顧光麗，胡麗華，張 菱，孫麗華 (貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，貴州 貴陽 550004)

椎體壓縮性骨折為一種骨質(zhì)疏松骨折,位脊柱部位受到了外力撞擊損傷，或者因為自身骨質(zhì)疏松的情況下在輕微外力的推助下引發(fā)，常見于老年群眾，中年人也可發(fā)生[1]。臨床上針對老年患者的椎體壓縮性骨折治療措施較為困難的，因為老年群體自身攜帶不同程度骨質(zhì)疏松，一旦外傷便可能造成骨折，通常單一的藥物治療效果不佳，同時長期的臥床靜養(yǎng)容易出現(xiàn)并發(fā)癥加重病情，可明顯影響到患者的正常生活，威脅身心安全和健康[2]。椎體成形術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，可以通過骨水泥固定病變的椎體活動性骨折，提高患者運動恢復(fù)能力。本研究以38例椎體壓縮性骨折患者為研究對象，將椎體成形術(shù)應(yīng)用到椎體壓縮性骨折治療中分析其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料： 回顧性選取2019年3月～2021年5月本院疼痛科收治的椎體壓縮性骨折患者38例為研究對象。納入標準：①患者均存在明顯的誘因和外傷，具有叩擊痛和局部壓痛；②經(jīng)過CT、X線、磁共振成像等檢查確診為椎體壓縮性骨折；③進行椎體成形手術(shù)和圍手術(shù)期患者的護理。排除標準：①無法進行隨訪者；②凝血功能障礙；③馬尾神經(jīng)損傷者；④椎骨骨折的壓縮度高于70%。其中男28例，女10例，年齡54～96歲，平均(63.73±6.21)歲。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：均給予患者實施椎體成形術(shù)治療。取患者的俯臥位，并聯(lián)合C臂X線機檢測下完整，定位后標記到穿刺點。進行鋪巾消毒工作。使用1%利多卡因進行局部的浸潤麻醉到骨膜，做3 cm的切口，使用球囊擴張經(jīng)皮椎體成形的成套手術(shù)程序，在透視下單側(cè)的經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺，將套管針穿刺到椎體，使用精細的骨鉆，沿著工作通道，刺入到椎體內(nèi)，達到距離椎體前壁約2～3cm處，同時撥出骨鉆，用導(dǎo)針探查椎體的情況，明確好位置，連接到壓力注射裝置再放置球囊，持續(xù)性透視檢查下注入顯影劑，并緩慢的擴張球囊，加壓到50 Pa，取出內(nèi)芯。用球囊在椎體中擴張，將擴張壓力最大值需低于250 Pa，在透視下，使用牙膏期丙烯酸樹脂骨水泥，在低壓的情況下灌注到椎體內(nèi)。

