田希貴，陳澤剛 (重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 405200)

急性闌尾炎(AA)是普外科最常見的急腹癥，治療包括抗生素抗感染保守治療以及手術(shù)治療，手術(shù)切除仍然是治療急性闌尾炎的主要手段[1-4]。隨著人民生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[5-6]，據(jù)我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示，18歲及以上人群糖尿病的患病率為10.4%，而中老年人群糖尿病發(fā)病率為最高[7-9]。隨著我國人口老齡化合并糖尿病的闌尾切除術(shù)日趨增多，然而合并DM的中老年AA患者臨床發(fā)病特點以及影響其切口感染的因素，目前相關(guān)報道的文獻(xiàn)較少。為此，本文回顧性分析重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院2011年1月～2020年12月行手術(shù)治療的中老年AA患者的臨床資料，探討合并DM的中老年AA患者的臨床發(fā)病特點及影響其切口感染的因素，旨在為患者的預(yù)防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取 2011年1月～2020年12月于我院診斷為急性闌尾炎的中老年患者1 500例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥45歲；闌尾于我院行手術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<45周歲；孕婦；闌尾周圍膿腫患者；外院手術(shù)或非手術(shù)患者；合并獲得性免疫缺陷綜合征、自身免疫疾病、惡性腫瘤患者。入選者中男713例，女787例；平均(58.57±10.5)歲；其中合并DM組280例，非DM組患者1 220。本研究經(jīng)重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者或家屬均知情同意。診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義：AA患者的診斷以及病理類型分型結(jié)合術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果。急性腹膜炎的診斷依據(jù)病史，臨床癥狀，確定性腹部體征(腹部壓痛、肌緊張及反跳痛)，以及輔助檢查。

DM 的診斷根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L或者口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中2 h≥11.1 mmol/L。同時排除其他類型的糖尿病。發(fā)病時間：出現(xiàn)臨床癥狀至我院就診的時間。

切口感染：切口感染參考李生明[10]制定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：切口如果存在紅腫、血腫、壓痛、積液或者化膿等情況則判定為切口感染，無上述反應(yīng)，且切口愈合情況良好的為無感染。

1.2治療方法：腹腔鏡手術(shù)患者取仰臥位，麻醉滿意后消毒鋪巾，臍上切口建立氣腹置入腹腔鏡，分別于恥骨聯(lián)合上方5 cm及左下腹置入Trocar，找到闌尾后，闌尾根部及系膜血管予以血管夾夾閉離斷處理，闌尾予切除，闌尾根部不包埋，將病理組織送檢，不常規(guī)放置引流，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。

開腹手術(shù)患者取仰臥位，麻醉滿意后消毒鋪巾，于麥?zhǔn)宵c做長約5 cm左右的手術(shù)切口，逐層進(jìn)腹，找到闌尾后，闌尾根部及系膜血管予以絲線結(jié)扎離斷處理，闌尾予切除，闌尾殘端予包埋，不常規(guī)放置引流，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。先行單因素分析，將單因素分析得出的顯著性變量代入Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1DM組與非DM組患者間臨床資料的比較：兩組患者一般臨床資料的比較見表1。DM組中老年AA患者闌尾壞疽穿孔率為31.0%，高于非DM組的21.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014)；腹膜炎體征發(fā)生率44.6%，高于非DM組的29.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[n(%)]

表2 兩組患者闌尾壞疽或穿孔率、腹膜炎體征發(fā)生率比較[n(%)]

2.2DM組患者切口感染的單因素分析：單因素分析顯示，年齡、體重指數(shù)(BMI)、發(fā)病時間、病理類型、手術(shù)方式、手術(shù)時間、入院前使用抗生素與患者切口感染有關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 DM組患者切口感染的單因素分析結(jié)果[n(%)，n=280]

2.3DM組患者切口感染的多因素分析：將單因素分析得出的與切口感染相關(guān)的變量代入Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，分析顯示發(fā)病時間、病理類型、手術(shù)方式、術(shù)后平均血糖是影響DM組中老年AA患者術(shù)后切口感染的獨立危險因素。見表4。

