張 江，李麗娟，吳 江，趙喜娟，蘇 艷，禹申頻 (.昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院放射治療科，云南 昆明 650000；.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院護理部，云南 昆明 6500)

肺癌是威脅人類健康最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在全世界居于首位且呈逐年上升趨勢[1]。據(jù)2017年全國腫瘤登記中心收集數(shù)據(jù)顯示[2],肺癌位居全國老年人群惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)第1位，老年肺癌患者作為一個特殊患病群體,除承受肺癌本身疾病癥狀外,常合并多種基礎疾病如高血壓病、糖尿病、冠心病等，嚴重影響其生活質量，也給患者、家庭及社會造成巨大負擔[3]。放射治療是老年肺癌患者主要治療手段之一，但老年患者對放療認知不足，放療周期長，不良反應多，以配偶、子女為主的家庭照顧者承擔主要照護任務，是患者康復和維持正常生活狀態(tài)的重要支持，而繁重的照顧任務，加之家庭照顧者非專業(yè)的醫(yī)護人員，常導致照顧能力欠缺和照顧準備不充分，直接影響患者的康復結局和生活質量[4-5]，同時長時間、高負荷、高精神壓力的照護工作嚴重影響照顧者自身健康及生活質量[6]。目前對家庭照顧者的角色轉變過程關注較少，尚缺乏幫助家庭照顧者提高照顧能力、適應照顧者角色的個性化指導方案[7-8]。家庭賦權以賦權為基礎，根據(jù)家庭照顧者存在的照顧問題，聯(lián)合醫(yī)務人員共同制定照顧方案，解決家庭照顧者照顧知識、技能和資源缺乏的問題，可顯著提高家庭照顧者的照顧能力和照顧質量[9]。目前家庭賦權已被國內外學者廣泛應用于慢性病領域并取得了良好的效果[10-12]，但應用于癌癥患者家庭照顧者較少。本研究將家庭賦權方案聯(lián)合微信干預應用到老年肺癌放療患者中，探討其對家庭照顧者做好家庭護理準備和照顧能力的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：采用方便抽樣法，選取2020年3月～2021年3月在昆明市某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院放射治療科經病理診斷確診為肺癌年齡>60歲住院接受放射治療的患者90例為研究對象，按入院的先后順序將研究對象編號排序，運用抓鬮法將研究對象隨機分為試驗組和對照組各45例?；颊呒{入標準[13]：①年齡>60歲，病理診斷為肺癌且需接受放射治療；②生活無法完全自理，需家庭照顧者；③知情同意，自愿參與本研究，能正常溝通交流，無認知障礙?；颊吲懦龢藴剩孩偌韧芯窦膊∈罚虎谀[瘤全身轉移合并心力衰竭、腎功能衰竭等。家庭照顧者納入標準：①照顧者為患者親屬(夫妻關系、兒女、兄妹關系等)；②能使用微信患者住院期間承擔主要照顧工作，并在出院后與患者同住，承擔大部分家庭護理工作(每天照顧患者時間≥6 h)；③愿意配合，意識清楚，具有良好的閱讀理解和溝通表達能力。家庭照顧者排除標準：①參加過照護培訓者；②患有重大疾病或精神疾病無力承擔照護任務者。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2研究方法

1.2.1對照組：放療前責任護士告知患者和家屬放療相關注意事項，放療期間教會其不良反應的觀察以及對癥護理，放療結束后給予出院指導和電話隨訪。責任護士采取口頭宣教方式告知患者及家屬飲食注意事項、日常運動、病情觀察、居家護理等知識，患者出現(xiàn)放療相關不良反應或病情變化時責任護士給予護理干預措施。