護理措施：術(shù)前：給患者講解手術(shù)和疾病的知識，讓患者保持心情愉快，因為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者往往會伴隨不同程度的疼痛，影響到呼吸功能，因此術(shù)前需要引導(dǎo)患者做深呼吸運動，尤其足年齡偏大的患者，其間需要預(yù)防肺部并發(fā)癥以及靜脈血栓等。術(shù)后：術(shù)后監(jiān)測心電監(jiān)護，按時監(jiān)測生命體征，檢測患者的雙下肢感覺與運動情況，在術(shù)后的24 h內(nèi)囑患者不能下床活動，其間預(yù)防患者壓瘡的發(fā)生，因此要定時指導(dǎo)協(xié)助患者翻身，保持床單位清潔、干燥，做好心理護理，術(shù)后24 h后即引導(dǎo)性地做術(shù)后健康宣教及做雙下肢股四頭肌等鍛煉，訓(xùn)練直腿抬升，防止患者出現(xiàn)神經(jīng)根粘連的現(xiàn)象，指導(dǎo)患者做好腰背肌鍛煉，運動量循環(huán)漸進，飲食以清淡食物為主[3]。①心理護理：患者在經(jīng)歷過大手術(shù)后，麻醉消失、意識蘇醒后就想立刻了解自己的疾病情況與手術(shù)效果，加上創(chuàng)口的疼痛，軀體無法自主活動，容易出現(xiàn)心理障礙等問題，因此適當?shù)男睦碜o理干預(yù)十分重要。護理人員需給予及時的精神安撫，增強信心，振奮精神，減少患者的顧慮，告知疼痛為正常的生理反應(yīng)，及手術(shù)的順利進展，一些患者會因為擔心傷口裂開而產(chǎn)生心的顧慮，此時需要護理人員應(yīng)傳達健康、有利的信息，鼓勵支持患者適當活動，避免因為術(shù)后產(chǎn)生過度的焦慮和疼痛?？稍u估患者的疼痛情況適當給予止痛劑，做好從具體關(guān)節(jié)中減輕患者的身心痛苦。術(shù)后患者一旦平靜下來，主要會表現(xiàn)為不愿活動、不愿說話、睡眠障礙以及食欲不振等，這種心理狀態(tài)會極大影響到術(shù)后康復(fù)效果。需要護理人員積極、主動關(guān)注體貼患者需求，使之意識到自己已度過了手術(shù)重要關(guān)節(jié)，要保持良好、健康的心態(tài)方可取得早期的康復(fù)。透視下進行椎體穿刺，對于技術(shù)的要求較高，一旦操作不慎，則會發(fā)生灌注劑朝向硬膜外椎間孔滲流，即造成脊髓或者神經(jīng)根受到壓迫。這項操作不僅需要精湛技術(shù)，同時離不開精細護理。術(shù)后需要仔細聽取患者主訴和感覺，觀察下肢的感覺運動功能以及腳趾的活動狀況，一旦出現(xiàn)感覺運動功能故障則需及時和醫(yī)師取得聯(lián)系并治療。②椎體成形術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理配合。在術(shù)前，需準備好物品環(huán)境常規(guī)器械、椎體穿刺針一套、骨水泥、造影劑、局麻藥、麻醉監(jiān)護儀、一次性物品、95%酒精等急救設(shè)備。手術(shù)需可容納CP機的大手術(shù)室，方便CP的透視，室內(nèi)溫度控制在22℃～25℃，濕度在50%～60%左右。做好患者術(shù)前的訪視工作，在手術(shù)的前一天在病房中巡視，了解患者各項化驗指標和檢查報告是否存在異常，觀察患者椎體后緣骨皮質(zhì)和椎弓根完整性。和患者取得溝通交流，告知患者手術(shù)對于疾病的重要性，消除患者給予手術(shù)的畏懼心理，以便增強術(shù)中的配合度和治療信心。在術(shù)中給予患者靜脈輸液，測量血樣飽和度和血壓，尋訪護士協(xié)助手術(shù)患者安置手術(shù)的體位，將患者保持俯位放置手術(shù)床上，在腋下和胸部的位置放置軟枕，腹部懸空可利于患者呼吸，減少術(shù)中的出血量，雙腳上抬放置30 cm厚長軟枕，手術(shù)的床尾降低20°，加強軀體的受壓保護。嚴密的觀察手術(shù)大多給予局避麻醉，等待患者意識清晰后，特別針對骨質(zhì)脆弱和年齡偏大的患者需在術(shù)中密切關(guān)注生命體征、面色意識等狀況，防止意外發(fā)生。在術(shù)后等待患者生命體征趨于平穩(wěn)后使用平車將患者送入病房，持續(xù)性觀察患者的呼吸、血壓、脈搏變化，注意穿刺部位是否存在滲血、出血、腫脹情況，有無神經(jīng)性受壓轉(zhuǎn)癥狀，主動詢問患者是否存在疼痛加重的情況，讓患者解釋疼痛原則，通常服用過鎮(zhèn)痛解熱的藥物后4 h內(nèi)癥狀可得到減緩。

1.3觀察指標：統(tǒng)計患者治療前后的疼痛評分，采用數(shù)字疼痛強度量表(NRS)，NRS是由患者用0～10分數(shù)字描述疼痛強度，0分為無痛、0～3分為輕痛、3～7分為中痛、>7分為重度、10分為劇烈疼痛，評分越高代表患者的疼痛程度越強烈[4]。記錄患者治療前后兩組患者生活質(zhì)量OQOLS 評分:本量表由疾病(n=17)、生理(n=20)、社會(n=19)、心理(n=13)、滿意度(n=6)5個維度構(gòu)成，共計75個條目，每個條目評分0～ 5分，得分越高代表患者的生存質(zhì)量越高[5]。

2 結(jié)果

2.1患者治療前后的NRS疼痛強度評分比較：治療后患者的疼痛強度評分(1.17±0.17)分明顯低于治療前(4.82±0.82)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=26.867 8，P=0.000 0)。

2.2患者治療前后的生活質(zhì)量比較：治療后患者的整體生活質(zhì)量明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

