張 江，李麗娟，吳 江，趙喜娟，蘇 艷，禹申頻 (.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射治療科，云南 昆明 650000；.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，云南 昆明 6500)

肺癌是威脅人類健康最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在全世界居于首位且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。據(jù)2017年全國(guó)腫瘤登記中心收集數(shù)據(jù)顯示[2],肺癌位居全國(guó)老年人群惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)第1位，老年肺癌患者作為一個(gè)特殊患病群體,除承受肺癌本身疾病癥狀外,常合并多種基礎(chǔ)疾病如高血壓病、糖尿病、冠心病等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，也給患者、家庭及社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)[3]。放射治療是老年肺癌患者主要治療手段之一，但老年患者對(duì)放療認(rèn)知不足，放療周期長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，以配偶、子女為主的家庭照顧者承擔(dān)主要照護(hù)任務(wù)，是患者康復(fù)和維持正常生活狀態(tài)的重要支持，而繁重的照顧任務(wù)，加之家庭照顧者非專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，常導(dǎo)致照顧能力欠缺和照顧準(zhǔn)備不充分，直接影響患者的康復(fù)結(jié)局和生活質(zhì)量[4-5]，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間、高負(fù)荷、高精神壓力的照護(hù)工作嚴(yán)重影響照顧者自身健康及生活質(zhì)量[6]。目前對(duì)家庭照顧者的角色轉(zhuǎn)變過程關(guān)注較少，尚缺乏幫助家庭照顧者提高照顧能力、適應(yīng)照顧者角色的個(gè)性化指導(dǎo)方案[7-8]。家庭賦權(quán)以賦權(quán)為基礎(chǔ)，根據(jù)家庭照顧者存在的照顧問題，聯(lián)合醫(yī)務(wù)人員共同制定照顧方案，解決家庭照顧者照顧知識(shí)、技能和資源缺乏的問題，可顯著提高家庭照顧者的照顧能力和照顧質(zhì)量[9]。目前家庭賦權(quán)已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用于慢性病領(lǐng)域并取得了良好的效果[10-12]，但應(yīng)用于癌癥患者家庭照顧者較少。本研究將家庭賦權(quán)方案聯(lián)合微信干預(yù)應(yīng)用到老年肺癌放療患者中，探討其對(duì)家庭照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備和照顧能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：采用方便抽樣法，選取2020年3月～2021年3月在昆明市某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院放射治療科經(jīng)病理診斷確診為肺癌年齡>60歲住院接受放射治療的患者90例為研究對(duì)象，按入院的先后順序?qū)⒀芯繉?duì)象編號(hào)排序，運(yùn)用抓鬮法將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各45例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)[13]：①年齡>60歲，病理診斷為肺癌且需接受放射治療；②生活無法完全自理，需家庭照顧者；③知情同意，自愿參與本研究，能正常溝通交流，無認(rèn)知障礙?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史；②腫瘤全身轉(zhuǎn)移合并心力衰竭、腎功能衰竭等。家庭照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①照顧者為患者親屬(夫妻關(guān)系、兒女、兄妹關(guān)系等)；②能使用微信患者住院期間承擔(dān)主要照顧工作，并在出院后與患者同住，承擔(dān)大部分家庭護(hù)理工作(每天照顧患者時(shí)間≥6 h)；③愿意配合，意識(shí)清楚，具有良好的閱讀理解和溝通表達(dá)能力。