王賽華， 趙志宏， 宋 湘， 郝舒雯， 羅 俊， 武英彪， 朱 茜， 方 明， 田 蓓，顧 薇， 寧忠平

缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及系統(tǒng)性腦栓塞是心房顫動（房顫）患者面臨的主要問題，需要長期甚至終身服用華法林或非維生素K 拮抗劑類口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）如達比加群酯、利伐沙班等治療［1-2］，對不能接受長期抗凝方案或存在抗凝禁忌證患者行左心耳封堵術替代抗凝方案已成為共識［3］。 以國產(chǎn)LAmbre、LACbes 為代表的左心耳盤式封堵器已應用于臨床［4-5］。 目前LAmbre 臨床應用較多，其封堵盤直徑為16～40 mm，適用單葉左心耳最大尺寸為36 mm/40 mm， 適用雙葉/多葉左心耳最大尺寸為26 mm/38 mm， 可用于直徑＞31 mm 但不能用Watchman封堵的左心耳［6-8］。 不同密封盤直徑的LAmbre 行左心耳封堵后密封盤周圍漏及與術后封堵器相關血栓（device-related thrombus，DRT）發(fā)生的關系尚不清楚。本研究旨在評估左心耳植入不同型號LAmbre 后密封盤周圍漏與DRT 發(fā)生是否存在相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象與資料收集

回顧性分析2018 年5 月至2021 年6 月在上海周浦醫(yī)院接受LAmbre 封堵器封堵左心耳治療并完成經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）復查的137 例房顫患者，平均隨診（12±6）個月，部分患者同時接受房顫冷凍消融術。 根據(jù)《中國經(jīng)導管左心耳封堵術臨床路徑專家共識》［9］中左心耳封堵適應證及排除標準選取入組患者。 術前3 d內所有患者接受心臟左心房CTA 和TEE 檢查，評估左心耳解剖并排除左心耳血栓。經(jīng)胸超聲心動圖測量左心室射血分數(shù)（LVEF），CTA 測量左心房最大前后徑，房顫類型根據(jù)中國專家共識進行分類［10］。 本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2021-C-005），所有患者術前均簽署知情同意書。

收集LAmbre 封堵患者臨床資料， 包括一般資料、實驗室檢查、左心耳封堵術中情況、TEE 復查、抗栓方案及預后，并予記錄分析。

1.2 左心耳封堵術

手術在全身麻醉氣管插管下進行，左心耳造影結合TEE 多角度測量左心耳開口處直徑、錨定區(qū)直徑和左心耳深度；錨定區(qū)位于左心耳開口向心耳內5 mm 處，選擇適當型號LAmbre 封堵器（深圳先健科技公司），通過輸送鞘將其固定傘頭端先送入左心耳緩慢打開，確認固定穩(wěn)且位置合適后回撤輸送鞘，同時緩慢向前推送近端的密封盤，直至徹底打開；復查造影，確認封堵器位置合適后緩慢釋放［9，11］。術中每隔30 min 檢測活化凝血時間（ACT），調整肝素用量，維持ACT 在250～350 s。

1.3 術后管理和隨訪

術后8～12 周復查TEE，檢測左心耳封堵器位置、DRT 發(fā)生、 殘余分流情況及其對毗鄰左上肺靜脈開口、 左冠狀動脈回旋支和二尖瓣葉活動的影響。DRT 診斷標準：LAmbre 封堵傘面低回聲團塊，或混合回聲團塊（傘面為低回聲，心房面為高回聲），以及傘面細條絮樣物擺動。記錄隨訪中不良事件，包括出血并發(fā)癥、輕微或致殘缺血性腦卒中、血栓栓塞事件及死亡。 缺血性腦卒中定義根據(jù)相關專家共識［12］，出血定義根據(jù)歐美出血學術研究會（BARC）標準［13］。

1.4 出院后抗凝和抗血小板治療方案

LAmbre 封堵術后抗栓方案包括抗凝華法林/NOAC 方案或雙聯(lián)抗血小板藥物方案［9，11］。8～12 周后TEE 復查無心房血栓，改為雙聯(lián)抗血小板治療方案，3～6 個月后改為口服阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷。 TEE 復查明確有DRT 時，予個體化抗凝抗血小板方案， 包括華法林或NOAC，3～6 個月后TEE 復查血栓消失或機化后，改為長期口服阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷；如患者不能耐受，改為阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷，如血栓不消失，予長期抗凝方案，除非患者不能耐受。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20 軟件進行統(tǒng)計學分析。 Shapiro-Wilk 檢驗評估連續(xù)變量正態(tài)性，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩樣本比較用t 檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

