李 艷

（慶陽(yáng)市人民醫(yī)院門(mén)診部，甘肅 慶陽(yáng)，745000）

世界衛(wèi)生組織將年齡≥65 歲定義為老年，按此標(biāo)準(zhǔn)，截至2016 年，我國(guó)老年人口數(shù)目達(dá)到1.5 億。老年人是糖尿病的好發(fā)人群，隨著老年人口基數(shù)增加，老年糖尿病患者數(shù)目隨之增加，因此，老年人是糖尿病防治的重點(diǎn)人群。在糖尿病治療與管理中，飲食和運(yùn)動(dòng)療法是基石，而治療依從性是先決條件。與年輕人不同，老年人通常戶(hù)外活動(dòng)較多，他們多樂(lè)于散步、打太極拳、跳廣場(chǎng)舞等，一般能夠保證足夠的運(yùn)動(dòng)量。然而，糖尿病飲食有著比較嚴(yán)苛的原則，他們?cè)陲嬍成系膯?wèn)題更突出。糖尿病飲食與治療依從性互為因果關(guān)系，一方面，患者一開(kāi)始依從性就不高，不遵循糖尿病飲食原則；另一方面，患者起初愿意遵循糖尿病飲食原則，但由于無(wú)法將理論知識(shí)很好地轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，導(dǎo)致膳食結(jié)構(gòu)不合理，從而使血糖控制不佳，患者的負(fù)面情緒多，最終依從性降低。調(diào)查顯示，糖尿病患者飲食自我管理的知信行狀況并不樂(lè)觀。本研究旨在探討飲食指導(dǎo)聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)老年糖尿病患者治療依從性及生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年3 月～2021 年12 月在慶陽(yáng)市人民醫(yī)院就診的600 例老年糖尿病患者的臨床資料，根據(jù)護(hù)理方法的不同分為研究組和對(duì)照組，每組300 例。研究組：男173例，女137 例；年齡66～82 歲，平均年齡（72.39±4.06）歲；病程5～12 年，平均病程（8.33±2.30）年。對(duì)照組：男188例，女112 例；年齡68～81 歲，平均年齡（71.64±5.33）歲；病程4～15 年，平均病程（8.92±2.43）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)慶陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院明確診斷為2 型糖尿?。虎谀挲g≥65 歲；③患者或其配偶、照顧者會(huì)使用微信。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等其他糖尿病類(lèi)型；②合并糖尿病急性并發(fā)癥；③合并慢阻肺、哮喘、腫瘤、卒中后遺癥等其他慢性疾??；④有精神障礙性疾病。

1.3 方法

對(duì)照組接受常規(guī)健康教育，教育的形式包括發(fā)放宣傳手冊(cè)、集體授課及根據(jù)患者的生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行“一對(duì)一”針對(duì)性教育，教育的基本內(nèi)容包括2 型糖尿病的發(fā)病機(jī)制、自然進(jìn)程、急慢性并發(fā)癥、膳食營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療的一般原則、口服降糖藥和胰島素的使用、自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖的表現(xiàn)與預(yù)防、足部護(hù)理、糖尿病自我管理的重要性、情緒管理等。

研究組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上予以精細(xì)的飲食指導(dǎo)及心理干預(yù)。教會(huì)患者如何簡(jiǎn)練地使用糖尿病日記本，記錄的內(nèi)容包括每天的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及低血糖情況以及每隔2～3 d 指尖末梢血糖自測(cè)情況等。每周患者門(mén)診隨訪一次，醫(yī)生查看糖尿病日記本，對(duì)本周的依從性作一個(gè)小總結(jié)，根據(jù)具體情況分為“完全遵醫(yī)”與“不完全遵醫(yī)”，并做好記錄。

