韓 燕 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無錫 214000)

腦卒中患者通常發(fā)病急，且病情進(jìn)展迅速，患者具有較高的致殘率和致死率[1]。吞咽功能障礙是腦卒中患者的高發(fā)后遺癥，其對(duì)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況造成嚴(yán)重影響[2-3]。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中患者在發(fā)病后3 d內(nèi)有42%～67%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙情況[3]?；颊咧饕R床癥狀包括進(jìn)食困難、嗆咳等，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)窒息，因此需給予此類患者針對(duì)性飲食干預(yù)[4-5]。改進(jìn)食物質(zhì)量性狀是目前對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者的常見飲食干預(yù)措施，但通常需主觀判斷食物稠度，并根據(jù)食物大致形狀實(shí)施相關(guān)健康教育，缺乏客觀指標(biāo)，因此干預(yù)效果欠佳[6-7]。為探究有效飲食干預(yù)措施，本研究對(duì)我院收治的腦卒中吞咽功能障礙患者應(yīng)用增稠劑量化食物稠度評(píng)估干預(yù)，對(duì)比常規(guī)干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年1月～2021年1月我院收治的腦卒中吞咽功能障礙患者116例，隨機(jī)分為兩組，各58例。對(duì)照組男30例，女28例；年齡為25～78歲，平均(52.07±6.93)歲；病程為15～61 d，平均(36.31±7.52)d；疾病類型：腦梗死45例，腦出血13例。觀察組男32例，女26例；年齡為27～80歲，平均(52.35±7.14)歲；病程為15～64 d，平均(36.57±7.38)d；疾病類型：腦梗死47例，腦出血11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診為腦卒中；入院時(shí)經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能障礙為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)；意識(shí)清晰；病情穩(wěn)定；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：吞咽功能障礙V級(jí)；精神疾病；入院后繼發(fā)肺部感染；惡性腫瘤；存在胃腸功能器質(zhì)性疾??；合并嚴(yán)重腎、肝、心、肺等臟器功能障礙；依從性差。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，干預(yù)人員囑咐患者遵循易消化、清淡飲食的原則，確保飲食高蛋白、低糖、低鹽，并選擇軟食或半流質(zhì)食物。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施應(yīng)用增稠劑量化食物稠度評(píng)估干預(yù)。

觀察組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用增稠劑量化食物稠度評(píng)估干預(yù)，具體如下：①吞糊試驗(yàn)：類糊狀食品制備。應(yīng)用雀巢順凝寶增稠劑，其中可添加食品團(tuán)聚合度。食物性狀、性質(zhì)分為類蛋羹類、類糖漿狀及類布丁狀三種，其中類蛋羹類食物制備方法為：140 ml溫水內(nèi)放入9.6 g增稠劑，充分?jǐn)嚢鑲溆?；類糖漿狀食物制備方法為：140 ml溫水內(nèi)放入6.4 g增稠劑，充分?jǐn)嚢鑲溆?；類布丁狀食物制備方法為?40 ml溫水內(nèi)放入12.8 g增稠劑，充分?jǐn)嚢鑲溆?。試?yàn)具體步驟：干預(yù)人員將5 ml類布丁狀食物、10 ml類蛋羹類食物及20 ml類糖漿狀食物依次讓患者咽下，再依次記錄患者咽下后出現(xiàn)發(fā)育異常、嗆咳和血氧飽和度降低3%的狀況，若上述發(fā)生任一癥狀則診斷為存在飲食風(fēng)險(xiǎn)則終止試驗(yàn)，并以發(fā)生飲食風(fēng)險(xiǎn)的前一級(jí)作為黏稠度。②制作食譜：根據(jù)患者年齡、合并基礎(chǔ)疾病及自身營(yíng)養(yǎng)狀況等制作針對(duì)性食譜。其中類糖漿狀食物包括豆?jié){、酸奶、果汁飲料及蔬菜汁等；類布丁狀食物包括老酸奶、碎肉粥、水果泥、魚片等；類蛋羹狀食物包括豆腐腦、芝麻糊、藕粉、蒸蛋羹等。③飲食指導(dǎo)：體位選擇：干預(yù)人員囑咐患者取端坐位，保持30°～60°，并頭向健側(cè)傾斜30°，給予體位墊墊在偏癱側(cè)肩部，囑咐其家屬在健側(cè)對(duì)患者喂食。干預(yù)人員告知患者盡可能自行進(jìn)食，進(jìn)食后保持15 min左右半坐臥位以避免誤吸，進(jìn)食30～35 min內(nèi)避免吸痰和翻身。一口量選擇：正常人一口量為20 ml，干預(yù)人員指導(dǎo)一口量自2～4 ml開始逐步增加，每次保持在20 ml以內(nèi)，在進(jìn)食時(shí)可使用厚度較薄的小勺喂食。進(jìn)食速度：由于患者進(jìn)食緩慢，為避免進(jìn)食時(shí)食物殘?jiān)M(jìn)入氣管，干預(yù)人員囑咐患者家屬喂食時(shí)間保持在30～40 min，對(duì)出現(xiàn)嗆咳、氣促及咳嗽情況時(shí)立即暫停喂食，在各項(xiàng)體征平穩(wěn)后再次喂食。