家庭照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：①參加過照護(hù)培訓(xùn)者；②患有重大疾病或精神疾病無力承擔(dān)照護(hù)任務(wù)者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組：放療前責(zé)任護(hù)士告知患者和家屬放療相關(guān)注意事項(xiàng)，放療期間教會(huì)其不良反應(yīng)的觀察以及對(duì)癥護(hù)理，放療結(jié)束后給予出院指導(dǎo)和電話隨訪。責(zé)任護(hù)士采取口頭宣教方式告知患者及家屬飲食注意事項(xiàng)、日常運(yùn)動(dòng)、病情觀察、居家護(hù)理等知識(shí)，患者出現(xiàn)放療相關(guān)不良反應(yīng)或病情變化時(shí)責(zé)任護(hù)士給予護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2試驗(yàn)組：放射治療科常規(guī)護(hù)理+家庭賦權(quán)聯(lián)合微信干預(yù)。①準(zhǔn)備階段：成立家庭賦權(quán)干預(yù)小組，團(tuán)隊(duì)成員由1名放療科醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、4名肺癌放療治療組護(hù)理組長(zhǎng)，1名國(guó)家二級(jí)心理咨詢師組成(團(tuán)隊(duì)成員要求：本科及以上學(xué)歷；熟練掌握肺癌放療護(hù)理相關(guān)知識(shí)及發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)，具有5年以上該專業(yè)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn))負(fù)責(zé)老年肺癌放療患者家庭照護(hù)手冊(cè)和家庭賦權(quán)方案的制訂、修訂和審核。老年肺癌放療患者家庭照護(hù)手冊(cè)和家庭賦權(quán)方案由課題負(fù)責(zé)人在檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室實(shí)際工作狀況制定，方案和手冊(cè)經(jīng)研究小組和科室專家審閱、修訂并通過預(yù)試驗(yàn)檢驗(yàn)其實(shí)施可行性。通過預(yù)試驗(yàn)，最終對(duì)干預(yù)方案作如下調(diào)整：為減輕臨床護(hù)理工作壓力，增加護(hù)、患及家屬溝通，建立護(hù)士家屬溝通微信群，建立肺癌放療患者放療不良反應(yīng)記錄手冊(cè)和家庭賦權(quán)執(zhí)行進(jìn)度表。②干預(yù)階段：由團(tuán)隊(duì)成員4名護(hù)理組長(zhǎng)和研究者本人共同完成，采取微信群結(jié)合面對(duì)面健康宣教模式。面對(duì)面健康宣教時(shí)間為患者放療第1天，放療開始第一周每日下午16∶00～17∶00，放療第二周至放療結(jié)束出院前1天每周周三下午16∶00～17∶00，每人次宣教時(shí)間為15～20 min，由護(hù)理組長(zhǎng)完成；微信群干預(yù)時(shí)間為每周五晚18∶00～19∶00以及節(jié)假日、周末休息時(shí)間患者或家屬有護(hù)理問題時(shí)及時(shí)幫助解決，由研究者本人完成。第一階段：入院放療開始第1天。組織患者家庭照顧者建立護(hù)士、家屬微信溝通群和肺癌放療患者放療不良反應(yīng)記錄手冊(cè)及家庭賦權(quán)方案進(jìn)度表，并由患者主管醫(yī)生和研究者對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估(評(píng)估內(nèi)容包括患者營(yíng)養(yǎng)狀況、肺功能、心理狀況、自理能力等)，初步明確患者住院放療期間主要的護(hù)理問題，幫助家庭照顧者明確患者住院放療期間主要的護(hù)理任務(wù)，研究者根據(jù)患者存在的問題選擇合適的授權(quán)內(nèi)容。同時(shí)通過向患者及家庭照顧者講解成功案例幫助其樹立照護(hù)信心。第二階段：放療第一周，由課題組成員的責(zé)任護(hù)士和研究者共同完成。理論賦權(quán)：患者放療第一周前3 d，由研究者向患者及家庭照顧者講解肺癌病因、主要癥狀、放療不良反應(yīng)的預(yù)防并向家庭照顧者分享良好的照護(hù)幫助老年肺癌放療患者延長(zhǎng)生存質(zhì)量，提高生活質(zhì)量的案例，提高家庭照護(hù)者的照顧積極性。明確照護(hù)問題：患者放療第一周第4天，研究者跟家庭照顧者面對(duì)面交流，鼓勵(lì)家庭照顧者訴說照護(hù)過程中的主要問題和照護(hù)體驗(yàn)以及照護(hù)過程中對(duì)自己生活的影響。情感表達(dá)：患者放療第一周前4 d，由課題組成員二級(jí)心理師跟家庭照護(hù)者采取面對(duì)面交流方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)在照護(hù)過程的情緒，針對(duì)照護(hù)過程中的正性情緒給予肯定鼓勵(lì)家庭照護(hù)者繼續(xù)堅(jiān)持，照護(hù)過程中的負(fù)性情緒如疲憊、焦慮、煩躁等鼓勵(lì)患者分散注意力，冥想等緩解不良情緒，同時(shí)鼓勵(lì)家庭照顧者在護(hù)-家屬微信溝通群分享自己照護(hù)過程中成功的經(jīng)驗(yàn)和小技巧，幫助產(chǎn)生負(fù)性情緒的家庭照顧者樹立照護(hù)信心。