當前臨床上治療椎體壓縮性骨折患者主要方式有手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定以及外力牽引外固定，經(jīng)皮椎體成形術(shù)為治療壓縮骨折常見手段，具有減輕患者疼痛感覺，促使椎體力學(xué)強度恢復(fù)以及穩(wěn)定骨折椎體的作用[6]。因為壓縮性骨折以老年群眾較為多發(fā)，開放手術(shù)治療對于機體造成的損傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，容易引發(fā)并發(fā)癥[7]。同時術(shù)中出血量大、內(nèi)固定材料植入可能會因為患者自身的骨質(zhì)疏松影響造成骨質(zhì)丟失，固定材料容易形成松動脫落的現(xiàn)象[8]?；顒邮芟藓统掷m(xù)性疼痛是椎體壓縮骨折比較突出的臨床癥狀，無論是保守治療和手術(shù)治療，目的均是以緩解臨床癥狀，促進患者早日正常活動為主。

某些椎體病變導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折，誘發(fā)的固性疼痛和成角畸形，情況嚴重可直接造成截止癱瘓。通常在臨床上經(jīng)過全身用藥和手術(shù)治療后均無理想效果的情況下，經(jīng)皮椎體成形術(shù)則開辟了新的治療途徑。椎體成形術(shù)為一種新型的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)操作中配合C臂X線機的檢測下完成，并且通過丙烯酸樹脂骨水泥灌注到病變的椎體位置，恢復(fù)椎體的高度，提高椎體的強度和穩(wěn)定性，緩解疼痛[9]。降低組織受到過大創(chuàng)傷，保證椎體局部生物強度，避免病變椎體持續(xù)性壓縮?，F(xiàn)在部分的血管造影劑具有三維重建、旋轉(zhuǎn)透視的功能，更高級C型臂血管造影機具有CT功能，可以準確地定位穿刺針的位置，為術(shù)中的定位穿刺和注藥過程提供可靠視野保障。頸椎穿刺通常選擇前外側(cè)入路，胸腰部椎穿刺通常選擇在椎弓根入路，使用專用的股穿刺針進行椎體穿刺，在影像設(shè)備的監(jiān)視下注入好配置骨水泥，整個手術(shù)過程只需要30min左右，術(shù)后的24h進入康復(fù)期，因此這項手術(shù)方式具有恢復(fù)快和創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。

在骨水泥的選擇上，主要可分為不可降解骨水泥、骨傳導(dǎo)骨水泥、磷酸鈣骨水泥等。骨傳導(dǎo)骨水泥為一種生物活性骨水泥，雖然具有較好的生物相容性、生物力學(xué)、顯影能力和更低凝固溫度，但無法在患者機體中被降解，無法較好的誘導(dǎo)骨組織生長以及椎體愈合，因此在臨床的應(yīng)用上受到了相對限制。磷酸鈣骨水泥為一種發(fā)展前途生物活性姑你睡，具有聚合產(chǎn)熱溫度低和黏稠度低的特點，生物的相容性好，同時對于周圍組織損傷小，但支持力較差，在椎體成形術(shù)中存在較高的外漏率。本研究使用的丙烯酸樹脂骨水泥為當前臨床上常見的一類注入材料。具有黏稠度高和支持力強的特點，其外漏率小，聚合產(chǎn)熱溫度高，操作時間要求短。手術(shù)的操作過程比較簡單，且創(chuàng)傷相對來說比較小，出血量少，手術(shù)的時間短，其具有較好的止痛效果，同時遠期療效不錯，大大縮短了患者的臥床時間以及住院時間[10]。椎體的鎮(zhèn)痛機制多和以下幾點存在聯(lián)系性：①骨水泥在聚合中產(chǎn)生的熱量破壞了周圍神經(jīng)組織末梢。②通過骨水泥的固定，增強了病變脊柱穩(wěn)定。同時骨水泥的單體毒性可以降低神經(jīng)末梢的敏感性。但是其主要技術(shù)難點在于骨水泥注入階段容易出現(xiàn)骨水泥滲漏[11]。

