陳永亮，劉 暉，劉 錦 (深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518128)

隨著醫(yī)療技術(shù)和治療手段的飛速發(fā)展，越來(lái)越多的患者在罹患婦科疾病時(shí)選擇高安全性、低痛苦性和方便快捷的腹腔鏡手術(shù)。但隨之而來(lái)出現(xiàn)的問(wèn)題就是患者在術(shù)后常出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，有研究表明是術(shù)中臟器受到牽拉導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，或患者體內(nèi)殘留的二氧化碳對(duì)影響患者體內(nèi)的血流通路，引起血液流態(tài)學(xué)的改變，使機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)[1]。頻繁的惡心、嘔吐不僅使患者主觀感到不適，嚴(yán)重者可能引起胃酸返吸，影響患者的恢復(fù)，使預(yù)后水平下降。本研究通過(guò)比較右美托咪定(DEX)與其他不同類(lèi)型的麻醉藥物在婦科腹腔鏡術(shù)后預(yù)防惡心、嘔吐的效果，以及不同劑量對(duì)患者術(shù)后預(yù)防惡心、嘔吐的效果，探究DEX對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選取2019年1月～2021年1月在本院行婦科腹腔鏡手術(shù)患者100例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組(A、A2、A3，n=60)、B組(n=20)、C組(n=20)三組。三組患者年齡、病情、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～50歲；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；③患者及患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在術(shù)前服用過(guò)鎮(zhèn)痛、預(yù)防惡心等藥物；③處于月經(jīng)或妊娠期間患者；③肝腎功能異常者；④本身患有胃腸道疾病，極易惡心、嘔吐者；⑤對(duì)本研究中所使用的麻醉藥有過(guò)敏情況者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法：手術(shù)開(kāi)始前，患者在進(jìn)入手術(shù)室后，進(jìn)行常規(guī)消毒，對(duì)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、心電圖等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，同時(shí)使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行麻醉深度的監(jiān)測(cè)。開(kāi)放一側(cè)上肢靜脈通路，以2.5 ml/kg/h的標(biāo)準(zhǔn)注射復(fù)方乳酸鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有公司;國(guó)藥準(zhǔn)字：H200554171)。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼 0.3 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國(guó)藥準(zhǔn)字：H200554171)，丙泊酚2 mg/kg(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171055)， 注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨 0.6～0.8 mg/kg(上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)，患者進(jìn)行氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣。

麻醉維持：七氟烷最低肺泡有效濃度需維持在 0.7～1.0 MAC 之間，丙泊酚維持 4～6 mg/kg/h，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197)0.1～0.2 μg/(kg·min)。在手術(shù)結(jié)束前30 min對(duì)患者靜脈注射氟比洛芬酯注射液(生產(chǎn)單位：北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508)50 mg后停止追加其他藥物。在注射前均使用NaCl注射液(生產(chǎn)單位：安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34023607)對(duì)藥物進(jìn)行稀釋?zhuān)瑢⑵浞謩e稀釋為10 ml。在手術(shù)結(jié)束前30 min內(nèi)向A1組、A2組、A3組三組患者分別以0.2 μg/kg、0.4 μg/kg、0.6 μg/kg的劑量標(biāo)準(zhǔn)靜注右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20183219)，每組各10 ml。B組患者靜脈滴注甲磺酸多拉司瓊注射液(生產(chǎn)單位：遼寧海思科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110067)12.5 mg/2 ml。C組患者靜脈滴注鹽酸托烷司瓊注射液(生產(chǎn)單位：杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052664)，5 mg/ml，所有藥物均在10 min內(nèi)注射完畢。在患者清醒且能夠自主呼吸后進(jìn)行拔管，自主呼吸標(biāo)準(zhǔn)為呼吸次數(shù)≥20次/min。

1.3觀察指標(biāo)：①比較各組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥如心動(dòng)過(guò)緩等相關(guān)指標(biāo)的比較；②記錄各組患者術(shù)后在1 h、24 h、48 h時(shí)的惡心、嘔吐程度及發(fā)生情況，將患者癥狀分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)為術(shù)后無(wú)感，Ⅱ級(jí)為輕微惡心，無(wú)嘔吐癥狀，Ⅲ級(jí)為患者惡心、嘔吐；③比較各組患者術(shù)后12 h內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率，如心動(dòng)過(guò)緩(心率≤60次/min)、頭暈、鎮(zhèn)靜過(guò)度等。

2 結(jié)果

2.1五組患者的臨床指標(biāo)比較：五組患者的年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 五組患者的臨床指標(biāo)比較

2.2五組患者術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)惡心、嘔吐情況比較：經(jīng)記錄，A1組、A2組、A3組的患者在1 h內(nèi)的惡心、嘔吐發(fā)生率為A2組

