禚 蓮

（高青縣高城中心衛(wèi)生院，山東 淄博，256300）

膽囊結(jié)石是一種臨床常見肝膽疾病，具有發(fā)病率高、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，并常與急慢性膽囊炎合并發(fā)生，隨著膽囊結(jié)石病情的進(jìn)展，患者會(huì)有膽囊穿孔、膽囊炎甚至是膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此針對(duì)膽囊結(jié)石進(jìn)行早期診斷與治療十分重要。臨床常用的膽囊結(jié)石檢測(cè)方法為彩色多普勒超聲檢查，其具有無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確率高、重復(fù)性好等特點(diǎn)，但由于人體存在差異性，肥胖、胃腸氣體干擾等因素均會(huì)影響臨床檢出率。在多普勒超聲檢查中采取多體位，能基于不同角度觀察病灶，從而科學(xué)地評(píng)估和診斷疾病。多體位彩色多普勒超聲檢查為臨床提供了超聲檢查的新思路，為臨床治療提供了科學(xué)的依據(jù)和參考。本研究將多種靈活體位應(yīng)用于膽囊結(jié)石彩色多普勒超聲檢查中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月～2020 年1 月高青縣高城中心衛(wèi)生院收診的疑似膽囊結(jié)石患者80 例為研究對(duì)象。80 例患者中男48 例，女32 例；年齡18～65 歲，平均年齡（47.56±3.44）歲；病程為1 個(gè)月～4 年，平均病程（2.01±0.25）年；合并高血壓11 例，合并冠心病7 例，超重及肥胖患者13 例；右上腹疼痛36 例，伴消化道癥狀21 例，發(fā)熱6 例，向右肩背部放射疼痛7 例，右上腹墨菲氏征陽(yáng)性38 例，尿黃、目黃以及皮膚黃染等黃疸臨床表現(xiàn)4 例。本研究經(jīng)高青縣高城中心衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者及其家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)檢查，參考《2017 年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)膽總管結(jié)石的管理指南》中膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估為疑似膽囊結(jié)石患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟、肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重不全者。②精神類疾病或癡呆等認(rèn)知功能障礙無法配合完成本次檢查者。③凝血功能異常者。④相關(guān)資料不全，無法參與分析和統(tǒng)計(jì)者。⑤惡性腫瘤患者。⑥耦合劑過敏者。⑦全身免疫性疾病者。⑧存在檢查禁忌證者。

1.3 方法

彩色多普勒超聲是當(dāng)前臨床診斷膽結(jié)石的主要方式，不論對(duì)于任一類型結(jié)石均具有較好的顯影效果，并且操作簡(jiǎn)單，檢查費(fèi)用低，檢出率高，重復(fù)性好，易于被患者接受。患者均接受常規(guī)體位彩色多普勒超聲檢查和多種靈活體位彩色多普勒超聲檢查。彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：德國(guó)西門子公司，型號(hào)：X300）設(shè)定凸陣型探頭頻率為3.5～5.0 MHz。

常規(guī)體位彩色多普勒超聲檢查前，患者要嚴(yán)格禁食禁水，時(shí)間為8 h 以上。檢查前一晚飲食以清淡為主，嚴(yán)禁食用可增加胃腸脹氣的藥物與食物。檢查時(shí)保持平臥或左側(cè)臥位，調(diào)整好超聲探頭頻率后，將其置于患者的右側(cè)肋緣腹直肌外緣交界位置，順時(shí)針緩慢移動(dòng)，當(dāng)膽囊輪廓清晰顯示后，對(duì)患者的膽囊位置、形態(tài)、大小，膽囊壁的厚度以及光滑度，膽囊內(nèi)部是否存在異?；芈?、光團(tuán)，異?；芈暭肮鈭F(tuán)數(shù)目、部位、大小以及膽囊腔內(nèi)膽汁透聲度和肝內(nèi)外膽管、主胰管是否有異常聲影等進(jìn)行探查。

