黃廣蘇，陳 紅，覃 彬，陸 菲 (柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州 545000)

帕金森病(PD)屬于神經(jīng)退行性疾病，多發(fā)生于老年患者，發(fā)病后臨床癥狀主要表現(xiàn)為運動遲緩、靜止性震顫、步態(tài)異常等[1]。隨著PD病情的發(fā)展，患者會逐漸出現(xiàn)運動功能障礙，導(dǎo)致長期臥床，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，是老年P(guān)D患者死亡的主要原因[2]。同時，還有研究發(fā)現(xiàn)PD與認知功能損傷之間有著密切的關(guān)聯(lián)，PD患者并發(fā)癡呆的風(fēng)險約為正常人的6倍，對患者的日常生活造成了嚴重的影響[3]。根據(jù)認知功能的損傷情況，可以分為輕度認知功能障礙(PD-MCI)和癡呆(PDD)，目前醫(yī)學(xué)界對PD患者的認知功能障礙的病因以及發(fā)生機制尚未完全明確[4]。腦白質(zhì)病變(WML)屬于腦小血管病變，有研究指出老年人步態(tài)異常、認知功能障礙等癥狀可能與WML有關(guān)[5]。本研究通過收集PD患者的相關(guān)資料，評估患者WML情況，并分析其與認知功能障礙之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2020年6月～2021年6月356例PD患者作為研究對象，其中男197例，女159例，年齡60～85歲，平均(70.46±8.13)歲。認知功能正?；颊咦鳛閷φ战M(n=277)，認知功能障礙患者作為研究組(n=79)。再根據(jù)研究組患者的認知功能障礙嚴重程度分為PD-MCI組(n=45)和PDD組(n=34)。納入標準：①所有患者均經(jīng)臨床確診為PD；②臨床資料以及影像學(xué)檢查資料完整；③自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：①服用過可能影響認知功能的藥物；②合并嚴重臟器功能障礙；③合并其他可能影響認知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1一般資料收集:患者入院后，收集所有患者的臨床基本資料，包括年齡、性別、文化程度、體重、生活習(xí)慣、病史、治療史等。

1.2.2PD診斷:PD診斷時參考我國于2016年制定的標準[6]，基于3個核心運動癥狀，其中患者必須有運動遲緩癥狀，且合并靜止性震顫或肌強直。對患者疾病嚴重程度進行評價時，參考統(tǒng)一PD評定量表第三部分(UPDR Spart-Ⅲ)，其中共有14項，根據(jù)臨床癥狀的嚴重程度分為0～4分，得分與癥狀嚴重程度呈正比。分期參考H&Y分期標準[7]，具體如下：1期為患者存在單側(cè)癥狀；1.5期為患者存在單側(cè)癥狀以及軀體癥狀；2期為患者存在輕度雙側(cè)癥狀但平衡功能良好；2.5期為患者存在輕度雙側(cè)癥狀，但經(jīng)后拉測試平衡功能有所恢復(fù)；3期為患者存在輕度或中度雙側(cè)癥狀，站立時穩(wěn)定性較差，但日常生活基本可以自理；4期為患者存在重度功能障礙，但可以獨立站立、行走；5期為臥床或需輪椅輔助。

1.2.3認知功能評估:簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)：量表中共有30個題目，回答正確計1分，回答錯誤計0分，滿分30分。評價患者是否存在認知功能障礙時需要結(jié)合其受教育水平，對于受教育時間不足6年的患者，20分及以下為認知功能障礙；對于受教育時間6年及以上的患者，24分及以下為認知功能障礙。

Barthel指數(shù)量表：量表分為0～100分，其中0分表示無獨立生活能力，需要他人輔助，100分表示完全可以獨立生活，無需他人輔助。根據(jù)患者的得分對其日常生活活動能力進行評價，60分以上為輕度功能障礙，可以完成日常生活中大多數(shù)活動，少數(shù)活動需要他人輔助；41～60分為中度功能障礙，具有獨立生活的能力，但很多活動依賴他人輔助；40分及以下為重度功能障礙，基本不具備獨立生活能力，高度依賴他人輔助。

蒙特利爾認知評估量表(MoCA)：量表分為0～30分，達到26分則為認知功能正常，否則為認知功能障礙。其中18～26分為輕度，10～17分為中度，10分以下為重度。

1.2.4WML診斷:WML檢測方法如下：通過MRI進行頭顱掃描，選擇自旋回波序列，分別進行T1WI、T2WI、FLAIR軸位以及T1WI矢狀位掃描。T1WI的TR設(shè)置為450 ms，TE設(shè)置為15 ms；T2WI的TR設(shè)置為4 000 ms，TE設(shè)置為120 ms。對所有患者行矢狀面、冠狀面掃查。得到MRI圖像后，安排經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對圖像進行分析。

WML診斷標準[8]：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦室旁以及大腦深部區(qū)域在T2WI、FLAIR圖像中呈現(xiàn)為高信號斑塊狀或片狀病變，且排除留空信號。