表2 五組患者術(shù)后不同時(shí)間段惡心、嘔吐情況比較[n(%),n=20]

2.3五組患者的術(shù)后12 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較：五組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率呈現(xiàn)出A2組

表3 五組患者術(shù)后12 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)，n=20]

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)是新興的微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)在患者機(jī)體上切開(kāi)以厘米甚至毫米為單位的小切口，將腔鏡器械放入，在使用特制的加長(zhǎng)手術(shù)器械在電子設(shè)備的協(xié)助下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)全過(guò)程在可視狀態(tài)下進(jìn)行，因而手術(shù)的安全性更高。腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)口小、恢復(fù)快、幾乎無(wú)瘢痕、對(duì)機(jī)體周?chē)M織損傷低、痛感小、預(yù)后良好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。鑒于患者術(shù)前通常存在焦慮、緊張等心理，術(shù)中操作可能由于胃腸道造成影響等原因，術(shù)后通常伴有惡心、嘔吐等現(xiàn)象。本研究中使用的對(duì)照藥物甲氧氯普胺和雷莫司瓊均為可抑制術(shù)后惡心、嘔吐的常用藥[2]。甲氧氯普胺注射液是一種鎮(zhèn)吐藥，是多巴胺D2受體拮抗劑，同時(shí)還具有5-HT4受體激動(dòng)效應(yīng)，具有強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)吐作用，同時(shí)對(duì)中樞的其他部位也有輕微的抑制作用[3]。通常臨床上的使用量為40～50 mg/次[4-5]，但此使用量易引起患者困倦，影響患者的蘇醒時(shí)間，且本研究?jī)H討論其對(duì)惡心、嘔吐癥狀的影響，所以使用小劑量進(jìn)行研究即可。雷莫司瓊和甲氧氯普胺相似，是用于治療惡心、嘔吐的5-羥色胺(5-HT)3受體拮抗劑，能夠有效抑制藥物作用導(dǎo)致的嘔吐，多數(shù)研究顯示，在患者使用會(huì)導(dǎo)致嘔吐的藥物后，給予雷莫司瓊可有效抑制患者的嘔吐癥狀[6-10]。但雷莫司瓊的不良使用可能會(huì)導(dǎo)致患者心律失常，且在術(shù)中易導(dǎo)致患者失去生命，因此臨床上一定要注意雷莫司瓊的安全使用劑量。

DEX作為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，臨床上常用于治療患者術(shù)后出現(xiàn)的惡心、嘔吐等癥狀[11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大劑量使用DEX常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓等不良反應(yīng)，但降低使用劑量可緩解不良反應(yīng)，停藥后機(jī)體可逐漸恢復(fù)正常[12-14]。因此DEX在一定劑量范圍內(nèi)抑制患者惡心、嘔吐的效果最好[15-18]。本研究結(jié)果提示，在A組組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，DEX對(duì)患者術(shù)后惡心、嘔吐情況的預(yù)防效果呈非線(xiàn)性關(guān)系，對(duì)患者抑制惡心、嘔吐的作用最為顯著。A組組內(nèi)三組比較中，A2組1 h內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐情況的最少。其原因可能為該劑量的DEX對(duì)患者麻醉效果較輕，對(duì)預(yù)防患者惡心、嘔吐的效果較弱；0.6 μg/kg的DEX可能對(duì)患者具有過(guò)度鎮(zhèn)靜作用，但導(dǎo)致其預(yù)防惡心、嘔吐癥狀效果較A1組弱的原因有待進(jìn)一步研究；A2組術(shù)后12 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率較A1組、A3組低，提示婦科腹腔鏡手術(shù)中， 0.4 μg/kg的給藥劑量可能是最適劑量。本研究結(jié)果提示DEX與其他兩組相比對(duì)預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后患者惡心、嘔吐具有顯著效果；24 h和18 h時(shí)A組出現(xiàn)出現(xiàn)Ⅲ級(jí)惡心、嘔吐的情況最少，C組最多；且A組各組的24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組和C組。差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，右美托咪定預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后惡心、嘔吐的效果較甲氧氯普胺和雷莫司瓊顯著，且0.4 μg/kg的右美托咪定為預(yù)防患者婦科腹腔鏡術(shù)后惡心、嘔吐的有效劑量，具有臨床推廣價(jià)值。但本研究?jī)H使用了甲氧氯普胺和雷莫司瓊的常用劑量，其最適劑量應(yīng)進(jìn)行多樣本多中心的進(jìn)一步研究，因此存在結(jié)論嚴(yán)謹(jǐn)性不足的情況，有待進(jìn)一步深入研究。