黃廣蘇，陳 紅，覃 彬，陸 菲 (柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州 545000)

帕金森病(PD)屬于神經(jīng)退行性疾病，多發(fā)生于老年患者，發(fā)病后臨床癥狀主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、步態(tài)異常等[1]。隨著PD病情的發(fā)展，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，是老年P(guān)D患者死亡的主要原因[2]。同時(shí)，還有研究發(fā)現(xiàn)PD與認(rèn)知功能損傷之間有著密切的關(guān)聯(lián)，PD患者并發(fā)癡呆的風(fēng)險(xiǎn)約為正常人的6倍，對(duì)患者的日常生活造成了嚴(yán)重的影響[3]。根據(jù)認(rèn)知功能的損傷情況，可以分為輕度認(rèn)知功能障礙(PD-MCI)和癡呆(PDD)，目前醫(yī)學(xué)界對(duì)PD患者的認(rèn)知功能障礙的病因以及發(fā)生機(jī)制尚未完全明確[4]。腦白質(zhì)病變(WML)屬于腦小血管病變，有研究指出老年人步態(tài)異常、認(rèn)知功能障礙等癥狀可能與WML有關(guān)[5]。本研究通過(guò)收集PD患者的相關(guān)資料，評(píng)估患者WML情況，并分析其與認(rèn)知功能障礙之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2020年6月～2021年6月356例PD患者作為研究對(duì)象，其中男197例，女159例，年齡60～85歲，平均(70.46±8.13)歲。認(rèn)知功能正常患者作為對(duì)照組(n=277)，認(rèn)知功能障礙患者作為研究組(n=79)。再根據(jù)研究組患者的認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度分為PD-MCI組(n=45)和PDD組(n=34)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床確診為PD；②臨床資料以及影像學(xué)檢查資料完整；③自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用過(guò)可能影響認(rèn)知功能的藥物；②合并嚴(yán)重臟器功能障礙；③合并其他可能影響認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1一般資料收集:患者入院后，收集所有患者的臨床基本資料，包括年齡、性別、文化程度、體重、生活習(xí)慣、病史、治療史等。

1.2.2PD診斷:PD診斷時(shí)參考我國(guó)于2016年制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]，基于3個(gè)核心運(yùn)動(dòng)癥狀，其中患者必須有運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀，且合并靜止性震顫或肌強(qiáng)直。對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，參考統(tǒng)一PD評(píng)定量表第三部分(UPDR Spart-Ⅲ)，其中共有14項(xiàng)，根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度分為0～4分，得分與癥狀嚴(yán)重程度呈正比。分期參考H&Y分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，具體如下：1期為患者存在單側(cè)癥狀；1.5期為患者存在單側(cè)癥狀以及軀體癥狀；2期為患者存在輕度雙側(cè)癥狀但平衡功能良好；2.5期為患者存在輕度雙側(cè)癥狀，但經(jīng)后拉測(cè)試平衡功能有所恢復(fù)；3期為患者存在輕度或中度雙側(cè)癥狀，站立時(shí)穩(wěn)定性較差，但日常生活基本可以自理；4期為患者存在重度功能障礙，但可以獨(dú)立站立、行走；5期為臥床或需輪椅輔助。

1.2.3認(rèn)知功能評(píng)估:簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)：量表中共有30個(gè)題目，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，滿分30分。評(píng)價(jià)患者是否存在認(rèn)知功能障礙時(shí)需要結(jié)合其受教育水平，對(duì)于受教育時(shí)間不足6年的患者，20分及以下為認(rèn)知功能障礙；對(duì)于受教育時(shí)間6年及以上的患者，24分及以下為認(rèn)知功能障礙。

Barthel指數(shù)量表：量表分為0～100分，其中0分表示無(wú)獨(dú)立生活能力，需要他人輔助，100分表示完全可以獨(dú)立生活，無(wú)需他人輔助。根據(jù)患者的得分對(duì)其日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，60分以上為輕度功能障礙，可以完成日常生活中大多數(shù)活動(dòng)，少數(shù)活動(dòng)需要他人輔助；41～60分為中度功能障礙，具有獨(dú)立生活的能力，但很多活動(dòng)依賴他人輔助；40分及以下為重度功能障礙，基本不具備獨(dú)立生活能力，高度依賴他人輔助。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)：量表分為0～30分，達(dá)到26分則為認(rèn)知功能正常，否則為認(rèn)知功能障礙。其中18～26分為輕度，10～17分為中度，10分以下為重度。

1.2.4WML診斷:WML檢測(cè)方法如下：通過(guò)MRI進(jìn)行頭顱掃描，選擇自旋回波序列，分別進(jìn)行T1WI、T2WI、FLAIR軸位以及T1WI矢狀位掃描。T1WI的TR設(shè)置為450 ms，TE設(shè)置為15 ms；T2WI的TR設(shè)置為4 000 ms，TE設(shè)置為120 ms。對(duì)所有患者行矢狀面、冠狀面掃查。得到MRI圖像后，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析。

WML診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦室旁以及大腦深部區(qū)域在T2WI、FLAIR圖像中呈現(xiàn)為高信號(hào)斑塊狀或片狀病變，且排除留空信號(hào)。

