方龍鳳，陳瑞真，盧玉招 (廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科，福建 廈門 361021)

無痛分娩是產(chǎn)科用于緩解陰道分娩疼痛的一種手段，應(yīng)用各種方法使胎兒盡快脫離母體，成為獨立個體，并減輕分娩時的劇烈疼痛感。對于初產(chǎn)婦來說，無痛分娩可減輕因疼痛所致的緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面心理反應(yīng)對軀體的應(yīng)激性刺激，提高產(chǎn)婦分娩的身心適應(yīng)性[1]。硬膜外麻醉是主要的無痛分娩方式，在減輕分娩的疼痛的同時也產(chǎn)生了一定弊端，其麻醉后宮縮壓力較麻醉前明顯減弱，可延長產(chǎn)程時限，而過長的產(chǎn)程不利于順利分娩，甚至影響母嬰預(yù)后[2]。產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理是產(chǎn)科分娩管理的重要依據(jù)，直接關(guān)系到分娩質(zhì)量及母嬰安全[3]。傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為Friedman產(chǎn)程圖，在早期預(yù)警干預(yù)方面的作用不可替代，但隨著臨床產(chǎn)科的不斷發(fā)展，其相關(guān)內(nèi)容也無法完全適應(yīng)現(xiàn)代產(chǎn)程管理的要求[4]。2014年中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組專家制定了我國的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及專家共識，這一新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)顛覆了傳統(tǒng)的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知，在產(chǎn)科應(yīng)用優(yōu)勢明顯，能有效降低剖宮產(chǎn)率，保障母嬰健康，但也存在產(chǎn)程進(jìn)展更加緩慢的問題[5]。本研究進(jìn)一步分析無痛分娩下新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理對母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年6月在本院產(chǎn)科行無痛分娩的180例初產(chǎn)婦為研究對象，隨機(jī)分為對照組與觀察組各90例。觀察組年齡23～34歲，平均(29.1±3.5)歲，孕周37～42周，平均(39.7±1.4)周，預(yù)估新生兒體重2 600～3 500 g，平均(3 070±240)g；對照組年齡24～35歲，平均(29.4±3.6)歲，孕周37～42周，平均(39.4±1.3)周，預(yù)估新生兒體重2 500～3 500 g，平均(3 030±260)g。兩組患者的年齡、孕周、預(yù)估新生兒體重等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均為足月、初產(chǎn)、單胎頭位、自然臨產(chǎn)、無妊娠并發(fā)癥、既往身體健康；②產(chǎn)婦分娩時BMI<24 kg/m2；③年齡23～35歲；④骨盆未見明顯異常，頭盆對稱；⑤預(yù)計新生兒體重在2 500～3 500 g；⑦自愿要求行硬膜外麻醉無痛分娩，未自然破膜，均已臨產(chǎn)；⑧本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35歲；②合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；③既往有宮頸手術(shù)史、子宮切開史；④既往有嚴(yán)重軀體疾病病史；⑤胎位異常、頭盆不稱、胎盤異常；⑥無法配合完成研究者。

1.4方法

1.4.1分娩鎮(zhèn)痛：兩組產(chǎn)婦均采用硬膜外麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，在進(jìn)入臨產(chǎn)時實施，產(chǎn)婦側(cè)臥抱膝，顯露L3～4間隙，穿刺置管，在宮縮間歇時硬膜外推注0.1%羅哌卡因(AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號H20140763，規(guī)格100 mg/10 ml/支)5 ml加舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml：50 μg)0.5 μg/ml，協(xié)助產(chǎn)婦平躺，測試麻醉平面在T10以下，之后用PCEA鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注舒芬太尼0.5 μg/ml，速度3～5 ml/h以及0.1%羅哌卡因5 ml[6]。