1.2.2試驗組：放射治療科常規(guī)護理+家庭賦權聯(lián)合微信干預。①準備階段：成立家庭賦權干預小組，團隊成員由1名放療科醫(yī)師、1名護士長、4名肺癌放療治療組護理組長，1名國家二級心理咨詢師組成(團隊成員要求：本科及以上學歷；熟練掌握肺癌放療護理相關知識及發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢，具有5年以上該專業(yè)領域工作經驗)負責老年肺癌放療患者家庭照護手冊和家庭賦權方案的制訂、修訂和審核。老年肺癌放療患者家庭照護手冊和家庭賦權方案由課題負責人在檢索國內外相關文獻的基礎上，結合本科室實際工作狀況制定，方案和手冊經研究小組和科室專家審閱、修訂并通過預試驗檢驗其實施可行性。通過預試驗，最終對干預方案作如下調整：為減輕臨床護理工作壓力，增加護、患及家屬溝通，建立護士家屬溝通微信群，建立肺癌放療患者放療不良反應記錄手冊和家庭賦權執(zhí)行進度表。②干預階段：由團隊成員4名護理組長和研究者本人共同完成，采取微信群結合面對面健康宣教模式。面對面健康宣教時間為患者放療第1天，放療開始第一周每日下午16∶00～17∶00，放療第二周至放療結束出院前1天每周周三下午16∶00～17∶00，每人次宣教時間為15～20 min，由護理組長完成；微信群干預時間為每周五晚18∶00～19∶00以及節(jié)假日、周末休息時間患者或家屬有護理問題時及時幫助解決，由研究者本人完成。第一階段：入院放療開始第1天。組織患者家庭照顧者建立護士、家屬微信溝通群和肺癌放療患者放療不良反應記錄手冊及家庭賦權方案進度表，并由患者主管醫(yī)生和研究者對患者進行初次評估(評估內容包括患者營養(yǎng)狀況、肺功能、心理狀況、自理能力等)，初步明確患者住院放療期間主要的護理問題，幫助家庭照顧者明確患者住院放療期間主要的護理任務，研究者根據(jù)患者存在的問題選擇合適的授權內容。同時通過向患者及家庭照顧者講解成功案例幫助其樹立照護信心。第二階段：放療第一周，由課題組成員的責任護士和研究者共同完成。理論賦權：患者放療第一周前3 d，由研究者向患者及家庭照顧者講解肺癌病因、主要癥狀、放療不良反應的預防并向家庭照顧者分享良好的照護幫助老年肺癌放療患者延長生存質量，提高生活質量的案例，提高家庭照護者的照顧積極性。明確照護問題：患者放療第一周第4天，研究者跟家庭照顧者面對面交流，鼓勵家庭照顧者訴說照護過程中的主要問題和照護體驗以及照護過程中對自己生活的影響。情感表達：患者放療第一周前4 d，由課題組成員二級心理師跟家庭照護者采取面對面交流方式，鼓勵患者表達在照護過程的情緒，針對照護過程中的正性情緒給予肯定鼓勵家庭照護者繼續(xù)堅持，照護過程中的負性情緒如疲憊、焦慮、煩躁等鼓勵患者分散注意力，冥想等緩解不良情緒，同時鼓勵家庭照顧者在護-家屬微信溝通群分享自己照護過程中成功的經驗和小技巧，幫助產生負性情緒的家庭照顧者樹立照護信心。制定照護方案：患者放療第一周后2 d，根據(jù)患者情況結合家庭照顧者在照護過程存在的問題以及家庭照顧者文化程度、照護積極度等制定個性化的照護方案。照護方案包括肺功能鍛煉、營養(yǎng)干預、疼痛護理、心理護理、放療不良反應預防、有氧訓練六方面。肺功能鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸相結合，助患者取平臥位、坐位或立位姿勢,患者左手掌心置于腹部，右手掌心置于胸前，后用鼻子用力吸氣，左手掌心隨著腹部隆起緩慢抬升，當吸氣達最大限度時屏住吸氣3～5 s，最后經口緩慢地把氣體呼出(注意：呼氣時候患者嘴唇收縮成吹口哨的狀態(tài)，盡量深吸氣，呼氣時收縮腹部緩慢呼出)，深吸氣和緩慢呼氣時間比盡量控制在1∶2或1∶3，呼吸頻率控制在1～8次/min,督促患者每日早、中、晚鍛煉，每次鍛煉時間15～20 min；有效排痰：患者取坐位、或半坐臥位，通過10～15 min氣道濕化或超聲霧化吸入后，給予患者翻身叩背，囑患者深吸氣后大力咳嗽，促進痰液咳出，早、中、晚各1次。營養(yǎng)干預：根據(jù)患者情況制定個體化的飲食指導，患者每日蛋白質攝入量=體重(kg)×1.5 g；能量攝入量=體重(kg)×30 kCal，根據(jù)飲食目標值結合患者飲食偏好為患者制定飲食計劃，家庭照顧者嚴格按照要求為患者提供食物，患者每日實際須達目標飲食60%以上，若超過兩周無法達到者給予口服營養(yǎng)劑或腸內營養(yǎng)支持。疼痛護理：為患者提高安靜舒適的住院環(huán)境，家庭照顧者陪伴患者，加強患者及家庭照顧者宣教，消除患者及家庭照顧者對疼痛治療的認識誤區(qū)，床鋪懸掛疼痛評分表，囑家屬每8 h協(xié)助患者完成疼痛評分，疼痛評分≥4分及時通知醫(yī)生給予止疼處理。心理護理：家庭照顧者陪伴患者，主動與患者交流，家庭照顧者與患者共同設定可行性目標，鼓勵患者與家庭照顧者以既定目標為努力方向，以容易做到的小事開始幫助患者和家庭照顧者樹立面對困難的信心，同時每次放療完都給予患者積極肯定和鼓勵，消除患者的焦慮和不確定感。放療不良反應預防：指導患者放療期間每周復測血象、預防性應用皮膚保護劑、適當運動、注意保暖。有氧訓練：治療完成間隙囑家庭照顧者幫助或陪同患者每日完成30～40 min的平地行走，行走過程中注意觀察患者心率，運用中醫(yī)傳統(tǒng)運動如打太極、氣功等。③第三階段：放療第二周至放療結束。由課題組成員的責任護士協(xié)助和督促家庭照顧者嚴格執(zhí)行家庭賦權方案的實施，科室制作相應健康宣教視頻每日早08∶00～09∶00晚19∶00～20∶00滾動播放，研究者每周周三下午16∶00～17∶00與家庭照顧者面對面交流15～20 min及時溝通實施過程中遇到的問題，并給予解決。同時充分發(fā)揮微信等線上干預的優(yōu)勢，研究者應用護士-家屬微信溝通群，每日通過微信打卡方式督促和提醒家庭照顧者嚴格執(zhí)行照護措施，每周周五組織家庭照顧者“經驗和小技巧”分享，幫助大家分享交流經驗。④第四階段：患者放療完前1 d，研究者向家庭照顧者講解患者放療后注意事項，同時應用微信群繼續(xù)督促家庭照顧者協(xié)助患者堅持康復鍛煉。