WML分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病變的嚴(yán)重程度可分為4級(jí)，其中0級(jí)為無(wú)WML；1級(jí)表示存在單點(diǎn)病灶，但病灶直徑較小(不足9 mm)，或存在簇狀病灶但直徑不超過(guò)20 mm；2級(jí)表示存在融合病變但無(wú)橋狀連接，單點(diǎn)病灶的直徑為10～20 mm，或存在簇狀病灶但直徑超過(guò)20 mm；3級(jí)表示存在融合病變、橋狀連接等，單點(diǎn)病灶直徑超過(guò)20 mm。并通過(guò)Scheltens量表對(duì)不同區(qū)域的病變進(jìn)行評(píng)價(jià)，共4個(gè)區(qū)域，得分越高表示病變?cè)絿?yán)重。

1.2.5PD-MCI及PDD診斷:PD-MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[9]：①經(jīng)臨床診斷為PD；②認(rèn)知功能有明顯下降；③經(jīng)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有認(rèn)知功能障礙；④認(rèn)知功能障礙未對(duì)患者的功能獨(dú)立性造成影響。

PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[10]：①經(jīng)臨床診斷為PD；②PD發(fā)病后1年出現(xiàn)癡呆癥狀；③智力有明顯衰退癥狀，且已嚴(yán)重影響患者的日常生活；④MoCA量表中至少有2項(xiàng)明顯下降。

1.3觀察指標(biāo):①比較研究組與對(duì)照組一般資料，包括年齡、性別、體重、受教育時(shí)間等；②比較研究組與對(duì)照組不同部位WML評(píng)分；③比較PD-MCI組與PDD組不同部位WML評(píng)分；④分析WML對(duì)PD患者認(rèn)知功能障礙的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。通過(guò)多因素Logistic回歸分析分析PD患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較:研究組年齡、病程、體重、受教育時(shí)間、UPDR Spart-Ⅲ評(píng)分、H&Y分期、MMSE評(píng)分、Barthel指數(shù)以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、WML占比與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2不同部位WML評(píng)分比較：研究組WML不同區(qū)域的得分以及總得分均高于對(duì)照組，且研究組不同患者之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同部位WML評(píng)分比較分)

2.3PD-MCI組與PDD組不同部位WML評(píng)分比較：PD-MCI組四個(gè)區(qū)域以及合計(jì)WML評(píng)分均低于PDD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 PD-MCI組與PDD組不同部位WML評(píng)分比較分)

2.4WML對(duì)PD患者認(rèn)知功能障礙的影響：Logistic回歸分析顯示，WML3級(jí)與PD-MCI明顯相關(guān)，WML2級(jí)和3級(jí)與PDD明顯相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 WML對(duì)PD患者認(rèn)知功能障礙的影響

3 討論

認(rèn)知功能損傷是PD患者較常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)障礙，目前已受到臨床的廣泛關(guān)注[11]。有研究發(fā)現(xiàn)PD患者早期發(fā)病時(shí)，即可能發(fā)生認(rèn)知功能損害，癥狀可能表現(xiàn)為記憶力下降、執(zhí)行功能差、注意力分散等，其中執(zhí)行功能的損傷表現(xiàn)具有一定的特異性[12-13]。對(duì)于PD患者認(rèn)知功能損害的具體發(fā)生機(jī)制，醫(yī)學(xué)界尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，有研究指出WML是促進(jìn)PD患者認(rèn)知功能損害的重要因素之一[14-15]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組年齡、病程、體重、受教育時(shí)間、UPDR Spart-Ⅲ評(píng)分、H&Y分期、MMSE評(píng)分、Barthel指數(shù)以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、WML占比與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與彭澤艷等[16]研究結(jié)果基本一致，但彭澤艷等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與冠心病的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，這可能是由于研究納入的樣本量、地域有所不同導(dǎo)致的，對(duì)于冠心病與PD患者認(rèn)知功能障礙之間的聯(lián)系還有待后續(xù)進(jìn)一步的研究。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致PD患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的原因是多方面的，其中WML與認(rèn)知功能損傷密切相關(guān)，是臨床診斷的重要參考之一。研究組WML不同區(qū)域的得分以及總得分均高于對(duì)照組，且研究組不同患者之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可以看出，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的PD患者各個(gè)區(qū)域均存在WML，且癡呆患者病變更加嚴(yán)重。Logistic回歸分析顯示，WML3級(jí)與PD-MCI明顯相關(guān)，WML2級(jí)和3級(jí)與PDD明顯相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這也證明了WML的嚴(yán)重程度與PD患者認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度密切相關(guān)，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)2級(jí)、3級(jí)WML時(shí)，極大可能存在認(rèn)知功能障礙，臨床中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類人群。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于WML導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的機(jī)制已基本明確，主要是由于WML對(duì)腦白質(zhì)纖維完整性造成損傷，影響了大腦皮質(zhì)中各個(gè)腦葉之間的聯(lián)系，從而對(duì)神經(jīng)環(huán)路造成破壞[17]。同時(shí)，WML也可能導(dǎo)致黑質(zhì)紋狀體中多巴胺的病理性損失，導(dǎo)致PD患者出現(xiàn)錐體外系癥狀，進(jìn)一步加劇了認(rèn)知功能障礙[18-20]。

綜上所述，WML的發(fā)生與發(fā)展是PD患者較常見(jiàn)的臨床特征之一，其病變的嚴(yán)重程度與PD患者認(rèn)知障礙程度密切相關(guān)，是臨床診斷的重要參考依據(jù)。