137 例LAmbre 左心耳封堵術患者年齡為（74.9±9.2）歲，＞80 歲（80～93 歲）患者占40.1%，房顫血栓栓塞風險（CHA2DS2-VASc）評分、抗凝治療出血風險評估（HAS-BLED）評分分別為（5.6±1.9）分、（2.7±1.6）分。LAmbre 左心耳封堵患者臨床資料見表1。

表1 137 例房顫患者臨床資料

137 例患者DSA 測量左心耳開口直徑為（28.6±5.1）mm，植入LAmbre 的密封盤直徑為（33.7±4.3）mm，固定盤直徑為（25.2±5.6） mm；123 例（89.8%）患者植入LAmbre 密封盤直徑＞30 mm； 左心耳完全封堵率為28.5%（39/137）；術后DRT 發(fā)生率為12.4%（17/137），其中植入LAmbre 封堵盤直徑32～40 mm、22～28 mm 患者分別為13.0%（16/123）、7.1%（1/14）（P=0.57）。 LAmbre 植入后1～3 mm 密封盤周圍漏最常見，僅1 例植入3640 型LAmbre 患者密封盤周圍漏為6 mm。植入不同型號LAmbre 組間左心耳完全封堵、DRT 發(fā)生率、 封堵器周圍漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。 封堵盤周圍漏與DRT 發(fā)生無相關性。 見表2。

表2 137 例房顫患者左心耳封堵術相關參數(shù)比較

3 討論

房顫患者左心耳封堵的目的是術后僅用抗血小板藥物方案，不增加腦卒中風險［14］。 我國于2013年、 國外于2018 年開始臨床應用LAmbre 封堵器，其安全性和有效性得到肯定［15-18］。LAmbre 封堵器傘盤支架設計，徑向支撐左心耳，固定盤將封堵器固定于左心耳內，密封盤覆蓋左心耳心房面，適用于單葉左心耳11 種尺寸，雙葉/多葉左心耳6 種尺寸；對各種尺寸左心耳可實現(xiàn)完全封堵，且可用于較大左心耳開口（＞31 mm）但不能用Watchman 封堵的情況［19］。 其通過改良的內盤漸進式釋放，即固定盤在心耳口外半打開狀態(tài)后輸送鞘往心耳內推送，到位后全部完全釋放內盤， 再釋放外盤植入封堵器，可減少心包積液/心臟壓塞發(fā)生［20］。 LAmbre 封堵較大口徑左心耳易發(fā)生密封盤周圍漏，但不增加血栓栓塞事件風險［21］，而不同型號LAmber 封堵器間密封盤周圍漏發(fā)生及其與DRT 的關系并不清楚。

左心耳封堵技術成功的標準之一，是封堵器植入后封堵器邊緣殘余前向或逆向血流，即密封盤周圍漏不超過3 mm［9］。本研究中左心耳植入6 種直徑30～40 mm 封堵盤的LAmbre 封堵器， 不同型號封堵器間密封盤周圍漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，1～3 mm 殘余分流是常見現(xiàn)象， 這不同于類似報道［21］；左心耳植入密封盤＞30 mm 的LAmbre 封堵器后，密封盤周圍漏有隨著封堵盤增大而發(fā)生率增高的趨勢， 但差異無統(tǒng)計學意義， 僅1 例3640 型LAmbre 植入患者密封盤周圍漏達到6 mm；各不同型號LAmbre 植入術后提示， 在趨勢上大口徑密封盤的LAmbre 封堵器DRT 發(fā)生率高，組間差異無統(tǒng)計學意義； 直徑28 mm 以下封堵器患者數(shù)較少，故歸總進入比較。 橫向比較，每組封堵器植入患者密封盤周圍漏與DRT 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。 此外， 臨床上也有應用雙LAmbre 封堵左心耳的個案報道［22-23］，但中遠期療效有待觀察。

本研究為回顧性研究，對于大口徑左心耳不能植入塞式Watchman 封堵器患者均選用LAmbre 封堵器， 故植入密封盤直徑＞30 mm 的LAmbre 封堵器比例高達89.8%； 部分患者左心耳封堵后未完成TEE 隨訪復查，存在樣本選擇偏差；左心耳封堵8～12 周行TEE 復查后調整抗栓方案是依據(jù)專家共識設定［9］，以后不再復查TEE，故后期DRT 可能會漏診； 盡管左心耳LAmbre 封堵手術由有經(jīng)驗的術者操作，但不能確定重復性。