1.3研究工具

1.3.1一般資料問卷：由研究者自行設計患者及其家庭照顧者一般信息調查表，包括患者和家庭照顧者性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費用支付方式及照顧關系等。

1.3.2照顧者做好家庭護理的準備量表：該量表來源于美國愛荷華大學護理學院在1991年組織研究的《護理結局分類》(NOC)一書，由吳袁劍云漢化后2005年引入中國，廣泛應用于臨床[14]。包含隨訪就診的知識、急診就診知識、照顧接收者的疾病過程知識等共19個條目，條目采用Likert5級計分法，每個條目1～5，總分為19～95分，分數(shù)越高照顧準備度越充分，此量表整體Cronbach′s α系數(shù)為0.921。

1.3.3家庭照顧者照顧能力測量表(FCTI)：該量表1983年由Clark與Rakowski編制，香港學者李麗棠對中文版家屬照顧者照顧能力測量表進行修訂[15]。包含5個維度，共計25個條目，條目計分采用 Likert 3級計分法，0～3分，得分和照顧能力呈負相關性，具有良好的內部一致性系數(shù)為 0.930。

1.4資料收集：由研究者向患者及其家庭照顧者說明本研究的目的、意義及其研究過程等，取得配合并簽署知情同意書，研究者采用統(tǒng)一指導語對納入對象進行問卷調查，逐項檢查完整無誤后當場回收。入院24 h收集一般資料問卷、照顧者做好家庭護理的準備量表及家庭照顧者照顧能力測量表；出院前1 d再次收集照顧者做好家庭護理的準備量表及家庭照顧者照顧能力測量表。

2 結果

2.1兩組患者及家庭照顧者一般資料比較：本研究共納入患者和家庭照顧者92例，干預過程中試驗組因病情變化退出1例，對照組自動退出1例，最終實際納入試驗組45例，對照組45例。對照組患者平均年齡(66.93±5.43)歲，家庭照顧者平均年齡(51.44±14.92)歲；試驗組患者平均年齡(65.91±5.43)歲，家庭照顧者平均年齡(50.04±14.32)歲。干預前兩組患者及其家庭照顧者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ,具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，n=45]

表2 兩組家庭照顧者一般資料比較[n(%)，n=45]

