崔克娟 (天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院，天津 301700)

危重癥患者由于受到手術(shù)、感染等多種應(yīng)激狀態(tài)的影響，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分解代謝的激素分泌較多，使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，大大增加了脂肪和蛋白質(zhì)的消耗量。因此臨床上常常需要對(duì)危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，促進(jìn)胃腸恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)改善腸道黏膜情況，避免細(xì)菌發(fā)生位移，降低感染發(fā)生率[1-2]。本研究旨在探討危重癥患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2018 年2月～2020年8月期間收治的需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重癥患者120例為研究對(duì)象，其中男71例，女49例，年齡25～78歲，平均(54.3±18.5)歲，APACHEⅡ評(píng)分15～25分，平均(20.3±3.5)分，疾病類(lèi)型：55例多發(fā)傷，41例肺部感染合并呼吸衰竭，13例重型顱腦損傷，11例膿毒性休克。所有患者均無(wú)明顯腸道消化以及吸收功能障礙，由于機(jī)械通氣或意識(shí)障礙難以經(jīng)口進(jìn)食需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：極重型顱腦損傷；嚴(yán)重缺血缺氧性腦病等疾病預(yù)后極差或短期內(nèi)可能死亡病例；存在如腸壞死、腸梗阻、腸道缺血等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證患者；患有如糖尿病以及甲狀腺功能亢進(jìn)等影響營(yíng)養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾病的病例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)定。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，兩組在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分及疾病類(lèi)型等方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較(n，n=60)

1.2治療方法：所有患者均給予充分液體復(fù)蘇、抗感染、原發(fā)疾病對(duì)癥治療、改善酸堿失衡及水電解質(zhì)失衡現(xiàn)象治療，并監(jiān)測(cè)和嚴(yán)格控制血糖以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。對(duì)照組給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療及全營(yíng)養(yǎng)混合液，由葡萄糖和脂肪乳劑組成，糖脂比例1.2∶1，并加入適量電解質(zhì)和維生素等多種微量元素，待患者的生命體征平穩(wěn)后采用靜脈滴注，生命體征平穩(wěn)條件：體溫<38.0℃，脈搏≤100次/min，血壓≥90/60 mmHg，脈壓差≥30 mmHg，2 000 kcal/d左右，可根據(jù)患者的具體病情適當(dāng)調(diào)整。觀察組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)(無(wú)錫紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012)支持治療，同樣待患者生命體征平穩(wěn)后開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持治療，采用鼻胃管均勻輸注，第一天初始劑量為500 ml，速度為40 ml/h，根據(jù)患者自身的病情及耐受等情況給予適當(dāng)調(diào)整劑量，速度可增加至60 ml/h，注意在給予營(yíng)養(yǎng)液前要進(jìn)行加熱處理，營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中，使用溫開(kāi)水沖洗管道，1次/d，避免管道堵塞，確保管道固定妥善，注意觀察患者的胃殘余量，每隔4 h檢測(cè)一次胃殘余量，觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、反流、腹瀉等情況，若出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉癥狀，管飼后大便次數(shù)增多>4次/d，或者大便性質(zhì)為水樣便>300 ml/d，應(yīng)適當(dāng)減慢營(yíng)養(yǎng)液滴注速度或者降低營(yíng)養(yǎng)液濃度。同時(shí)注意觀察患者的耐受情況，必要時(shí)給予胃動(dòng)力藥物進(jìn)行干預(yù)治療。

1.3觀察指標(biāo):觀察兩組治療前、治療后1 d、1周及2周營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化情況，并比較兩組并發(fā)癥及內(nèi)環(huán)境情況，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)包括前清蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、白蛋白(ALB)；并發(fā)癥包括胃潴留、腹瀉、便秘、消化道出血及吸入性肺炎；內(nèi)環(huán)境包括發(fā)生血糖紊亂和電解質(zhì)紊亂。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)情況比較:治療前兩組PA、TP、Hb、TF、ALB營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1 d后兩組 PA、TP、Hb、TF、ALB營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平均有所改善，但兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1周和2周后觀察組PA、TP、Hb、TF、ALB營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化情況

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組出現(xiàn)胃潴留2例，吸入性肺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.66%，對(duì)照組出現(xiàn)胃潴留4例，便秘2例，腹瀉3例，消化道出血2例，吸入性肺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.66%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)，n=60]

