●林 琳

一、手術(shù)室成本核算現(xiàn)狀調(diào)查研究

問卷調(diào)查共收集有效問卷173份，發(fā)放范圍全國各個地區(qū)，三級醫(yī)院占比最高67.05%，二級醫(yī)院占比27.17%，其他占比5.78%，人員涉及較廣泛，醫(yī)生占比28.90%，護士占比19.08%，醫(yī)技占比7.51%，行政人員占比44.52%，其中：會計人員占比3.47%，后勤人員占比6.94%。具有一定的說服力。

（一）對手術(shù)室項目成本控制及核算的認識的調(diào)查

無論是手術(shù)室成本還是手術(shù)項目成本，大多都認為，包括手術(shù)室耗材，供應(yīng)包消毒費，設(shè)備折舊，機器維修，水電運行費，器械購置費。對手術(shù)人員工資的分類歸屬，認識有較大差異，90.17%的人認為是手術(shù)室成本，高于71.68%的人認為是手術(shù)項目成本。

（二）成本控制及核算情況（見表1）

表1 手術(shù)室項目成本核算認識的調(diào)查結(jié)果

（三）手術(shù)項目開展情況調(diào)查結(jié)果（見表2）

表2 手術(shù)室項目開展情況的調(diào)查結(jié)果

開展手術(shù)項目成本核算十分必要。

二、手術(shù)室次均成本法下的臨床手術(shù)項目成本核算實現(xiàn)路徑

（一）各項目成本的核算總體思路

手術(shù)項目涉及的經(jīng)費及手術(shù)項目成本的分攤動因（見表3）。

表3

（二）核算具體步驟及結(jié)果

1.人力成本的分攤測算。

（1）手術(shù)項目協(xié)助執(zhí)行人力成本，涉及麻醉準備階段，手術(shù)操作階段兩個步驟。假設(shè)，所有手術(shù)準備步驟及時間一樣，規(guī)范流程，那么平均一臺手術(shù)麻醉耗用的人力成本一樣。各類人員的耗時*手術(shù)臺數(shù)=總耗時。則：

麻醉醫(yī)生單位耗時成本=全年人員經(jīng)費/總耗時=單位耗時成本；

護士單位耗時成本=全年人員經(jīng)費/總耗時=單位耗時成本

其他人員單位耗時成本=全年人員經(jīng)費/總耗時=單位耗時成本。

次均一臺手術(shù)，次均成本=麻醉醫(yī)生單位耗時成本*耗時+護士單位耗時成本*耗時+其他人員單位耗時成本*耗時

計算結(jié)果見表4。

表4 手術(shù)項目單次人力成本計算表

次均一臺標準手術(shù)的手術(shù)室人員成本為=171.70+209.61+11.33=392.64元

（2）手術(shù)操作項目主刀醫(yī)生人力成本的分攤核算。按照醫(yī)生平均工資計算，假定70%的工作量績效的60%考核屬于與手術(shù)相關(guān)，即選取手術(shù)科室醫(yī)生的平均工資除以月平均手術(shù)量，即得每臺手術(shù)的醫(yī)生人員成本。

在2020年，按照手術(shù)麻醉系統(tǒng)統(tǒng)計臨床手術(shù)室科室手術(shù)（見表5）。

表5 各科手術(shù)臺次的匯總及折算

按照，一級手術(shù)為單位1，二級1.2，三級1.4，四級1.9，折算手術(shù)臺數(shù)

如果，婦科平均醫(yī)生人均績效和工資合計月均25000元，則70%的工作量績效的60%考核屬于與手術(shù)相關(guān)，則

年醫(yī)生人均收入=25000*70%*60%*12=84000元。

年手術(shù)則算3352.5例，則一例一級手術(shù)醫(yī)生人力成本=84000/3352.5=25元，手術(shù)級別不一樣，醫(yī)生職稱不一樣，需要配合的醫(yī)生人數(shù)不一樣，手術(shù)醫(yī)生人力成本需要乘以對應(yīng)系數(shù)。

2.房屋及設(shè)備折舊的分攤測算。手術(shù)間面積及設(shè)備總額成本可為手術(shù)項目的直接成本，其他公用房間的面積及設(shè)備總額為間接成本。梳理手術(shù)室房間類型面積.

