白永勝

（菏澤市牡丹人民醫(yī)院麻醉科，山東 菏澤，274000）

分娩時子宮收縮引起的疼痛稱之為分娩痛，是一種較為特殊的生理現(xiàn)象。分娩痛發(fā)生原因與宮口擴張、子宮平滑肌收縮有著密切關系。通過調查發(fā)現(xiàn)，大部分身體健康的產婦都可以承受分娩痛，但是在分娩過程中，產婦精神處于緊張、恐懼等狀態(tài)，這種不良情緒會降低痛閾值、增加對疼痛的敏感度。若疼痛時間持續(xù)較長，不僅會影響到產婦的精神狀態(tài)，更會導致不良結局，疼痛會增加腎上腺素的分泌量、引起子宮動脈收縮、使胎盤血流量下降、引發(fā)胎兒缺氧等，不僅會延長產程，更增加了剖宮產概率。減輕分娩痛一直是臨床學者重點研究方向，伴隨著醫(yī)學技術不斷提升，分娩鎮(zhèn)痛技術越來越完善，分娩鎮(zhèn)痛的應用不僅能幫助產婦緩解身心負擔，更可以縮短產程，確保母嬰良好結局。伴隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展、人們生活水平的提升，對無痛分娩的需求也有所增加，通過無痛分娩能有效減輕分娩痛。在本次研究中，對分娩產婦予以硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩，分析其效果，現(xiàn)將研究結果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月～2021 年8 月菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的100 例產婦作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組（n=50）與觀察組（n=50）。對照組中經產婦20 例，初產婦30 例；年齡23～35 歲，平均年齡（29.00±2.33）歲；孕周38～41 周，平均孕周（39.50±3.01）周；體質量指數(shù)（BMI）20～24 kg/m，平 均BMI（22.00±1.07）kg/m。 觀 察組中經產婦22 例，初產婦28 例；年齡23～36 歲，平均年齡（29.50±2.35）歲；孕周39～41 周，平均孕周（40.00±3.02）周；BMI 20～25 kg/m，平均BMI（22.50±1.09）kg/m。兩組產婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行對比。產婦及家屬均知情并簽署知情同意書，本研究經菏澤市牡丹人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后開展。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①產婦精神良好；②符合自然分娩指征；③均為單胎。

排除標準：①穿刺部位破潰、感染產婦；②凝血功能障礙產婦；③患有菌血癥產婦；④血液低凝產婦。

1.3 方法

對照組產婦予以正常分娩，并不予以任何鎮(zhèn)痛措施，在分娩過程中若產婦出現(xiàn)胎兒窘迫等且不能糾正時，及時轉為剖宮產。

觀察組產婦予以硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩。于第一產程活躍期、宮口開至2 cm 時，選擇L～L間隙予以穿刺，通過硬膜外腔置入硬膜外加強導管，先將0.1%羅哌卡因（生產企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137）與舒芬太尼（生產企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）混合在一起，劑量分別為3 mL、0.5 mg/kg，注入混合液后觀察5 min，無異常后再次通過硬膜外導管注入混合液（0.1%羅哌卡因劑量為7 mL、舒芬太尼劑量為0.5 mg/kg），背景劑量為7 mL/h，單次追加劑量為6 mL，鎖定時間為15 min，直到第一產程結束。若鎮(zhèn)痛效果不佳時可適量提高藥物劑量。于第二產程后不再予以鎮(zhèn)痛措施。

1.4 觀察指標及評價標準

①產程時間：對比兩組產婦第一產程、第二產程、第三產程時間。②產程疼痛評分：參照視覺模擬評分法（VAS）評估產前、第一產程、第二產程兩組產婦的疼痛得分，評分范圍0～10 分，分值越高疼痛越嚴重。③T 淋巴細胞亞群：對比兩組產婦產前、胎兒娩出24 h 的CD3、CD4、CD4/CD8水平變化。采集10 mL 肘靜脈血，通過流式細胞儀進行檢測。④炎性因子：對比兩組產婦產前、胎兒娩出24 h 的白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平變化。集10 mL 肘靜脈血，通過酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。⑤分娩結局：對比兩組產婦的剖宮產、產后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息情況。⑥鎮(zhèn)痛滿意度：采用菏澤市牡丹人民醫(yī)院自制調查問卷評估并對比產婦對鎮(zhèn)痛滿意度程度，得分0～100 分?！?0 分表示非常滿意、70～89 分表示基本滿意、≤69 分表示不滿意。滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組產婦不同產程所需時間對比

觀察組產婦第一產程時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組產婦第二產程、第三產程時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組產婦不同產程疼痛評分對比

觀察組產婦產前疼痛評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦第一產程、第二產程疼痛評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組產婦T 淋巴細胞亞群水平變化對比

產前，對照組及觀察組產婦的CD3、CD4、CD4/CD8水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；于胎兒娩出24 h，觀察組產婦的CD3、CD4、CD4/CD8水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組產婦炎性因子水平變化對比