制定照護(hù)方案：患者放療第一周后2 d，根據(jù)患者情況結(jié)合家庭照顧者在照護(hù)過程存在的問題以及家庭照顧者文化程度、照護(hù)積極度等制定個(gè)性化的照護(hù)方案。照護(hù)方案包括肺功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、放療不良反應(yīng)預(yù)防、有氧訓(xùn)練六方面。肺功能鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸相結(jié)合，助患者取平臥位、坐位或立位姿勢(shì),患者左手掌心置于腹部，右手掌心置于胸前，后用鼻子用力吸氣，左手掌心隨著腹部隆起緩慢抬升，當(dāng)吸氣達(dá)最大限度時(shí)屏住吸氣3～5 s，最后經(jīng)口緩慢地把氣體呼出(注意：呼氣時(shí)候患者嘴唇收縮成吹口哨的狀態(tài)，盡量深吸氣，呼氣時(shí)收縮腹部緩慢呼出)，深吸氣和緩慢呼氣時(shí)間比盡量控制在1∶2或1∶3，呼吸頻率控制在1～8次/min,督促患者每日早、中、晚鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15～20 min；有效排痰：患者取坐位、或半坐臥位，通過10～15 min氣道濕化或超聲霧化吸入后，給予患者翻身叩背，囑患者深吸氣后大力咳嗽，促進(jìn)痰液咳出，早、中、晚各1次。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：根據(jù)患者情況制定個(gè)體化的飲食指導(dǎo)，患者每日蛋白質(zhì)攝入量=體重(kg)×1.5 g；能量攝入量=體重(kg)×30 kCal，根據(jù)飲食目標(biāo)值結(jié)合患者飲食偏好為患者制定飲食計(jì)劃，家庭照顧者嚴(yán)格按照要求為患者提供食物，患者每日實(shí)際須達(dá)目標(biāo)飲食60%以上，若超過兩周無法達(dá)到者給予口服營(yíng)養(yǎng)劑或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。疼痛護(hù)理：為患者提高安靜舒適的住院環(huán)境，家庭照顧者陪伴患者，加強(qiáng)患者及家庭照顧者宣教，消除患者及家庭照顧者對(duì)疼痛治療的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，床鋪懸掛疼痛評(píng)分表，囑家屬每8 h協(xié)助患者完成疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)分≥4分及時(shí)通知醫(yī)生給予止疼處理。心理護(hù)理：家庭照顧者陪伴患者，主動(dòng)與患者交流，家庭照顧者與患者共同設(shè)定可行性目標(biāo)，鼓勵(lì)患者與家庭照顧者以既定目標(biāo)為努力方向，以容易做到的小事開始幫助患者和家庭照顧者樹立面對(duì)困難的信心，同時(shí)每次放療完都給予患者積極肯定和鼓勵(lì)，消除患者的焦慮和不確定感。放療不良反應(yīng)預(yù)防：指導(dǎo)患者放療期間每周復(fù)測(cè)血象、預(yù)防性應(yīng)用皮膚保護(hù)劑、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、注意保暖。有氧訓(xùn)練：治療完成間隙囑家庭照顧者幫助或陪同患者每日完成30～40 min的平地行走，行走過程中注意觀察患者心率，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)如打太極、氣功等。③第三階段：放療第二周至放療結(jié)束。由課題組成員的責(zé)任護(hù)士協(xié)助和督促家庭照顧者嚴(yán)格執(zhí)行家庭賦權(quán)方案的實(shí)施，科室制作相應(yīng)健康宣教視頻每日早08∶00～09∶00晚19∶00～20∶00滾動(dòng)播放，研究者每周周三下午16∶00～17∶00與家庭照顧者面對(duì)面交流15～20 min及時(shí)溝通實(shí)施過程中遇到的問題，并給予解決。同時(shí)充分發(fā)揮微信等線上干預(yù)的優(yōu)勢(shì)，研究者應(yīng)用護(hù)士-家屬微信溝通群，每日通過微信打卡方式督促和提醒家庭照顧者嚴(yán)格執(zhí)行照護(hù)措施，每周周五組織家庭照顧者“經(jīng)驗(yàn)和小技巧”分享，幫助大家分享交流經(jīng)驗(yàn)。④第四階段：患者放療完前1 d，研究者向家庭照顧者講解患者放療后注意事項(xiàng)，同時(shí)應(yīng)用微信群繼續(xù)督促家庭照顧者協(xié)助患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。