1.4.2觀察使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理：參照《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014版)》[7]進(jìn)行產(chǎn)程管理。①潛伏期：潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征，分娩鎮(zhèn)痛4 h后仍無規(guī)律宮縮(10 min內(nèi)宮縮不足2次)，且無宮口擴(kuò)張或胎頭明顯下降，可行人工破膜，30 min后仍無有效宮縮則靜脈滴注縮宮素12～18 h[8]。②活躍期：宮口開大>6 cm是活躍期標(biāo)志，此時宮口逐漸擴(kuò)大至開全。若宮縮正常，破膜后宮口開大>6 cm ，停止擴(kuò)張>4 h，或?qū)m縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張>6 h，視為活躍期停滯。臨床評估活躍期宮口擴(kuò)張速度不足0.5 cm/h，則根據(jù)宮縮情況使用縮宮素[9]。③第二產(chǎn)程：無痛分娩下，宮口開全4 h為第二產(chǎn)程延長。宮口開全2 h，可根據(jù)宮縮情況使用縮宮素。宮口開全4 h仍舊無法分娩，實施陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)[10]。

1.4.3對照組使用傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理：①潛伏期：出現(xiàn)自然宮縮至宮口開至3 cm。潛伏期>16 h為潛伏期延長。②活躍期：宮口擴(kuò)開至3～10 cm，時間>8 h 為活躍期延長，宮口擴(kuò)張停滯>4 h 為活躍期停滯。③第二產(chǎn)程：無痛分娩時間>3 h為第二產(chǎn)程延長。④滯產(chǎn)：總產(chǎn)程>24 h[11]。

1.4.4縮宮素應(yīng)用：縮宮素(河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字19993526，規(guī)格1 ml：10 U)2.5 U加入林格氏液(山東威高藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H320081501，規(guī)格500 ml)中靜脈滴注，起始速度8滴/min，每20分鐘增加8滴，最大至40滴/min，或達(dá)到3次有效宮縮/10 min。如無有效宮縮，將縮宮素5U加入林格氏液500 ml中靜脈滴注，起始速度20滴/min，每20分鐘增加8滴，直至增加至40滴/min[12]。

1.4.5剖宮產(chǎn)指征：①靜脈滴注縮宮素12～18 h后仍無規(guī)律宮縮、宮口無明顯增大，則引產(chǎn)失?。换钴S期持續(xù)4 h無進(jìn)展，或第二產(chǎn)程超過3 h，且無法行陰道助產(chǎn)；作為剖宮產(chǎn)指征[13]。②第二產(chǎn)程時，超過1 h胎頭位置仍無明顯下降，行靜脈滴注縮宮素，規(guī)律宮縮后1 h，胎頭仍下降不明顯，視情況進(jìn)行剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)[14]。③監(jiān)測胎心顯示Ⅱ類圖形持續(xù)1 h，或Ⅲ類圖形，經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇無明顯改善，提示胎兒窘迫，則為剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)指征。

1.5觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計自然分娩率、陰道助產(chǎn)率、中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率，評估分娩效果；②記錄各產(chǎn)程時間，包括第一產(chǎn)程(潛伏期和活躍期)、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程，各產(chǎn)程時間相加得到總產(chǎn)程；③評估分娩過程中VAS疼痛評分，總分0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛，分析新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理對分娩疼痛的影響；采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估分娩前及分娩時的產(chǎn)婦心理狀態(tài)，SAS評分中，<50分正常，50～60分輕度焦慮，61～70分中度焦慮，>70分重度焦慮；SDS評分中，<53分正常，53～62分輕度抑郁，63～72分中度抑郁，≥73分重度抑郁；④統(tǒng)計第一產(chǎn)程醫(yī)療干預(yù)情況，包括第一產(chǎn)程人工破膜率、靜脈滴注縮宮素率、總干預(yù)率；⑤統(tǒng)計母嬰不良妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留等產(chǎn)婦并發(fā)癥以及新生兒窒息、胎兒窘迫等圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，統(tǒng)計發(fā)生率，評價對母嬰結(jié)局的影響。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組分娩方式比較：觀察組自然分娩率明顯高于對照組，陰道助產(chǎn)率、中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組，產(chǎn)婦會陰側(cè)切率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組分娩方式比較[n(%)，n=90]

2.2兩組產(chǎn)程時間比較：觀察組第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組第三產(chǎn)程時間相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時間比較

2.3兩組疼痛及心理狀態(tài)比較：觀察組分娩過程中VAS疼痛評分、SAS評分、SDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛及心理狀態(tài)比較分，n=90)