假定房屋折舊（每月）折舊額為14000元，按照面積比列將14000元直接分攤到各房間所耗用的折舊成本，再將業(yè)務(wù)用房分攤的總折舊額，按照手術(shù)用房的面積進行間接分攤至各手術(shù)間。

3.其他水電保潔運營成本的分攤測算。手術(shù)室運行成本按照成本分攤的相關(guān)性原則，統(tǒng)計各類費用及分攤依據(jù)如下，進行次均臺次成本計算（見表6）。

表6 其他運行成本的臺次成本

4.耗用不可收費手術(shù)器械分攤測算。手術(shù)器械是在手術(shù)過程中使用，由手術(shù)室統(tǒng)一領(lǐng)用，消毒，發(fā)放使用。這些器械均可以重復(fù)使用，其成本核算可以按照使用頻次，單獨核算按均次記入成本中。使用頻次為手術(shù)室器械管理人員和各臨床科室醫(yī)務(wù)人員，按照實際經(jīng)驗常規(guī)操作次數(shù)，估計核算。不同醫(yī)院器械購進單價不同，使用頻次估算不同，單位成本也不同。

5.以婦科剖宮產(chǎn)手術(shù)為例的手術(shù)項目成本。

（1）手術(shù)類型：剖宮產(chǎn)為二級手術(shù)，成本系數(shù)為1.2。

（2）手術(shù)麻醉類型：需要不帶插管的全麻準備，全身麻醉（不含氣管插）消耗材料成本132.38元，

（3）手術(shù)操作間：由于情況緊急在8號手術(shù)間進行手術(shù)。

8號手術(shù)的房屋折舊3.36*1.2=4.03元，設(shè)備折舊71.18*1.2=85.42元，運行成本中，保潔等費用8.3*1.2=9.96元，水電維修等費用15.62*1.2=18.74元，人員培訓(xùn)及其他費用15.63*1.2=18.76元。小計136.91元。

（4）執(zhí)行科室：產(chǎn)科（產(chǎn)科人均假設(shè)與婦科一樣，執(zhí)行人員：醫(yī)生2名，其余為手術(shù)室人員。醫(yī)生人員經(jīng)費為25*2*1.2=60元，麻醉醫(yī)生人員經(jīng)費為171.7*1.2=206.04元，手術(shù)室護士人員經(jīng)費209.61*1.2=251.53元，雜工人員經(jīng)費11.33*1.2=15.6元。小計531.17元。

（5）消耗材料：材料包含可收費和不可收費，材料合計消耗456.74元。

（6）消耗供應(yīng)包：主要需要腹部包、疝械、手術(shù)衣、大孔巾、鹽水盆、產(chǎn)鉗、小棉墊各1包。根據(jù)消毒供應(yīng)包成本庫小計成本為100元。

（7）使用器械：估計所需器械重復(fù)使用費為50元。

最終匯總一臺剖宮產(chǎn)手術(shù)消耗成本為1274.82元。

由此得到不同科室、不同手術(shù)、不同手術(shù)間、不同材料耗用等，在相同的手術(shù)室人員準備配合的前提下，進行次均成本的組合得到不同手術(shù)的成本。

三、研究局限性

（一）人員成本測算的差異性沒有考慮

人員成本的測算上，僅僅區(qū)分為麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士、手術(shù)醫(yī)生，其他麻醉醫(yī)生也是有不同的麻醉操作方向，手術(shù)護士也有專職的麻醉護士，這些在前期調(diào)研中，科主任護士長有提到，但是，核算時尚未找到合適的系數(shù)或是比例進行細化區(qū)分核算，手術(shù)執(zhí)行中的耗時也統(tǒng)一化，沒有精細到每一類手術(shù)，每一步流程，次均成本準確性有一定影響。

（二）手術(shù)類型統(tǒng)計尚不細化

本研究以手術(shù)臺數(shù)作為次均主要變量，但對手術(shù)類型的折算時，僅考慮了手術(shù)級數(shù)，對手術(shù)的技術(shù)難度，風(fēng)險系數(shù)沒有進一步地考慮，對手術(shù)項目是分為操作類和治療類也沒有加以區(qū)分。執(zhí)行地點也統(tǒng)一假定在手術(shù)室。對結(jié)果的核算準確性有一定影響。

（三）核算方法的局限性

這種核算方法適合，固定成本較大，時間消耗成本較大，活動流程規(guī)范，人員配合度高，病種分類清晰，尤其是手術(shù)科室成本為醫(yī)院的醫(yī)療活動的核心，勞動密集，分工協(xié)作性強，專業(yè)化程度高，活動時間爭分奪秒。