1.3研究工具

1.3.1一般資料問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)患者及其家庭照顧者一般信息調(diào)查表，包括患者和家庭照顧者性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及照顧關(guān)系等。

1.3.2照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備量表：該量表來源于美國(guó)愛荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院在1991年組織研究的《護(hù)理結(jié)局分類》(NOC)一書，由吳袁劍云漢化后2005年引入中國(guó)，廣泛應(yīng)用于臨床[14]。包含隨訪就診的知識(shí)、急診就診知識(shí)、照顧接收者的疾病過程知識(shí)等共19個(gè)條目，條目采用Likert5級(jí)計(jì)分法，每個(gè)條目1～5，總分為19～95分，分?jǐn)?shù)越高照顧準(zhǔn)備度越充分，此量表整體Cronbach′s α系數(shù)為0.921。

1.3.3家庭照顧者照顧能力測(cè)量表(FCTI)：該量表1983年由Clark與Rakowski編制，香港學(xué)者李麗棠對(duì)中文版家屬照顧者照顧能力測(cè)量表進(jìn)行修訂[15]。包含5個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，條目計(jì)分采用 Likert 3級(jí)計(jì)分法，0～3分，得分和照顧能力呈負(fù)相關(guān)性，具有良好的內(nèi)部一致性系數(shù)為 0.930。

1.4資料收集：由研究者向患者及其家庭照顧者說明本研究的目的、意義及其研究過程等，取得配合并簽署知情同意書，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)納入對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，逐項(xiàng)檢查完整無誤后當(dāng)場(chǎng)回收。入院24 h收集一般資料問卷、照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備量表及家庭照顧者照顧能力測(cè)量表；出院前1 d再次收集照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備量表及家庭照顧者照顧能力測(cè)量表。

2 結(jié)果

2.1兩組患者及家庭照顧者一般資料比較：本研究共納入患者和家庭照顧者92例，干預(yù)過程中試驗(yàn)組因病情變化退出1例，對(duì)照組自動(dòng)退出1例，最終實(shí)際納入試驗(yàn)組45例，對(duì)照組45例。對(duì)照組患者平均年齡(66.93±5.43)歲，家庭照顧者平均年齡(51.44±14.92)歲；試驗(yàn)組患者平均年齡(65.91±5.43)歲，家庭照顧者平均年齡(50.04±14.32)歲。干預(yù)前兩組患者及其家庭照顧者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ,具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，n=45]

表2 兩組家庭照顧者一般資料比較[n(%)，n=45]

2.2兩組家庭照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備評(píng)分比較：兩組家庭照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備得分在干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>05)，兩組家庭照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備得分在干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組家庭照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備得分比較分，n=45)

2.3兩組家庭照顧者照顧能力評(píng)分比較：兩組家庭照顧者照顧能力評(píng)分和各維度評(píng)分干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組家庭照顧者照顧能力評(píng)分和各維度評(píng)分干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組家庭照顧者照顧能力得分比較分，n=45)

