曾文彪 (福永人民醫(yī)院,廣東 深圳 518103)

精索靜脈曲張(VC)是男性群體生育能力下降最為常見的病因，其主要致病機制考慮為精索靜脈回流受阻、返流導致精索蔓狀靜脈叢病理性擴張，從而產(chǎn)生陰囊血管性腫塊[1-2]。既往流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，正常人群中VC的發(fā)病率約為15%，其中合并男性不育癥的發(fā)病率高達35%～40%，且該病多發(fā)于左側(cè)[3]。VC導致男性不育的發(fā)病機制目前尚不確切，考慮其可能存在多種途徑共同作用導致[4]。基于腹腔鏡手術(shù)具有直觀視角、精細操作、微創(chuàng)等優(yōu)勢，目前其已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為治療VC的主流手術(shù)方式[5-6]。但臨床醫(yī)師對于腹腔鏡下選擇精索血管集束狀結(jié)扎術(shù)(Palomo術(shù)式)或單純精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)(Ivanissevich術(shù)式)尚存爭議?，F(xiàn)本文通過高頻彩超探討腹腔鏡下兩種術(shù)式治療該病的療效及血流動力學變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取2019年1月～2021年5月于本院泌尿外科住院治療的精索靜脈曲張患者100例，隨機均分對照組與觀察組。其中對照組年齡20～43歲，平均(30.1±1.4)歲，平均病程(1.5±0.3)年；觀察組年齡21～44歲，平均(30.5±1.1)歲，平均病程(1.6±0.1)年。兩組患者臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2手術(shù)方式：兩種術(shù)式均為全身麻醉手術(shù)，具體手術(shù)步驟依據(jù)當時患者情況及術(shù)中狀況略有不同。

1.2.1Palomo術(shù)式[7]：于臍下切口建立氣腹，置入10 mm Trocar，腹腔鏡直視下于左側(cè)麥氏點及臍與恥骨連線中點處置入相應5 mm、10 mm Trocar。維持氣腹壓力8～13.5 mmHg，向健側(cè)傾斜體位，辨明內(nèi)環(huán)口處精索血管束內(nèi)1～3支擴張精索內(nèi)靜脈的局部解剖關(guān)系。并于內(nèi)環(huán)口上方約2～3 cm處確認精索走行位置，切開側(cè)腹膜，仔細分離后提起精索血管束，邊界游離出1～2 cm后，以絲線雙重高位集束狀結(jié)扎血管束。觀察并明確無活動性出血后，逐步釋放腹內(nèi)CO2，并縫合切口。

1.2.2Ivanissevich術(shù)式[8]：基本操作同上，主要差異在于精索內(nèi)血管的處理，先切開精索束筋膜，逐步分離出精索血管，在精索內(nèi)靜脈間仔細辨別局部解剖結(jié)構(gòu)，游離出睪丸動脈，對該動脈及明確的淋巴管進行辨別和保留，而后用絲線結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。

1.3觀察方法：采用中國Wisonic公司Labat SP彩色多普勒超聲診斷儀對兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月進行評估。具體方法：彩超探頭頻率設置為10～14 MHz，患者取仰臥位，輔助患者上提陰莖充分暴露陰囊，對睪丸、精索靜脈等行多切面掃描，記錄精索靜脈內(nèi)徑及睪丸體積變化；并測量睪丸動脈血管收縮期最大血流速度(Vmax)、平均血流速度(Vmean)以及舒張期最小血流速度(Vmin)。其中睪丸體積以彩超多普勒測量上下徑、左右徑、前后徑為準，計算公式為：體積=0.52×上下徑×左右徑×前后徑。

1.4評估指標：①比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月精索靜脈最大內(nèi)徑、睪丸體積；②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月睪丸動脈血流動力學參數(shù)(Vmax、Vmean、Vmin)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月精索靜脈最大內(nèi)徑：兩組患者術(shù)后精索靜脈最大內(nèi)徑均較術(shù)前減小，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中觀察組術(shù)后精索靜脈最大內(nèi)徑[(1.50±0.22)mm]明顯小于對照組[(1.89±0.24)mm]，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后精索靜脈最大內(nèi)徑

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月睪丸體積變化:兩組患者睪丸體積組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后睪丸體積