WML分級標準：根據(jù)病變的嚴重程度可分為4級，其中0級為無WML；1級表示存在單點病灶，但病灶直徑較小(不足9 mm)，或存在簇狀病灶但直徑不超過20 mm；2級表示存在融合病變但無橋狀連接，單點病灶的直徑為10～20 mm，或存在簇狀病灶但直徑超過20 mm；3級表示存在融合病變、橋狀連接等，單點病灶直徑超過20 mm。并通過Scheltens量表對不同區(qū)域的病變進行評價，共4個區(qū)域，得分越高表示病變越嚴重。

1.2.5PD-MCI及PDD診斷:PD-MCI診斷標準如下[9]：①經(jīng)臨床診斷為PD；②認知功能有明顯下降；③經(jīng)神經(jīng)心理測驗發(fā)現(xiàn)有認知功能障礙；④認知功能障礙未對患者的功能獨立性造成影響。

PDD診斷標準如下[10]：①經(jīng)臨床診斷為PD；②PD發(fā)病后1年出現(xiàn)癡呆癥狀；③智力有明顯衰退癥狀，且已嚴重影響患者的日常生活；④MoCA量表中至少有2項明顯下降。

1.3觀察指標:①比較研究組與對照組一般資料，包括年齡、性別、體重、受教育時間等；②比較研究組與對照組不同部位WML評分；③比較PD-MCI組與PDD組不同部位WML評分；④分析WML對PD患者認知功能障礙的影響。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS22.0軟件進行t檢驗與χ2檢驗。通過多因素Logistic回歸分析分析PD患者認知功能障礙的危險因素。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較:研究組年齡、病程、體重、受教育時間、UPDR Spart-Ⅲ評分、H&Y分期、MMSE評分、Barthel指數(shù)以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、WML占比與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2不同部位WML評分比較：研究組WML不同區(qū)域的得分以及總得分均高于對照組，且研究組不同患者之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同部位WML評分比較分)

2.3PD-MCI組與PDD組不同部位WML評分比較：PD-MCI組四個區(qū)域以及合計WML評分均低于PDD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 PD-MCI組與PDD組不同部位WML評分比較分)

2.4WML對PD患者認知功能障礙的影響：Logistic回歸分析顯示，WML3級與PD-MCI明顯相關(guān)，WML2級和3級與PDD明顯相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 WML對PD患者認知功能障礙的影響

3 討論

認知功能損傷是PD患者較常見的非運動障礙，目前已受到臨床的廣泛關(guān)注[11]。有研究發(fā)現(xiàn)PD患者早期發(fā)病時，即可能發(fā)生認知功能損害，癥狀可能表現(xiàn)為記憶力下降、執(zhí)行功能差、注意力分散等，其中執(zhí)行功能的損傷表現(xiàn)具有一定的特異性[12-13]。對于PD患者認知功能損害的具體發(fā)生機制，醫(yī)學(xué)界尚未形成統(tǒng)一觀點，有研究指出WML是促進PD患者認知功能損害的重要因素之一[14-15]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組年齡、病程、體重、受教育時間、UPDR Spart-Ⅲ評分、H&Y分期、MMSE評分、Barthel指數(shù)以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、WML占比與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與彭澤艷等[16]研究結(jié)果基本一致，但彭澤艷等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)認知功能障礙的發(fā)生與冠心病的發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)，這可能是由于研究納入的樣本量、地域有所不同導(dǎo)致的，對于冠心病與PD患者認知功能障礙之間的聯(lián)系還有待后續(xù)進一步的研究。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致PD患者出現(xiàn)認知功能障礙的原因是多方面的，其中WML與認知功能損傷密切相關(guān)，是臨床診斷的重要參考之一。研究組WML不同區(qū)域的得分以及總得分均高于對照組，且研究組不同患者之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可以看出，出現(xiàn)認知功能障礙的PD患者各個區(qū)域均存在WML，且癡呆患者病變更加嚴重。Logistic回歸分析顯示，WML3級與PD-MCI明顯相關(guān)，WML2級和3級與PDD明顯相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這也證明了WML的嚴重程度與PD患者認知功能障礙嚴重程度密切相關(guān)，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)2級、3級WML時，極大可能存在認知功能障礙，臨床中應(yīng)重點關(guān)注此類人群。目前醫(yī)學(xué)界對于WML導(dǎo)致認知功能障礙的機制已基本明確，主要是由于WML對腦白質(zhì)纖維完整性造成損傷，影響了大腦皮質(zhì)中各個腦葉之間的聯(lián)系，從而對神經(jīng)環(huán)路造成破壞[17]。同時，WML也可能導(dǎo)致黑質(zhì)紋狀體中多巴胺的病理性損失，導(dǎo)致PD患者出現(xiàn)錐體外系癥狀，進一步加劇了認知功能障礙[18-20]。

綜上所述，WML的發(fā)生與發(fā)展是PD患者較常見的臨床特征之一，其病變的嚴重程度與PD患者認知障礙程度密切相關(guān)，是臨床診斷的重要參考依據(jù)。