（1）研究組精細(xì)飲食指導(dǎo)的方法：以7 d 為1 個(gè)周期，第1 個(gè)周期由護(hù)士在遵循糖尿病飲食的原則下，根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日總熱量，按患者的飲食愛(ài)好設(shè)計(jì)每日三餐及加餐的食譜，清楚標(biāo)注食物的種類(lèi)和攝入量，共25 套食譜。第1 個(gè)周期為患者及家屬學(xué)習(xí)的過(guò)程，第2 個(gè)周期即為患者及家屬實(shí)踐的過(guò)程，自己獨(dú)立設(shè)計(jì)食譜。第1個(gè)周期結(jié)束后，邀請(qǐng)患者加入“老年2 型糖尿病膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)”微信群，并采取“找好朋友”的形式，讓病友兩兩之間組成一個(gè)小組，在昵稱(chēng)上做好標(biāo)注。患者每日將三餐進(jìn)食情況以文字、圖片的形式發(fā)到微信群中，“好朋友”之間相互檢查對(duì)方的飲食是否合理。護(hù)士每天在群內(nèi)隨機(jī)抽查，每周隨訪時(shí)通過(guò)糖尿病日記本查看飲食搭配是否合理，若不合理，則需要對(duì)患者及其“好朋友”進(jìn)行共同教育，并繼續(xù)進(jìn)行第3 個(gè)周期的“找好朋友”（需更換好朋友），以此類(lèi)推。若患者的飲食搭配合理，則無(wú)需進(jìn)行第3 個(gè)周期的“找好朋友”。

（2）心理干預(yù)的方法：首先對(duì)患者進(jìn)行訪談，時(shí)間15～20 min，不過(guò)多地進(jìn)行引導(dǎo)和暗示，讓患者自由講述，了解他們從發(fā)現(xiàn)糖尿病以來(lái)的心理變化與應(yīng)對(duì)方式，最后總結(jié)患者的心理特征及需求，并制訂個(gè)體化的心理干預(yù)計(jì)劃。針對(duì)有明確需求的患者，從其需求出發(fā)，與家屬或（和）社會(huì)協(xié)作盡量滿(mǎn)足患者需求。針對(duì)有焦慮、抑郁的患者，通過(guò)演講、討論、聯(lián)誼活動(dòng)等方法幫助其樹(shù)立疾病治愈的信心，激發(fā)對(duì)生活的熱愛(ài)。針對(duì)有恐懼的患者，通過(guò)正性暗示等方法使患者產(chǎn)生積極向上的心態(tài)，克服恐懼。

兩組患者均完成干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者干預(yù)前后血糖和HbA達(dá)標(biāo)率比較：分別在干預(yù)前后測(cè)定空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）及糖化血紅蛋白（HbA）水平?？刂颇繕?biāo)：FPG 為4.4～7.0 mmol/L，2 hPG 為＜10 mmol/L，HbA為＜7.0%。達(dá)標(biāo)率= 達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②兩組患者干預(yù)后治療依從性比較：由于干預(yù)前患者的依從性無(wú)法客觀評(píng)價(jià)，僅評(píng)價(jià)干預(yù)后的依從性，根據(jù)患者糖尿病日記本的反饋情況，在12 周內(nèi)“完全遵醫(yī)”的比例為100%為依從性?xún)?yōu)，70%～99%為依從性良，＜70%為依從性差。依從性=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③在干預(yù)前后采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)估情緒狀況，共10 個(gè)因子，包括軀體化、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐懼、偏執(zhí)、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、精神病性及其他，每項(xiàng)滿(mǎn)分100 分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

④采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOLBREF）評(píng)估生活質(zhì)量：包括4 個(gè)維度，生理、心理、環(huán)境、社會(huì)，共26 個(gè)條目，每個(gè)條目1～5 分，得分越高則生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖和HbA1c 達(dá)標(biāo)率比較

干預(yù)前，兩組患者的FPG、2 hPG、HbA達(dá)標(biāo)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的FPG、2 hPG、HbA達(dá)標(biāo)率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后治療依從性比較

研究組治療依從性93.67%，明顯高于對(duì)照組的84.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后SCL-90 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SCL-90 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SCL-90 評(píng)分有不同程度降低，研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者干預(yù)前后QOL-BREF 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者QOL-BREF 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的QOL-BREF 評(píng)分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4 和圖1。