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月睪丸動脈血流動力學參數(shù)：兩組患者睪丸動脈Vmax、Vmean、Vmin組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后睪丸動脈血流動力學參數(shù)

3 討論

VC不僅是危及青壯年男性生殖系統(tǒng)的常見疾病，也是引起男性不育的常見病因。VC可持續(xù)性對生精功能產(chǎn)生損害，破壞生精上皮結(jié)構(gòu)，影響生精過程中各種細胞的功能，進而降低精子質(zhì)量引起生育能力下降[9-10]。因此，青壯年男性一旦確診 VC，應及時采取治療以防其影響生育功能。

目前VC多以外科手術(shù)治療為主，其主要原則是阻斷精索內(nèi)靜脈的回流，同時盡可能保護精索內(nèi)動脈、輸精管、輸精管靜脈和精索內(nèi)淋巴管[11]。腹腔鏡手術(shù)治療VC主要分為Palomo術(shù)式和Ivanissevich術(shù)式，但目前兩種術(shù)式的優(yōu)劣尚無明確定論[12-14]。既往研究認為Palomo術(shù)式因同時結(jié)扎了精索內(nèi)動脈，可能嚴重影響睪丸正常血供，導致睪丸萎縮[15]。然而，目前多數(shù)研究認為，高位手術(shù)結(jié)扎睪丸動脈后，輸精管動脈、提睪肌動脈及其他交通支，可為睪丸組織提供足夠的血液供應,不會造成其萎縮[16-18]。這與本文研究結(jié)果一致，50例觀察組術(shù)后的睪丸體積無明顯縮小，且手術(shù)后睪丸動脈血流量無明顯減少。Ivanissevich術(shù)式保留精索動脈，單純結(jié)扎曲張的靜脈，能較好地保護睪丸正常生精功能[19]。本次研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者術(shù)后精索靜脈最大內(nèi)徑均較術(shù)前減小，但是對照組患者精索靜脈最大內(nèi)徑較觀察組明顯增大。本文分析對照組術(shù)中精索動脈不易識別且分離不完全，存在漏扎周圍小靜脈的可能，影響手術(shù)的療效。

彩色多普勒超聲檢查對于血管病變具有較高的特異性和敏感性，且高頻彩超檢查具有無創(chuàng)、便捷、分辨率高以及診斷準確的特點,有利于臨床醫(yī)師提高診斷率及觀察療效[20]。精索靜脈曲張本質(zhì)是局部血管性病變，高頻彩超不僅能顯示精索靜脈的局部解剖結(jié)構(gòu)，同時可以通過多普勒圖形顯示單位時間內(nèi)的血流參數(shù)[21-22]。高頻彩超測量手術(shù)前后睪丸體積的變化，可在一定程度上反映睪丸形態(tài)及發(fā)育情況。此外，睪丸動脈是睪丸的主要營養(yǎng)動脈，該動脈的血流動力學變化可反映睪丸血供及損害程度。因此，本研究采用高頻彩超作為觀察精索靜脈曲張手術(shù)療效的工具。

我們的研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后睪丸體積較術(shù)前無明顯變化，提示兩種術(shù)式均不會引起睪丸萎縮。而Palomo術(shù)后患者精索靜脈最大內(nèi)徑明顯小于Ivanissevich術(shù)后患者，由此可證明，前者在改善靜脈曲張程度上明顯優(yōu)于后者。筆者認為睪丸內(nèi)動脈Vmax、Vmean、Vmin，能一定程度地反映睪丸血流動力學改變。睪丸動脈單位時間內(nèi)血流速度，一是可以反映血管內(nèi)阻力情況，二是初步估算營養(yǎng)睪丸的血流量變化。研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后的睪丸動脈Vmax、Vmean、Vmin較術(shù)前無明顯差異。這也從側(cè)面反應：Palomo術(shù)后沒有減少睪丸的血液供應，且術(shù)后睪丸組織單位時間內(nèi)的血流量依然維持在正常范圍。綜上所述，Palomo術(shù)及Ivanissevich術(shù)均能有效治療精索靜脈曲張，但前者手術(shù)效果明顯優(yōu)于后者，可將其作為VC的首選手術(shù)方式。并且基于高頻彩超測量睪丸動脈血流動力學變化的優(yōu)勢，可通過監(jiān)測Vmax、Vmean、Vmin評估精索靜脈曲張患者手術(shù)效果及恢復情況。