陳芮晶 (珠海市慢性病防治中心,廣東 珠海 519000)

雙相情感障礙抑郁發(fā)作具有發(fā)病率高、病情復(fù)雜、病程長、致殘率高、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，是臨床醫(yī)學(xué)常見精神類疾病。通常情況下，雙相情感障礙常伴隨交替出現(xiàn)的抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作，患者會(huì)因病情發(fā)作出現(xiàn)消極情緒，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺傾向，對患者身心健康造成危害，給社會(huì)和家庭帶來不安全因素，該疾病的研究已成為國內(nèi)外臨床研究熱點(diǎn)。有研究指出，心理彈性是雙相情感障礙的保護(hù)性因素[1]。在雙相情感障礙抑郁發(fā)作疾病的治療中，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)作為一種非入侵性、安全、耐受性良好的工具[2]，在該疾病中具有一定應(yīng)用范圍。此外，心境穩(wěn)定劑等藥物治療在改善患者臨床癥狀上具有一定效果。拉莫三嗪作為心境穩(wěn)定劑和抗癲癇藥物，已成為雙相情感障礙抑郁發(fā)作的一線用藥[3]。本研究旨在探討雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者給予拉莫三嗪和rTMS聯(lián)合治療的療效及對患者心理彈性的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2020年1月本院收治的120例雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者為研究對象，按照治療方案分為對照組與觀察組各60例，對照組男35例，女25例；年齡32～37歲，平均(34.68±2.24)歲；病程1～5年，平均(2.76±1.25)年；發(fā)作次數(shù)2～4次，平均(2.86±0.57)次；文化程度：初中及以下29例，高中及以上31例。觀察組男33例，女27例；年齡32～38歲，平均(35.03±2.16)歲；病程1～5年，平均(2.80±1.13)年；發(fā)作次數(shù)2～4次，平均(2.90±0.53)次；文化程度：初中及以下26例，高中及以上34例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合雙相情感障礙抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，漢密爾頓抑郁量表-24(HAMD-24)評分≥20分，Young躁狂評定量表評分<12分；年齡18～50歲；病程0.6～4.8年；發(fā)作頻次1～5次；右利手；聽力正常；知情本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并藥物依賴或?yàn)E用患者；安裝心臟起搏器者；無法配合完成研究者；過敏性體質(zhì)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2治療方法：兩組患者均接受病情監(jiān)測、治療環(huán)境安全管理等常規(guī)治療和護(hù)理。對照組給予高頻rTMS(規(guī)格型號：YRDCCY-1)治療，將線圈與顱骨平行放置，刺激右前額葉，頻率設(shè)定20 Hz，150個(gè)刺激串，刺激10 s，30 min/d，5次/w。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合拉莫三嗪[規(guī)格：25 mg，批準(zhǔn)文號：H20160513，GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A.(波蘭)]口服治療，初始計(jì)量25～50 mg/次，1次/d。結(jié)合患者耐受情況和病情，兩周內(nèi)藥量增至100～200 mg/d。兩組患者連續(xù)治療時(shí)間均為2周。