表4 DM組患者切口感染的多因素分析結(jié)果

3 討論

急性闌尾炎合并穿孔病情通常較重，可導(dǎo)致腹膜炎、腹腔膿腫、感染性休克、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥[11]。分析本研究結(jié)果，可能與機(jī)體長時間處于高糖環(huán)境下，嗜中性粒細(xì)胞的趨化以及殺菌的能力減弱有關(guān)，另外合并糖尿病的患者多存在高脂血癥，易致血小板的聚集，細(xì)胞的變形能力下降，繼而影響微循環(huán)的功能，使得血液處在高凝狀態(tài)，最終容易出現(xiàn)闌尾的壞疽或穿孔[12-13]。因此，對于合并DM的AA患者，圍術(shù)期需注意闌尾穿孔相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療。

急性腹膜炎的類型包括原發(fā)性、繼發(fā)性以及第三類型腹膜炎，其中以繼發(fā)性腹膜炎最為多見，而闌尾壞疽或穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎較為常見[14]。分析本研究結(jié)果，可能是由于DM組患者闌尾穿孔發(fā)生率高、機(jī)體抵抗力相對較低更易發(fā)生感染，故而對于合并糖尿病的闌尾炎患者應(yīng)盡早手術(shù)。

闌尾切除術(shù)后的常見并發(fā)癥包括切口感染、闌尾殘株炎、糞漏、腹腔膿腫以及粘連性腸梗阻，其中切口感染為闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。導(dǎo)致切口感染因素較多，分析本研究結(jié)果，導(dǎo)致DM組中老年AA患者術(shù)后切口感染的獨立因素包括發(fā)病時間、病理類型、手術(shù)方式以及術(shù)后平均血糖。分析如下：①發(fā)病時間：如發(fā)病開始后不及時診斷及治療，隨著時間的推移，其病理變化將逐漸增加，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，腹腔壓力增加，由最初的單純性闌尾炎發(fā)展為化膿性、甚至壞疽性，從而增加術(shù)后切口感染的概率，這與秦晶等[15]研究的內(nèi)容相似，這說明早診斷、早手術(shù)可降低糖尿病患者術(shù)后切口感染率。②病理類型：當(dāng)闌尾炎病理類型發(fā)展至壞疽或穿孔時，闌尾腔內(nèi)的大量細(xì)菌突破闌尾漿膜進(jìn)入腹腔、甚至進(jìn)入血液中將更易出現(xiàn)切口感染，與陸進(jìn)華相關(guān)研究一致[16]。③手術(shù)方式：①機(jī)體長時間處于高糖環(huán)境下，嗜中性粒細(xì)胞的趨化以及殺菌的能力減弱以及糖尿病本身對血糖的調(diào)節(jié)水平受損，對胰島素不敏感，血糖波動大更易出現(xiàn)術(shù)后切口感染相關(guān)[12，17]；②手術(shù)創(chuàng)傷程度與胰島素的抵抗正相關(guān)，微創(chuàng)手術(shù)可降低患者術(shù)后高血糖及胰島素的抵抗[18]；③由于開腹手術(shù)的創(chuàng)傷相對較大，較易造成外界的細(xì)菌侵入機(jī)體增加感染的機(jī)會[19]；④開腹手術(shù)后患者處于高代謝的應(yīng)激狀態(tài)，使得機(jī)體中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞對抗原的反應(yīng)能力不足，從而增加切口感染的機(jī)會[20]；⑤開腹手術(shù)中切口更接近感染區(qū)域，而微創(chuàng)手術(shù)中切口相對遠(yuǎn)離感染區(qū)域，故而對于合并糖尿病的闌尾炎患者，選擇腹腔鏡闌尾切除術(shù)可明顯降低術(shù)后切口感染率。④術(shù)后平均血糖：有研究[21]認(rèn)為，控制好術(shù)后血糖有助于預(yù)防切口感染，與本研究相似?？赡芘c機(jī)體處于高糖環(huán)境下，嗜中性粒細(xì)胞的趨化以及殺菌的能力減弱有關(guān)。這就提示，患者術(shù)后注意血糖的規(guī)范監(jiān)測、胰島素等藥物的用法用量、內(nèi)分泌科的會診意見顯得較為重要。

綜上所述，與不合并DM的中老年AA患者相比，合并DM的中老年AA患者具有腹部體征相對較重、闌尾更易發(fā)生壞疽或穿孔的特點；早診斷、早手術(shù)、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式以及術(shù)后良好的控制血糖可降低其術(shù)后切口感染率。