2.3兩組內(nèi)環(huán)境比較：觀察組出現(xiàn)血糖紊亂2例，水電解質(zhì)紊亂1例，總發(fā)生率為5.0%，對(duì)照組出現(xiàn)血糖紊亂4例，水電解質(zhì)紊亂3例，總發(fā)生率為11.67%，對(duì)照組血糖紊亂和電解質(zhì)紊亂總發(fā)生率明顯高于觀照組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

臨床上危重癥患者通常存在營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體功能紊亂以及免疫力下降等情況，具有病情較重且變化快的特點(diǎn)，能量消耗及代謝率會(huì)增加，患者的機(jī)體會(huì)處于負(fù)氮平衡情況，從而影響機(jī)體多個(gè)臟器、器官的正常功能，因此營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于危重癥患者是十分重要的。給予危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持，可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，提高患者機(jī)體的免疫力，從而提高臨床治療效果。營(yíng)養(yǎng)支持可以維持并改善患者器官、組織以及細(xì)胞的功能及代謝，預(yù)防患者出現(xiàn)多器官功能衰竭[3-4]。目前臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療包括腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療主要是通過(guò)靜脈滴注的方法調(diào)整患者機(jī)體的水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)適當(dāng)輸入人體血漿及蛋白質(zhì)，對(duì)危重癥患者具較好的臨床效果，但由于腸外營(yíng)養(yǎng)不需要經(jīng)過(guò)胃腸道吸收和消化，容易引發(fā)患者的胃腸功能減退以及全身炎性反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療是指直接向胃腸道提供人體代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他多種營(yíng)養(yǎng)素，通過(guò)鼻胃管等將營(yíng)養(yǎng)劑直接置入消化道內(nèi)，可有效保證腸黏膜營(yíng)養(yǎng)及其正常結(jié)構(gòu)與功能，相比于腸外營(yíng)養(yǎng)更符合人體生理，且利于調(diào)節(jié)人體的肝臟蛋白質(zhì)的合成和代謝，促進(jìn)患者消化道的分泌功能和動(dòng)力狀態(tài)保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)患者胃腸道功能快速恢復(fù)，利于修復(fù)腸黏膜屏障，增強(qiáng)患者機(jī)體的免疫力、提高腸道通透性，最大限度地降低腸源性感染概率[6]。李秀榮[7]研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的營(yíng)養(yǎng)成分與人體生理需求高度一致，患者的機(jī)體耐受性良好，可以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)癥狀，且可有效預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)。

隨著臨床逐漸認(rèn)識(shí)到腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官及腸道屏障功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于重癥患者的營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)及機(jī)體多方面的有益影響正日益受到高度重視[8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于人體的局部與全身免疫功能可以發(fā)揮重要支持作用，研究顯示在腸道特異性防御機(jī)制中，IgA對(duì)于抵御細(xì)菌抗原、防止細(xì)菌入侵方面發(fā)揮著重要屏障作用，而腸道相關(guān)淋巴組織可以通過(guò)產(chǎn)生免疫細(xì)胞發(fā)揮保護(hù)腸道本身以及腸道以外組織器官的作用，而一旦腸道相關(guān)淋巴組織萎縮，會(huì)導(dǎo)致腸道以及呼吸道的IgA水平下降，從而導(dǎo)致機(jī)體的抵抗細(xì)菌與病毒的能力下降。而單純的腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致人體的T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量減少，Th1型IgA等抑制細(xì)胞因子數(shù)量增加，從而損害機(jī)體對(duì)細(xì)菌和病毒的免疫力和抵抗力[9-10]。

本組研究充分肯定了實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床價(jià)值，與許志建[11]研究情況相符，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持治療更加符合人體的生理特點(diǎn)，可有效改善危重患者腸內(nèi)的細(xì)菌移位及多器官衰竭等情況，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持治療可以保持患者腸道的完整性，提高腸道蠕動(dòng)功能，在較短的時(shí)間內(nèi)改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，更加利于縮短患者的重癥治療時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。另外進(jìn)一步肯定了實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持治療相對(duì)更加安全，血糖紊亂和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率更低。需要注意的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療需要在患者病情穩(wěn)定后實(shí)施，若在患者發(fā)生重癥感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)進(jìn)行，患者難以吸收營(yíng)養(yǎng)，還會(huì)導(dǎo)致患者的腸道損害變得更加嚴(yán)重，引發(fā)患者體內(nèi)的內(nèi)毒素和細(xì)菌移位增加，增加腸源性感染發(fā)生概率[12]。

綜上所述，給予危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)支持治療，可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低血糖紊亂和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。