1.3觀察指標(biāo)：①病情嚴(yán)重程度[5]：采用漢密爾頓抑郁量表-24(HAMD-24)評分和臨床療效總評量表(CGI)評估患者病情嚴(yán)重程度。HAMD-24量表包括24個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用三級評分法，分為7個(gè)因子分(焦慮/軀體化-6項(xiàng)，體重-1項(xiàng)，認(rèn)知障礙-6項(xiàng)，日夜變化-1項(xiàng)，遲緩-4項(xiàng)，睡眠障礙-3項(xiàng)，絕望感-3項(xiàng))，評分高低與抑郁程度呈正相關(guān)。CGI量表包括病情嚴(yán)重程度(SI)、療效總評(GI)和療效指數(shù)(EI)三項(xiàng)，每項(xiàng)總分為7分，SI評分高低與病情程度呈正相關(guān)，GI評分高低與療效呈負(fù)相關(guān)。②心理彈性[6]：采用心理彈性量表(CD-RISC)從樂觀性(20分)、力量性(40分)、堅(jiān)韌性(65分)三個(gè)維度評定患者治療前后心理彈性，評分高低與心理彈性呈正相關(guān)性。③臨床療效：根據(jù)患者治療后HAMD-24評分減分率，將患者療效分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效，對應(yīng)的HAMD-24減分率依次為>75%、50%～75%、30%～49%、<30%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。④不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況：采用不良反應(yīng)量表(TESS)評定患者治療期間惡心嘔吐、乏力、失眠、口感、皮疹、食欲減退、心電圖改變等33項(xiàng)不良反應(yīng)，每項(xiàng)采用0～4分的5級評分法，0分-無，1分-可疑，2分-輕度，3分-中度，4分-重度。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組病情嚴(yán)重程度比較:與治療前比較，兩組治療后的HAMD評分和CGI評分均下降；與對照組比較，觀察組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評分和CGI評分比較分,n=60)

2.2心理彈性分析：與治療前比較，兩組治療后的樂觀性、力量性、堅(jiān)韌性和CD-RISC量表總評分均升高；與對照組比較，觀察組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心理彈性評分比較分，n=60)

2.3兩組臨床療效比較:觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%),n=60]

2.4兩組不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況比較:觀察組不良反應(yīng)率明顯低于對照組；且觀察組的TESS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組的復(fù)發(fā)率高于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較[n(%)，n=60]

3 討論

雙相情感障礙是一種常見的心境障礙，臨床表現(xiàn)為躁狂或輕躁狂發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)發(fā)作，且演變多樣化，發(fā)作性或混合遷延性或循環(huán)往復(fù)性[7]。抑郁發(fā)作時(shí)患者表現(xiàn)出言語活動(dòng)減少、情感低落等，易對患者社會(huì)功能造成損害，而且造成反復(fù)發(fā)作后發(fā)作頻率提高，病情進(jìn)一步惡化。高頻rTMS通過顱外刺激大腦特定部位，對功能相應(yīng)皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行刺激，從而達(dá)到治療效果[8]。拉莫三嗪作為雙相情感障礙抑郁發(fā)作一線用藥，可抑制谷氨酸誘發(fā)的動(dòng)作電位爆發(fā)，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮抑郁效果。該藥物生物利用度高，半衰期長，用藥次數(shù)相對較少，能夠有效提高患者治療依從性。

本研究中，聯(lián)合治療的患者HAMD評分和CGI評分均下降，即拉莫三嗪和高頻rTMS聯(lián)合治療后，患者的病情得到有效緩解，抑郁程度下降。分析其原因，可能為拉莫三嗪能夠抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放和電壓依賴性Na+、Ca2+通道的開放[9]，還能有效抑制5-羥色胺回收，促進(jìn)多巴胺的合成，從而發(fā)揮抑制抑郁的效果。此外，聯(lián)合治療的患者臨床總有效率顯著提升，進(jìn)一步印證了拉莫三嗪對于雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者治療的促進(jìn)作用。

心理彈性是臨床心理健康研究熱點(diǎn)，隨著抑郁癥、精神分裂癥等精神障礙疾病發(fā)病率的上升，該類疾病關(guān)于心理彈性的研究也在增加。研究顯示，心理彈性做為保護(hù)性因素，精神障礙疾病患者的心理彈性較低，且與臨床癥狀嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[10]。本研究提示拉莫三嗪口服治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合高頻rTMS治療的患者，心理彈性顯著提升。與雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者相比正常人心理彈性評分低的研究類似。安全性分析方面，聯(lián)合治療患者TESS評分更高，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

綜上所述，高頻rTMS和拉莫三嗪聯(lián)合治療雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者的療效顯著，抑郁程度明顯改善，心理彈性提升，安全性高。