在手術(shù)期間，需要護理人員做好相關(guān)的心理護理，術(shù)中通過熟練護理配合以及術(shù)后病情視察也是手術(shù)成功和提高醫(yī)療水平十分重要的環(huán)節(jié)。治療過程中，責任護士應(yīng)關(guān)心、理解患者，使患者了解疾病治療過程，增強安全感，指導(dǎo)患者通過放松、轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解焦慮與緊張情緒?；颊哌m度鍛煉，避免長時間久臥后出現(xiàn)脊柱再次發(fā)生畸形。責任護士需要結(jié)合患者自身情況制定出對應(yīng)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，讓其快速恢復(fù)正常的生活，減輕疼痛，降低患者的心血管疾病等并發(fā)癥，縮短患者住院時長，提升床位的周轉(zhuǎn)率，從而提高患者生活質(zhì)量。①對于手術(shù)的焦慮。國外醫(yī)學(xué)專業(yè)普遍認為，焦慮可減低人體的痛閾和耐受程度，這表示了負面情緒可加劇疼痛程度，在相對興奮歡快的情況下，疼痛被抑制。②以往不成功能的經(jīng)驗以及手術(shù)疼痛不散讓患者在不愉快的聯(lián)想中加重對于手術(shù)的擔憂，從而影響到對于疼痛的反應(yīng)。③注意力的過度集中。對于刺激性反應(yīng)的過度注意為影響疼痛重要因素之一，當注意力處于一種高度集中的狀態(tài)，其他的方面便會處于被抑制的狀態(tài)，如患者疼痛通常表現(xiàn)為在白天輕夜間重的程度，多因為注意被分散或者集中的結(jié)果。④對于疼痛的意義看待。軀體疼痛通常為受損的表現(xiàn)，疼痛作為一種信息溝通的表現(xiàn)，若痛覺作為一種正常的反應(yīng)，那么這類疼痛和晚期癌癥患者疼痛表達是存在較大的差異的。讓患者了解到疼痛的意義，轉(zhuǎn)變對于疾病的認知程度，可有效提升患者依從性。

椎體成形術(shù)最常見并發(fā)癥便為骨水泥滲漏情況，這種表現(xiàn)多數(shù)情況下不會形成臨床癥狀，但少數(shù)的患者卻會引起嚴重后遺癥，這主要和骨水泥滲漏位置存在關(guān)聯(lián)。一旦骨水泥出現(xiàn)通過不完全椎體后壁、骨質(zhì)破壞區(qū)域、骨折線等進入到椎管內(nèi)或者椎間孔，則會壓迫到椎體或者神經(jīng)根，引起劇烈背部疼痛或者肢體感覺、運動障礙。因為椎體中存在豐富靜脈回流系統(tǒng)，如穿刺枕頭誤插到靜脈中，灌注劑則會沿著靜脈的流向走動，若進入下腔靜脈，則可能引起肺栓塞。預(yù)防這類疾病最佳的方式則需要在透視下緩慢的推注骨水泥，一經(jīng)出現(xiàn)骨水泥朝向危險位置外溢的情況則需要立馬停止注射，本組存在2例在術(shù)后存在背部疼痛加劇的情況，經(jīng)過確診后認為是注入骨水泥后，在機體的聚合過程中產(chǎn)生了熱反應(yīng)，導(dǎo)致周圍組織引起了神經(jīng)性損傷，給予保守治療后情況得到好轉(zhuǎn)。考慮到患者自身的體質(zhì)問題和術(shù)后營養(yǎng)指導(dǎo)，豐富的營養(yǎng)護理為術(shù)后骨骼發(fā)育必不可少的部位，對于年齡偏大的老年群體采取營養(yǎng)充足可有效減少與防止骨骼鈣流失現(xiàn)象。在椎體壓縮性骨折患者進行椎體成形術(shù)后，充分的蛋白質(zhì)、鈣物質(zhì)以及維生素補充十分重要。本研究在護理中，指導(dǎo)患者多攝入維生素D、維生素C、維生素B12、維生素B6等食物，蛋白質(zhì)的攝入量日均維持在1.2～1.4 g為最佳。其間多攝入豆?jié){、牛奶、魚蝦、芝麻等富含鈣物質(zhì)的使用，在術(shù)后的1周服用預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物，多曬太陽，對于絕經(jīng)期患者可適當?shù)匮a充雌激素來防止骨質(zhì)疏松，以此來改善全身癥狀和系列并發(fā)癥。在患者出院的三個月內(nèi)需避免做過度的脊柱負荷活動，避免彎腰動作、跌倒、負重轉(zhuǎn)體動作，使用髖膝關(guān)節(jié)彎曲來拾物，以免造成骨折。本研究證實，術(shù)前心理疏導(dǎo)和術(shù)后并發(fā)癥防控以及護理功能鍛煉指導(dǎo)等對于提供康復(fù)療效具有重要意義。可見有效、合理的護理措施為保障手術(shù)成功重要關(guān)節(jié)，為取得理想治療效果與提升醫(yī)療水平的基本保障。

綜上所述，將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用到椎體壓縮性骨折中，可以恢復(fù)患者的脊柱穩(wěn)定性，同時緩解消除局部的疼痛程度，縮短患者住院的時間，有助于患者早日下床運動，同時，因其為微創(chuàng)，可避免手術(shù)的嚴重創(chuàng)傷，預(yù)防長期臥床造成的并發(fā)癥，改善預(yù)后生存質(zhì)量，臨床上值得推廣和應(yīng)用。