多種靈活體位彩色多普勒超聲檢查分別采用左側(cè)臥位、俯臥位、坐位、胸膝位以及站立位等體位。將探頭置于患者右側(cè)肋緣，連續(xù)探查，采用轉(zhuǎn)圈的方式進(jìn)行，結(jié)合高低頻探頭及多切面角度連續(xù)掃查，充分獲取患者的圖像。若患者胃腸腔內(nèi)存在較多氣體對(duì)檢查造成干擾，則將患者體位調(diào)整為右前斜位，隨即運(yùn)用探頭向左側(cè)按壓十二指腸。如果膽囊結(jié)石相對(duì)細(xì)小，則將多普勒探頭與右肋緣緊密貼合，在檢查過程中叮囑患者持續(xù)調(diào)整體位，有利于準(zhǔn)確探尋位于膽囊腔內(nèi)結(jié)石移動(dòng)聲影圖。膽結(jié)石比重大于膽汁，因此在彩色多普勒超聲檢查時(shí)會(huì)提示異?；芈暎乙蝮w位的改變而移動(dòng)，膽囊炎的膽囊體積會(huì)明顯增大，囊壁增厚，內(nèi)壁欠光滑，而膽囊內(nèi)膽汁濃縮黏稠，因此，超聲下呈現(xiàn)出回聲稍高于膽汁的息肉樣聲影。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2 種方法膽囊結(jié)石超聲檢查結(jié)果。以手術(shù)病理和多種影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀體征為金標(biāo)準(zhǔn)，分析2 種方法檢出結(jié)石的靈敏度、準(zhǔn)確性、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。靈敏度=檢出膽囊結(jié)石例數(shù)/總確診膽囊結(jié)石例數(shù)×100%，診斷準(zhǔn)確率= 超聲診斷符合最終診斷結(jié)果例數(shù)/總例數(shù)×100%；特異度= 檢出非膽囊結(jié)石例數(shù)/確診非膽囊結(jié)石例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值= 檢出符合最終診斷的膽囊結(jié)石患者/總檢出膽囊結(jié)石患者例數(shù)×100%。同時(shí)，分析患者彩色多普勒超聲表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 膽囊結(jié)石臨床結(jié)果

80 例患者中，經(jīng)臨床最終診斷共有75 例膽囊結(jié)石患者被確診，其中38 例為手術(shù)病理證實(shí)，37 例為多種影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀體征確診。

2.2 不同診斷方法檢出率及診斷效能比較

多種靈活體位彩色多普勒超聲檢查檢出膽囊結(jié)石71 例，常規(guī)體位檢查檢出膽囊結(jié)石64 例。多種靈活體位彩色多普勒超聲檢查對(duì)膽囊結(jié)石的檢出靈敏度、準(zhǔn)確率均高于常規(guī)體位檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 種方法的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

2.3 膽囊結(jié)石患者彩色多普勒超聲表現(xiàn)

