陳星元，鄔俊夫，張世錦，于恩停 (深圳市龍崗區(qū)第六人民醫(yī)院骨外科，廣東 深圳 518117)

皮膚軟組織缺損通常由腫瘤切除、感染、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致，最佳的治療方法為皮瓣移植修復(fù)方法。以往皮瓣移植過程中，研究更多考慮皮瓣是否可以存活，而對(duì)患者感覺的重建考慮較少。近幾年來，通過質(zhì)地相近的皮神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)血管皮瓣技術(shù)進(jìn)行軟組織缺損修護(hù)和功能重建越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[1-3]。前臂受到前臂后、前臂外側(cè)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的支配，相應(yīng)的營養(yǎng)皮瓣的血管直徑大的、血管蒂長、解剖位置固定且位于淺層，具有較高的匹配度；皮瓣質(zhì)地輕薄，高穩(wěn)定性，取走皮神經(jīng)后該區(qū)域的皮膚感覺功能并不會(huì)有太大的影響。與此同時(shí)，封閉式負(fù)壓引流(VSD)作為一種解決淺表創(chuàng)面和深部引流的技術(shù)，在創(chuàng)傷和燒傷等適應(yīng)證方面具有非常重要的價(jià)值[4-6]。鑒于此，研究聯(lián)合VSD和前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)分析手掌皮膚缺損患者后期功能重建情況，旨在為手掌皮膚缺損的臨床治療提供參考意見。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究選取2016年10月～2018年10月的手掌皮膚缺損患者，所有患者均在平等自愿的情況下簽署知情同意書，且本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，兩組患者分別進(jìn)行常規(guī)皮瓣修復(fù)術(shù)治療、聯(lián)合VSD技術(shù)和前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因手掌皮膚缺損引起功能障礙；②患者能清楚表達(dá)自己的意識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者手掌部有其他病史；②患者有嚴(yán)重肝、腎等重要臟器功能障礙。

1.2手術(shù)方法：對(duì)照組：給予患者前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)。首先通過手術(shù)處理感染創(chuàng)面的濃苔和壞死組織。如果是新鮮創(chuàng)面，清除失活組織，保存可疑組織。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)再行前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，手掌肉芽組織生長新鮮，創(chuàng)面面積縮小，感染情況得到控制，壞死物明顯減少。對(duì)于近大魚際部缺損患者，選用前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移位，旋轉(zhuǎn)軸為橈骨莖突和肱二頭肌腱外側(cè)緣的連線。而對(duì)于手掌部皮膚缺損近小魚際部或掌中部的患者，選用前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移位，旋轉(zhuǎn)軸為尺骨莖突和肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣的連線。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于尺骨或橈骨上面5 cm，形狀為網(wǎng)拍狀，頭靜脈保存在皮瓣內(nèi)，蒂部寬2 cm。皮瓣通過明道進(jìn)行轉(zhuǎn)移，切開區(qū)域和蒂部皮膚進(jìn)行無張力縫合。皮瓣切取范圍為6 cm×5 cm～8 cm×8 cm。手術(shù)過程中密切注視皮瓣腫脹度，移位完成后，在掌面神經(jīng)的斷端縫合缺損處近側(cè)解剖正中神經(jīng)或尺神經(jīng)與皮瓣皮神經(jīng)。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予患者VSD技術(shù)聯(lián)合前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)，所選用的VSD材料來自比利時(shí)的Polymedis公司的高分子泡沫材料，大小為0.5 cm×10.0 cm×15.0 cm，內(nèi)部放置長度為30 cm的14號(hào)多孔硅膠管，每張大小為20 cm×15 cm的高黏度聚氨甲酸乙酯薄膜，所有高分子材料均放置于無菌包裝袋。切除后保證患者手掌部缺損大小為5 cm×4 cm～7 cm×7 cm，依據(jù)創(chuàng)面缺損情況選取VSD，7～10 d后拆除VSD裝置。電燒傷和爆炸傷的患者通過2次VSD，其余患者均只進(jìn)行1次。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：手掌皮膚受損患者功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考英國醫(yī)學(xué)的研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。S0：手部感覺還沒有恢復(fù)；S1：手部支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)；S2：支配區(qū)觸覺和淺感覺部分恢復(fù)；S3：手部觸覺和痛覺恢復(fù)，且過敏感覺消失；S4：手部感覺水平達(dá)到S3，且二點(diǎn)辨別覺部分恢復(fù)；S5：完全恢復(fù)。