1.3觀察指標(biāo)：①吞咽功能分級(jí)：采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前、干預(yù)6 w后吞咽功能，共分為Ⅰ級(jí)～Ⅴ級(jí)，Ⅰ級(jí)：吞咽功能優(yōu)；Ⅱ級(jí)：吞咽功能良；Ⅲ級(jí)：吞咽功能中；Ⅳ級(jí)：吞咽功能可；Ⅴ級(jí)：吞咽功能差[8]。②營(yíng)養(yǎng)狀況：護(hù)士取患者入院時(shí)、干預(yù)6周后空腹靜脈血血清4 ml，檢測(cè)并記錄血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平。③吞咽功能狀況：采用改良MASA量表評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前、干預(yù)6周后吞咽功能，共17個(gè)條目，每個(gè)條目1～10分，總分17～170分，評(píng)分越高則吞咽功能越好[9]。④誤吸發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組刺激性嗆咳、發(fā)紺、氣急、發(fā)音異常等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后吞咽功能分級(jí)：觀察組干預(yù)6 w后吞咽功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后吞咽功能分級(jí)比較[n(%)，n=58]

2.2兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況：觀察組干預(yù)6 w后血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.3兩組干預(yù)前后吞咽功能狀況：觀察組干預(yù)6 w后改良MASA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后吞咽功能狀況比較分，n=58)

2.4兩組誤吸發(fā)生情況：觀察組誤吸總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組誤吸發(fā)生情況比較[n(%)，n=58]

3 討論

吞咽反射作為人體復(fù)雜且精細(xì)的行為，其是腦卒中患者高發(fā)并發(fā)癥，其原因主要為患者吞咽啟動(dòng)困難及口咽部肌肉在進(jìn)食后出現(xiàn)推進(jìn)障礙、咽部反射障礙[10-11]。腦卒中患者在發(fā)病后，顱內(nèi)出現(xiàn)真性及假性球麻痹，造成單側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷，從而造成一過性吞咽障礙，患者會(huì)出現(xiàn)飲食、飲水吞咽困難而嗆咳等情況，且在進(jìn)食過程中會(huì)出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，而大量誤吸會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良、刺激性嗆咳、發(fā)熱等，對(duì)患者機(jī)體健康造成嚴(yán)重威脅[12-13]。過往常規(guī)干預(yù)措施主要為對(duì)干預(yù)人員詢問患者是否存在飲水嗆咳、吞咽困難等情況以診斷，但其效果不佳。盡管以目前影像學(xué)技術(shù)能夠通過纖維喉鏡等措施進(jìn)行診斷，但患者耐受性較差，且診斷費(fèi)用較高，因此臨床難以統(tǒng)一診斷[14-15]。所以采用早期吞咽功能篩查及食物流變學(xué)飲食指導(dǎo)具有重要意義。本研究中通過對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者實(shí)施增稠劑量化食物稠度評(píng)估干預(yù)取得了較好效果。

本研究表明增稠劑量化食物稠度評(píng)估干預(yù)可有效促進(jìn)腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能恢復(fù)，降低誤吸發(fā)生率。分析原因主要為，對(duì)此類患者實(shí)施吞咽功能評(píng)估的診斷率高，且干預(yù)人員實(shí)施具體操作簡(jiǎn)單，患者較易接受，其可盡快明確患者肺部誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為飲食干預(yù)作指導(dǎo)，從而緩解誤吸發(fā)生率[16-17]。食物流變學(xué)飲食指導(dǎo)是根據(jù)患者呼吸道和進(jìn)食道的生理解剖結(jié)構(gòu)實(shí)施改良飲食的內(nèi)容，其能夠有效改善暫時(shí)性吞咽功能障礙情況，促進(jìn)患者進(jìn)食安全性提升。由于食物黏稠度越高則其在患者咽喉、食道的進(jìn)食速度越慢，因此通過給患者充分反映時(shí)間以控制會(huì)厭軟骨對(duì)氣管的封閉能夠有效改善吞咽功能，避免誤吸現(xiàn)象發(fā)生[18-19]。本研究表明對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者實(shí)施增稠劑量化食物稠度評(píng)估干預(yù)可有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。分析原因主要為，在食物黏稠度評(píng)估過程中通過吞糊試驗(yàn)?zāi)軌蜉^為客觀地對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，從而合理量化食物性狀和性質(zhì)，對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化、針對(duì)性飲食指導(dǎo)，從而有效改善患者進(jìn)食困難情況，促進(jìn)機(jī)體攝入所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，最終有效改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[20]。

綜上所述，腦卒中吞咽功能障礙患者應(yīng)用增稠劑量化食物稠度評(píng)估干預(yù)可促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少誤吸發(fā)生。