典型膽囊結(jié)石多普勒超聲基本表現(xiàn)為膽囊壁毛糙且膽囊腔內(nèi)存在較大、形態(tài)相對(duì)穩(wěn)定且孤立分布的新月形、半圓形、圓形等強(qiáng)回聲團(tuán)，邊界相對(duì)清晰，同時(shí)強(qiáng)回聲后方有聲影伴隨，在檢查過程中適當(dāng)調(diào)整患者體位會(huì)改變結(jié)石回聲團(tuán)及其后方伴隨聲影。非典型性膽囊內(nèi)存在的結(jié)石，其彩色多普勒超聲表現(xiàn)為膽囊壁增厚且膽囊液性透聲腔呈消失狀態(tài)，其中膽囊前壁呈強(qiáng)、中等半月形、弧形回聲帶，無法完全清晰顯示膽囊后部分及其后壁輪廓，膽囊壁附帶的弱回聲、存在于膽囊內(nèi)的結(jié)石呈強(qiáng)回聲、結(jié)石后方所附帶的聲影，三者共同形成結(jié)石囊壁聲影三合征。部分非典型膽囊頸部結(jié)石，其彩色多普勒超聲表現(xiàn)為橫切面受膽汁影響而呈現(xiàn)“靶環(huán)征”，部分患者因膽囊頸部?jī)?nèi)嵌頓結(jié)石，所以超聲圖像呈現(xiàn)膽囊腫大及其頸部附帶聲影，所以需在檢查過程中適當(dāng)調(diào)整患者體位，將患者調(diào)整至右前斜位可暴露結(jié)石，提升臨床檢出率。非典型泥沙樣膽囊結(jié)石彩色多普勒超聲表現(xiàn)多存在以下2 種類型：一種是結(jié)石顆粒相對(duì)較大，且沉積厚度大，多普勒超聲表現(xiàn)為膽囊后壁沉積聲影、強(qiáng)回聲帶；另外一種是顆粒細(xì)小，結(jié)石沉積相對(duì)較薄，多普勒超聲表現(xiàn)為膽囊后壁粗糙性大，前壁及其側(cè)壁回聲較弱且后方呈聲影，在超聲檢查過程中適當(dāng)調(diào)整患者體位可改變泥沙樣結(jié)石位置與形態(tài)。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床上常見的疾病，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年升高。膽囊結(jié)石的臨床診療建立在影像診斷和評(píng)估的基礎(chǔ)上，目前臨床對(duì)于膽囊結(jié)石的評(píng)估和診斷方式較多，臨床也在尋找適合患者的診斷方式，從而提升臨床的診斷效率和效果，大大減少臨床漏診率和誤診率。彩色多普勒超聲檢查方式簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，但部分患者由于泥沙樣結(jié)石呈層粒狀緊貼于膽囊壁，因此超聲診斷影像表現(xiàn)并不明顯，使得臨床診斷難度大大增加。此時(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選取左側(cè)臥位、坐位、站立位、俯臥位、胸膝位等多種靈活的體位，使得探頭緊貼于患者的右肋緣皮膚，并且做轉(zhuǎn)圈樣進(jìn)行探查，再加上高低頻探頭和多切面的連續(xù)掃查，使得患者的膽結(jié)石顯像明顯，并且患者的體位變化能夠使膽囊結(jié)石隨著體位的改變而較快地移動(dòng)，這樣就能夠在超聲下觀察到膽結(jié)石的移動(dòng)，提升結(jié)石的檢出率和診斷符合率，提高診斷的特異度，降低漏診率和誤診率。

多體位檢查是通過患者體位的變化，觀察病灶的不同角度，從而對(duì)疾病評(píng)估和診斷的過程。患者的體位變換是具有一定的科學(xué)性的，通過超聲對(duì)患者的病灶進(jìn)行多體位、多角度觀察完成之后，如果患者的影像學(xué)表現(xiàn)依舊不清晰，那么臨床還需要采用其他的方式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和診斷，而通常情況下，患者多體位變換之后，彩色多普勒超聲往往能夠捕捉到膽結(jié)石的影像。多體位的超聲檢查為臨床提供了超聲檢查的新思路，在臨床取得了顯著的效果，提升了疾病的臨床診斷準(zhǔn)確率，也降低了臨床的誤診率和漏診率，從而為膽結(jié)石的治療提供科學(xué)的臨床依據(jù)和參考，也為膽結(jié)石的治療奠定了基礎(chǔ)。本研究采用多種靈活體位彩色多普勒超聲檢查的方式，結(jié)果顯示，多種靈活體位彩色多普勒超聲檢查檢出膽囊結(jié)石71 例，常規(guī)體位檢查檢出膽囊結(jié)石64 例。多種靈活體位彩色多普勒超聲檢查對(duì)膽囊結(jié)石的檢出靈敏度、準(zhǔn)確率均高于常規(guī)體位檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 種方法的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多種靈活體位彩色多普勒超聲檢查技術(shù)可針對(duì)患者的不同情況，分別采用側(cè)臥位、俯臥位、坐位、胸膝位以及站立位等多種靈活體位完成檢查，能夠使膽囊結(jié)石跟隨體位的變化完成快速移動(dòng)，使膽囊皺襞、頸管部、底部以及頸部的小結(jié)石也能被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而提高結(jié)石的檢出率。

綜上所述，膽囊結(jié)石患者的診斷中采用多種靈活體位彩色多普勒超聲檢查技術(shù)，檢出率高、準(zhǔn)確率高，對(duì)于患者的臨床治療及預(yù)后意義顯著。在臨床工作中，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行綜合性的分析，從而選取適合患者的體位進(jìn)行檢查，使多體位超聲檢查能夠更加廣泛地應(yīng)用于臨床。