(yù)防性使用抗生素的綜合效果。