2.4兩組第一產(chǎn)程醫(yī)療干預(yù)情況比較：觀察組第一產(chǎn)程人工破膜率、靜脈滴注縮宮素率、總干預(yù)率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組第一產(chǎn)程醫(yī)療干預(yù)情況比較[n(%),n=90]

2.5兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留等產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率以及新生兒窒息、胎兒窘迫等圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=90]

3 討論

分娩是妊娠的最后階段，也是最重要的階段之一，直接關(guān)系到妊娠結(jié)局和母嬰健康，是產(chǎn)科管理的重中之重。常規(guī)陰道分娩伴有劇烈的疼痛，大多初產(chǎn)婦缺乏分娩經(jīng)驗，容易發(fā)生心理緊張、焦慮等問題，不利于分娩的順利進(jìn)行，可造成產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯等問題，增加了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。近年來，無痛分娩在我國逐步得到推廣應(yīng)用，結(jié)合不同鎮(zhèn)痛方法，幫助產(chǎn)婦緩解分娩時的疼痛感，減輕心理負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，提高陰道分娩率。但臨床對無痛分娩的要求較高，不僅需要達(dá)到確切的鎮(zhèn)痛效果，而且應(yīng)確保母嬰安全。

由于分娩時的疼痛主要來源于宮口擴(kuò)張及子宮收縮，臨床鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵在于阻滯這一疼痛產(chǎn)生的原因，但不能抑制子宮及宮口對分娩的促進(jìn)運動，需達(dá)到感覺和運動阻滯分離的作用[15]。硬膜外麻醉是主要的分娩鎮(zhèn)痛方法，通過硬膜外穿刺注入一定劑量的0.1%羅哌卡因加舒芬太尼，羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥，可達(dá)到良好的感覺和運動阻滯分離的作用，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時，不影響正常的分娩運動，能維持正常的宮縮能力，保持產(chǎn)婦的活動能力，有利于胎頭下降。而舒芬太尼能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛力，穩(wěn)定產(chǎn)婦機(jī)體血流動力學(xué)，保障心肌供血供氧，達(dá)到麻醉效果。因此，硬膜外麻醉對陰道分娩的干擾較小，安全性高，略達(dá)到較為理想的促陰道分娩作用[16]。

無痛分娩的另一重要保障是產(chǎn)程管理。以往Friedman產(chǎn)程管理將第一產(chǎn)程分為潛伏期及活躍期，當(dāng)宮口開至3 cm即認(rèn)為進(jìn)入活躍期。而現(xiàn)代女性生育年齡普遍退后，孕期體重偏重，孕期活動減少等，受多種因素影響，陰道分娩時容易遇到多種危險，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率增多，對產(chǎn)婦及胎兒均有不良影響[17]。2014年新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實施以來，延長了產(chǎn)程觀察時間及處理時限，將第一產(chǎn)程潛伏期延長至宮口開大6 cm，將無進(jìn)展時間延長至>20 h，避免了不必要的醫(yī)療干預(yù)，使體重輕的胎兒更容易完全暴露，體重較大的胎兒有充足時間試產(chǎn)，從而降低了剖宮產(chǎn)率[18]。同時，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在活躍期擴(kuò)張停止4 h作為轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征，給予產(chǎn)婦更為充分的時間自然分娩，有助于提高自然分娩率[19]。而給予產(chǎn)婦更多的試產(chǎn)時間能幫助產(chǎn)婦緩解負(fù)面情緒，提高對疼痛的耐受性，減少過多的醫(yī)療干預(yù)，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[20]。

本研究結(jié)果充分證明無痛分娩使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理更為科學(xué)、合理，能夠給予產(chǎn)婦充足的試產(chǎn)時間，減少醫(yī)療干預(yù)，消除產(chǎn)婦負(fù)面情緒，減輕疼痛，促進(jìn)陰道分娩的成功，降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，無痛分娩下新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理對母嬰結(jié)局有積極的影響，有效提高了陰道分娩率，降低了剖宮產(chǎn)率及不良妊娠結(jié)局，提高了母嬰安全性，值得推廣使用。