3 討論

3.1家庭賦權(quán)可以明顯提高老年肺癌放療患者家庭照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備：本研究將家庭賦權(quán)聯(lián)合微信干預(yù)應(yīng)用到老年肺癌放療家庭照顧者中，同時(shí)應(yīng)用護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語(yǔ)言《護(hù)理結(jié)局分類》(NOC)中照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備來評(píng)估干預(yù)前后家庭照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備,干預(yù)前兩組家庭照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備評(píng)分較耿欣欣等[14]首發(fā)老年腦卒中患者主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備評(píng)分低，可能與本次研究選取的研究對(duì)象為老年肺癌放療患者其本身基礎(chǔ)疾病多并發(fā)癥多存在的照護(hù)問題及照護(hù)任務(wù)較重有關(guān)；干預(yù)后試驗(yàn)組患者家庭照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備評(píng)分較干預(yù)前明顯提升，兩組患者家庭照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與國(guó)外學(xué)者研究相似[16]。原因可能為：①家庭賦權(quán)方案從制定到實(shí)施保障了家庭照顧者極高的參與度和對(duì)患者疾病相關(guān)知識(shí)和照護(hù)技能的系統(tǒng)學(xué)習(xí)[17]。醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合家庭照顧者以患者現(xiàn)存的護(hù)理問題和家庭照顧者在照顧過程中的照顧問題為基礎(chǔ)共同制定家庭賦權(quán)方案，鼓勵(lì)家庭照顧者積極參與，教會(huì)其肺功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、放療不良反應(yīng)預(yù)防、有氧訓(xùn)練方法和技能，并協(xié)助和督促患者完成，讓家庭照顧者切實(shí)做到“我參與、我學(xué)習(xí) 、我懂”，使其做好出院后做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備。②微信運(yùn)用廣泛、溝通方便、操作簡(jiǎn)單，微信干預(yù)對(duì)提高患者及家屬醫(yī)從性、增進(jìn)護(hù)患溝通具有重要作用[18]。家庭賦權(quán)方案在實(shí)施過程中通過護(hù)患微信群方便了患者、家庭照顧者及醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，研究者采取微信打卡模式也極大保障了方案落實(shí)的有效性和延續(xù)性。

3.2家庭賦權(quán)可以明顯提高老年肺癌放療患者家庭照顧者照顧能力：本研究將家庭賦權(quán)護(hù)理方案應(yīng)用到老年肺癌放療家庭照顧者中，同時(shí)應(yīng)用家庭照顧者照顧能力測(cè)量表(FCTI),評(píng)估干預(yù)前后家庭照顧者綜合照顧能力，干預(yù)前試驗(yàn)組和對(duì)照組家庭照顧者照顧能力較徐穎璐等[19]胃癌根治術(shù)患者家庭照顧者綜合照顧能力高,可能與本次研究老年肺癌放療患者多為多次住院患者有關(guān)；干預(yù)后試驗(yàn)組患者家庭照顧者照顧能力較顯著提升，研究結(jié)果與Gómez-Cantarino等[20]家庭賦權(quán)有助于早產(chǎn)兒家庭照顧者中照顧能力明顯提升相似。原因可能為：①家庭賦權(quán)的實(shí)施可充分挖掘家庭照顧者的潛力[21]。本研究應(yīng)用家庭賦權(quán)讓家庭照顧者主動(dòng)參與患者的疾病照護(hù)中，改變傳統(tǒng)家庭照顧者被動(dòng)接受相關(guān)治療方式和護(hù)理決策，促進(jìn)其照顧者角色的轉(zhuǎn)變和適應(yīng)；住院期間通過家庭照護(hù)手冊(cè)進(jìn)行疾病健康宣教并培養(yǎng)家庭照顧者基本照護(hù)技能并督促其實(shí)施，幫助家庭照顧者提高處理照護(hù)問題和疾病突發(fā)狀況的能力，提高其照顧能力。②家庭賦權(quán)可幫助家庭照顧者減輕感知壓力和焦慮水平[22]。家庭賦權(quán)方案的實(shí)施過程中，研究者采取面對(duì)面交談和每周組織家庭照顧者在護(hù)患微信群分享照護(hù)過程中成功的經(jīng)驗(yàn)和技巧，消除照顧過程中的負(fù)性情緒和挫敗感，極大地提高了家庭照顧者照顧過程中的照顧成就感和積極性。

綜上所述，本研究將家庭賦權(quán)和微信干預(yù)相結(jié)合可明顯改善老年肺癌放療患者家庭照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備和照顧能力，對(duì)改善患者的康復(fù)結(jié)局，提高患者和家庭照顧者生活質(zhì)量具有積極意義。但本研究的不足之處在于未聯(lián)合社區(qū)、采取多學(xué)科方式干預(yù)。