產前，對照組及觀察組產婦的IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；于胎兒娩出24 h，觀察組產婦的IL-6、TNF-α 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組產婦分娩結局的對比

觀察組產婦剖宮產率比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組產婦的產后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 兩組產婦對鎮(zhèn)痛滿意度對比

觀察組產婦對鎮(zhèn)痛總滿意度比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

目前臨床無痛分娩的方式有硬膜外麻醉、水中分娩等，通過長時間追蹤調查發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉應用在分娩鎮(zhèn)痛中取得了較好成績，此外硬膜外麻醉的操作也較為方便。一般情況下，于第一產程活躍期及第二產程用藥，但是在選擇鎮(zhèn)痛藥物方面需要有所注意，選用藥物除了有著較好的鎮(zhèn)痛作用，更不會對母嬰結局產生不良影響；在鎮(zhèn)痛過程中，產婦意識應保持清醒，不能阻礙進食；在分娩過程中也有可能轉為剖宮產或者鉗助產，所以選用藥物要與其使用麻醉藥物相符；藥物最好不經過胎盤、不會使胎兒發(fā)生宮內窘迫；需避免運動阻滯，不能影響產婦宮縮及運動，不能延長產程時間；給藥方便、起效快、安全性高，可以滿足產程對鎮(zhèn)痛的需求；利于產婦接受。硬膜外麻醉可滿足以上要求，不僅見效快，更能減輕產婦疼痛程度，保證母嬰結局。

硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛方式可縮短產程及降低剖宮產率：硬膜外麻醉通過阻斷T12～S4 脊神經疼痛感的傳輸進而對分娩時疼痛感傳入造成影響，其中羅哌卡因的應用對心血管系統(tǒng)與中樞神經系統(tǒng)的毒性都比較低，且具有感覺運動神經阻滯分離的作用，特別是在低濃度應用下依然存在該特性，可減輕疼痛程度，當產婦痛感下降時，機體應激反應也會有所減輕，產婦不良情緒緩解，兒茶酚胺等釋放量也減少，增強宮縮的同時也促進了產程進展。阻斷T10 以下脊神經可促進宮口擴張，讓陰道肌肉與盆腔肌肉變得松弛，降低分娩阻力，增加陰道分娩速度，有效預防了胎兒宮內窘迫發(fā)生率，也就降低了剖宮產率。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛方式可降低產程疼痛評分及提高鎮(zhèn)痛滿意度：①安全性高，于腰部硬膜外腔位置予以注射，可減少藥物使用劑量；②操作性強，在感覺到產婦宮口打開之后，即可放置已經準備好的麻醉藥管，此時產婦是清醒狀態(tài)，對其正常活動不會造成任何影響；③持久性好，硬膜外麻醉藥物注射起效速度較快，可有效延續(xù)藥物鎮(zhèn)痛效果；④適應性廣，除了伴有心臟疾病或者對藥物過敏等比較特殊的產婦外，適用大多數(shù)產婦。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛方式可改善相關指標：羅哌卡因為氨基酰胺類局部麻醉藥物，經阻斷鈉離子流入神經纖維細胞內對沿神經纖維的沖動傳到產生可逆性阻滯，具有麻醉、鎮(zhèn)痛雙重效果，對神經中樞系統(tǒng)、心血管產生毒性較低，小劑量使用有效分離了感覺運動神經，對運動阻滯產生影響極??；舒芬太尼是強效鎮(zhèn)痛類藥物，其效果與嗎啡較為相似，不僅鎮(zhèn)痛效果好，且作用時間也較長，更有著較高安全性。手術患者需在圍術期保護好其免疫功能，而任何傷害性的刺激都可能會使患者機體發(fā)生各種免疫應激反應，造成患者免疫功能的降低，硬膜外麻醉對機體免疫造成的影響比較小，自神經根水平阻斷傷害性的刺激傳入，進而抑制兒茶酚胺類等激素釋放，減輕亢進應激反應，改善免疫功能。羅哌卡因等藥物對T 淋巴細胞抑制作用并不明顯，經結合神經細胞膜表面鈉通道，可有效阻斷鈉離子內流，從而抑制傷害性刺激的傳導，減輕炎癥因子釋放，保護機體免疫功能。

本研究結果顯示：產前，對照組及觀察組產婦的CD3、CD4、CD4/CD8水平比較并無差異，于胎兒娩出24 h，觀察組產婦的CD3、CD4、CD4/CD8水平均顯著高于對照組。提示在產科分娩手術中，硬膜外麻醉可在術后通過促進患者T 細胞亞群恢復正常，加強對其自身免疫功能的恢復。黃順福也指出，應用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，不僅可以縮短第一產程所需時間，也能減輕產婦疼痛，對新生兒更不會造成任何影響。由此可見，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的分娩效果較好。

綜上所述，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩在基層醫(yī)院中有著較高的應用價值，可以確保母嬰良好結局。