3 討論

3.1 干預(yù)后研究組患者的治療依從性明顯提高

治療依從性差是老年糖尿病患者治療與管理中的主要障礙之一。基于北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心發(fā)布的數(shù)據(jù)分析顯示，社區(qū)2 型糖尿病患者飲食、用藥及自我血糖監(jiān)測(cè)依從性好的比例分別為66.3%、23.48%、7.02%，總體的治療依從性較差。本研究結(jié)果顯示，研究組治療依從性93.67%，明顯高于對(duì)照組的84.33%，原因分析如下：①在飲食方面，飲食治療對(duì)血糖控制十分重要，在能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、膳食纖維、微量營(yíng)養(yǎng)素、鈉等方面的攝入量都有明確的要求，需要根據(jù)身高、體質(zhì)量及體力勞動(dòng)計(jì)算每日總熱量，并精確蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等的比例。常規(guī)宣教重于理論知識(shí)的傳授，老年患者普遍學(xué)歷不高，往往無(wú)法將學(xué)習(xí)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化到日常生活中。調(diào)查顯示，糖尿病患者即便接受了飲食指導(dǎo)，仍然有很多患者不會(huì)合理搭配營(yíng)養(yǎng)，不會(huì)運(yùn)用食物交換份法。老年患者在飲食方面缺乏足夠的支持，無(wú)法做到合理飲食，血糖控制不達(dá)標(biāo)，甚至出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥。長(zhǎng)此以往，患者治療信心下降，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任降低，治療依從性自然變差。研究組接受精細(xì)飲食指導(dǎo)，不僅能從醫(yī)護(hù)人員那里獲得具體的食譜，而且還通過(guò)獨(dú)立設(shè)計(jì)食譜及“找好朋友”的方法，深入理解糖尿病膳食營(yíng)養(yǎng)治療的原則，鍛煉合理搭配膳食的能力。這樣一來(lái)，患者不僅了解糖尿病飲食知識(shí)，也掌握了合理飲食的技巧，不再為到底如何飲食而煩惱，負(fù)面情緒減少，治療依從性自然提高。②在情緒方面，情緒對(duì)治療依從性具有直接影響。受年齡、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)條件、病程、合并癥、未達(dá)到降糖目標(biāo)等多方面因素的影響，老年糖尿病患者容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，其中以焦慮、抑郁最突出，約25%的糖尿病患者存在抑郁。常規(guī)宣教往往是例行公事，缺乏個(gè)體化心理干預(yù)。中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017年版）指出在糖尿病患者治療全程需重視其心理評(píng)估，并予以完善的干預(yù)。干預(yù)后研究組SCL-90 評(píng)分明顯降低，且優(yōu)于對(duì)照組。可見(jiàn)研究組在進(jìn)行心理干預(yù)后，情緒狀況得到明顯改善，有利于提高依從性。③在情感方面，溝通不足是當(dāng)下醫(yī)患之間存在的突出問(wèn)題。常規(guī)宣教通常為知識(shí)的單向傳授，醫(yī)患之間缺乏有效溝通，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員缺乏了解，心目中對(duì)醫(yī)護(hù)人員的印象不佳，信任度不高，從而導(dǎo)致治療依從性低下。而在精細(xì)飲食指導(dǎo)與心理干預(yù)這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)患之間的溝通大大增加，有助于增加醫(yī)患之間的彼此了解，從而形成良好的醫(yī)患關(guān)系。在情感上，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員更加信任，從而增加治療依從性。

3.2 干預(yù)后研究組患者的生活質(zhì)量明顯提高

改善糖尿病患者的生活質(zhì)量是糖尿病治療的目標(biāo)之一。研究組的生活質(zhì)量高于對(duì)照組，原因分析如下：生活質(zhì)量的高低與生理、心理及社會(huì)多個(gè)層面有關(guān)。在心理上，研究組患者的負(fù)性情緒減輕。在生理上，研究組患者的FPG、2 hPG、HbA達(dá)標(biāo)率明顯提高，說(shuō)明病情得到滿(mǎn)意控制，出現(xiàn)糖尿病急慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低。糖尿病患者在生理及心理上均得到改善，其生活質(zhì)量自然而然提高。

綜上所述，優(yōu)化老年糖尿病患者的健康教育形式，將飲食指導(dǎo)和心理干預(yù)從泛化到細(xì)化轉(zhuǎn)變，突出人文關(guān)懷，對(duì)提高老年糖尿病患者的依從性及生活質(zhì)量具有重要作用。