1.4觀察指標(biāo)：試驗(yàn)通過視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行的患者疼痛評(píng)分，該方法是一種主觀疼痛評(píng)分法，用一個(gè)含有10個(gè)刻度的游動(dòng)標(biāo)尺形容疼痛程度。兩端的0分和10分分別表示無痛和劇烈的疼痛，1～3分是指不影響睡眠的輕度疼痛，4～6分指稍微影響睡眠的中度疼痛，7～10分是指無法承受的重度疼痛。隨訪調(diào)查患者的治療效果，通過Mann-Whitney U 法計(jì)算腦卒中總生存期(OS)、局部控制(LC)。

2 結(jié)果

2.1兩組手掌皮膚缺損患者前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣存活情況比較：試驗(yàn)組和對(duì)照組通過前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)的病例數(shù)分別為51例和47例，相應(yīng)的完全存活率分別為50.98%和31.91%，試驗(yàn)組和對(duì)照組通過前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)的病例數(shù)分別為38例和39例，相應(yīng)的完全存活率分別為52.63%和35.90%。兩組患者整體存活率分別為51.69%和33.72%，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.368，P<0.05)。部分皮瓣壞死的患者通過創(chuàng)面藥進(jìn)行的處理，最終皮瓣成活。

表1 研究對(duì)象的基本情況(n)

2.2視覺模擬疼痛評(píng)分和治療效果評(píng)估：兩組手掌皮膚缺損患者處理前后的視覺模擬疼痛評(píng)分，見表2。處理前兩組手掌皮膚缺損患者的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，72 h后兩組患者的VAS評(píng)分均顯著降低，但試驗(yàn)組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.684，P=0.000)。

表2 兩組手掌皮膚缺損患者視覺模擬疼痛評(píng)分分)

2.3兩組手掌皮膚缺損患者術(shù)后感覺功能重建情況：所有患者創(chuàng)口均在1個(gè)月后愈合，前臂運(yùn)動(dòng)功能正常。試驗(yàn)組和對(duì)照組感覺評(píng)分為S0等級(jí)的病例數(shù)分別為0例和17例；S1等級(jí)的病例數(shù)分別為9例和26例；S2等級(jí)的病例數(shù)分別為16例和26例；S3等級(jí)的病例數(shù)分別為33例和8例；S4等級(jí)的病例數(shù)分別為15例和5例；S5等級(jí)的病例數(shù)分別為16例和4例。

2.4兩組患者30天OS和30天LC生存曲線：見圖1。試驗(yàn)組10 d、20 d、30 d OS率分別為77.4%、61.3%、58.1%，10 d、20 d、30 d LC率74.2%、64.5%、64.5%。試驗(yàn)組和對(duì)照組的OS和LC曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.536，P<0.05)。因此，VSD技術(shù)結(jié)合前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)能夠提升患者的康復(fù)治療效果。

圖1 兩組患者30天OS、LC生存曲線

2.5典型病例分析：如圖2(a)所示，患者為一名36歲的男性，因右肘部被機(jī)器絞傷經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后皮膚出現(xiàn)功能障礙和皮膚疤痕60余天入院。入院檢查為右肘內(nèi)側(cè)有范圍為5.0 cm×3.0 cm的疤痕攣縮區(qū)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度為60°～100°。圖2(b)為皮瓣切取過程，在臂叢麻醉下行“右尺動(dòng)脈近端穿支蒂前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”，手術(shù)順利。圖(c)表示皮瓣轉(zhuǎn)移和供區(qū)植皮示意圖。尺動(dòng)脈近端穿支蒂面積為20 cm×13 cm，且沒有保留神經(jīng)。術(shù)后皮瓣完全成活，18個(gè)月后的情況如圖2(d)所示，隨訪結(jié)果顯示皮瓣質(zhì)地優(yōu)良和外形良好，且肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