2.2兩組家庭照顧者做好家庭護理的準備評分比較：兩組家庭照顧者做好家庭護理的準備得分在干預前差異無統(tǒng)計學意義(P>05)，兩組家庭照顧者做好家庭護理的準備得分在干預后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組家庭照顧者做好家庭護理的準備得分比較分，n=45)

2.3兩組家庭照顧者照顧能力評分比較：兩組家庭照顧者照顧能力評分和各維度評分干預前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組家庭照顧者照顧能力評分和各維度評分干預后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組家庭照顧者照顧能力得分比較分，n=45)

3 討論

3.1家庭賦權可以明顯提高老年肺癌放療患者家庭照顧者做好家庭護理的準備：本研究將家庭賦權聯(lián)合微信干預應用到老年肺癌放療家庭照顧者中，同時應用護理標準化的護理語言《護理結局分類》(NOC)中照顧者做好家庭護理的準備來評估干預前后家庭照顧者做好家庭護理準備,干預前兩組家庭照顧者做好家庭護理的準備評分較耿欣欣等[14]首發(fā)老年腦卒中患者主要照顧者做好家庭護理的準備評分低，可能與本次研究選取的研究對象為老年肺癌放療患者其本身基礎疾病多并發(fā)癥多存在的照護問題及照護任務較重有關；干預后試驗組患者家庭照顧者做好家庭護理準備評分較干預前明顯提升，兩組患者家庭照顧者做好家庭護理準備評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與國外學者研究相似[16]。原因可能為：①家庭賦權方案從制定到實施保障了家庭照顧者極高的參與度和對患者疾病相關知識和照護技能的系統(tǒng)學習[17]。醫(yī)護人員聯(lián)合家庭照顧者以患者現(xiàn)存的護理問題和家庭照顧者在照顧過程中的照顧問題為基礎共同制定家庭賦權方案，鼓勵家庭照顧者積極參與，教會其肺功能鍛煉、營養(yǎng)干預、疼痛護理、心理護理、放療不良反應預防、有氧訓練方法和技能，并協(xié)助和督促患者完成，讓家庭照顧者切實做到“我參與、我學習 、我懂”，使其做好出院后做好家庭護理的準備。②微信運用廣泛、溝通方便、操作簡單，微信干預對提高患者及家屬醫(yī)從性、增進護患溝通具有重要作用[18]。家庭賦權方案在實施過程中通過護患微信群方便了患者、家庭照顧者及醫(yī)護人員之間的溝通，研究者采取微信打卡模式也極大保障了方案落實的有效性和延續(xù)性。

3.2家庭賦權可以明顯提高老年肺癌放療患者家庭照顧者照顧能力：本研究將家庭賦權護理方案應用到老年肺癌放療家庭照顧者中，同時應用家庭照顧者照顧能力測量表(FCTI),評估干預前后家庭照顧者綜合照顧能力，干預前試驗組和對照組家庭照顧者照顧能力較徐穎璐等[19]胃癌根治術患者家庭照顧者綜合照顧能力高,可能與本次研究老年肺癌放療患者多為多次住院患者有關；干預后試驗組患者家庭照顧者照顧能力較顯著提升，研究結果與Gómez-Cantarino等[20]家庭賦權有助于早產兒家庭照顧者中照顧能力明顯提升相似。原因可能為：①家庭賦權的實施可充分挖掘家庭照顧者的潛力[21]。本研究應用家庭賦權讓家庭照顧者主動參與患者的疾病照護中，改變傳統(tǒng)家庭照顧者被動接受相關治療方式和護理決策，促進其照顧者角色的轉變和適應；住院期間通過家庭照護手冊進行疾病健康宣教并培養(yǎng)家庭照顧者基本照護技能并督促其實施，幫助家庭照顧者提高處理照護問題和疾病突發(fā)狀況的能力，提高其照顧能力。②家庭賦權可幫助家庭照顧者減輕感知壓力和焦慮水平[22]。家庭賦權方案的實施過程中，研究者采取面對面交談和每周組織家庭照顧者在護患微信群分享照護過程中成功的經驗和技巧，消除照顧過程中的負性情緒和挫敗感，極大地提高了家庭照顧者照顧過程中的照顧成就感和積極性。

綜上所述，本研究將家庭賦權和微信干預相結合可明顯改善老年肺癌放療患者家庭照顧者做好家庭護理的準備和照顧能力，對改善患者的康復結局，提高患者和家庭照顧者生活質量具有積極意義。但本研究的不足之處在于未聯(lián)合社區(qū)、采取多學科方式干預。