圖2 典型病例分析

3 討論

手掌部皮膚受損可通過游離植皮進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，但游離植皮容易出現(xiàn)皮片攣縮、皮膚破潰、色差差距明顯等問題，進(jìn)而影響手指背伸功能。游離皮瓣的移植因術(shù)后并發(fā)癥多、皮瓣臃腫、手術(shù)耗時(shí)長等嚴(yán)重缺點(diǎn)，臨床中應(yīng)用相對(duì)較少。目前臨床治療使用較多的為島狀皮瓣移位，該方法操作簡便，且具有較好的修復(fù)效果。前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)非常適用于手掌部破損皮膚的修復(fù)，該方法使用的皮瓣耐磨性較好、厚薄適應(yīng)、可切取面積大、血流豐富、操作方便、對(duì)主干血管不產(chǎn)生影響。相關(guān)學(xué)者指出，前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)血管為蒂的新型皮瓣是一種成功率高且手術(shù)便捷的皮瓣，且在耳和手腕部等軟組織受損修復(fù)中具有非常重要的價(jià)值[7-9]。通過縫合受區(qū)近端和皮瓣皮神經(jīng)斷端，能夠很好地修復(fù)患者的感覺功能。與此同時(shí)，移位后能夠?yàn)槭终撇考‰鞙?zhǔn)備良好的組織床，進(jìn)而降低肌腱粘連的比例，促進(jìn)手部運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

本文研究表明，VSD技術(shù)結(jié)合前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)能夠提升患者的康復(fù)治療效果。此次研究選取的患者屈肌腱功能大體能恢復(fù)到正常水平，僅有2名爆炸傷患者由于病程較長而出現(xiàn)肌腱粘連，通過鍛煉后仍然存在屈指功能障礙。前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移位后，遠(yuǎn)端皮膚有可能出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，這可能是因?yàn)槠ど窠?jīng)營養(yǎng)血管皮瓣系的供血方式、修復(fù)距離過遠(yuǎn)、皮瓣蒂部較窄等因素[10-12]。有學(xué)者指出，即使在皮瓣蒂部較寬的情況下，皮瓣遠(yuǎn)端仍然存在部分壞死的情況[13]。為了能夠提高皮瓣的成活率和降低皮瓣遠(yuǎn)端的壞死概率，在切取皮瓣時(shí)需要切開皮膚真皮層并擴(kuò)展筋膜層1 cm，進(jìn)而達(dá)到血流供應(yīng)豐富的目的[14-15]。

本研究可知，VSD技術(shù)是在全封閉負(fù)壓的環(huán)境下進(jìn)行，能有效阻止交叉感染和污染，降低組織水腫，清除細(xì)菌和壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長。針對(duì)修復(fù)手術(shù)中是否需要結(jié)扎淺靜脈這一問題，目前仍然存在較大的爭議，臨床操作過程需要靈活處理。少數(shù)學(xué)者指出，淺靜脈會(huì)加劇皮瓣靜脈系統(tǒng)的回流負(fù)荷，進(jìn)而導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)淤血和腫脹情況，在結(jié)扎淺靜脈后將利于提高皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣成活的概率。也有學(xué)者認(rèn)為，通過皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行移位后，可以構(gòu)成一種類似正常生理情況下的血流流動(dòng)，進(jìn)而得到良好的臨床效果[16]。如果在手術(shù)中出現(xiàn)皮瓣迅速腫脹的情況，則表明靜脈已經(jīng)形成了倒灌的現(xiàn)象，這種情形下需要進(jìn)行靜脈結(jié)扎處理。

綜上所述，聯(lián)合VSD技術(shù)和前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)手掌部皮膚缺損的患者具有很好的修復(fù)作用，不僅能有效阻止感染的發(fā)生，也能促進(jìn)手掌感覺功能的恢復(fù)。但研究也存在一定的局限性，后續(xù)研究需要進(jìn)一步分析VSD技術(shù)和前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)這兩者各自對(duì)重建功能恢復(fù)的影響。