廖波，王小婉，彭位俊

重慶市中醫(yī)院肛腸科 重慶 400021

1998年意大利巴勒莫大學(xué)外科醫(yī)師Antonio Longo首先報(bào)道了基于肛墊下移理論開發(fā)的一種治療痔的新術(shù)式——吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH），自此開啟了痔治療的新紀(jì)元[1]。2000年姚禮慶教授完成了國(guó)內(nèi)首例PPH[2]。此后，PPH在痔的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。隨著PPH的進(jìn)一步應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。PPH術(shù)后常見并發(fā)癥有吻合口出血、持續(xù)性肛門墜脹、吻合口狹窄等[3]，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，早期識(shí)別PPH術(shù)后并發(fā)癥，并及時(shí)采取干預(yù)措施，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有積極的意義。經(jīng)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，目前PPH術(shù)后吻合口處繼發(fā)輪胎狀包裹性囊腫報(bào)告較少[4-5]，加之該術(shù)后并發(fā)癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診，故本文報(bào)告2例PPH術(shù)后吻合口處繼發(fā)輪胎狀包裹性囊腫的病例診治過程，與同道交流。

1 病例資料

1.1 病例 1

患者女性，50歲，因“反復(fù)肛門墜脹10月”于2021年1月15日入住我院?；颊?年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行混合痔PPH（具體不詳），術(shù)后半年左右即開始出現(xiàn)肛門墜脹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗炎、局部給藥、理療等治療，效果不佳，肛門墜脹未見緩解。患者為尋求進(jìn)一步治療，遂至我科門診就診，門診以“PPH術(shù)后吻合口炎”收住入院。

?？茩z查：膀胱截石位，肛門外觀正常。直腸指診：距肛緣約5 cm處可捫及環(huán)狀吻合口瘢痕，瘢痕處可捫及3枚裸露突起殘留鈦釘。環(huán)狀吻合口一周腸壁飽滿，觸之有韌性，如按壓水囊。肛門鏡檢：吻合口處稍充血，愈合良好，無異常分泌物。血常規(guī)、糞便常規(guī)、CRP、血生化、凝血功能、輸血前檢查、腫瘤標(biāo)志物、胸片、腹部彩超、心電圖未見明顯異常。電子腸鏡示所見腸段未見明顯異常。

2021年1月15日行盆腔核磁共振檢查結(jié)果示直腸局部結(jié)構(gòu)欠佳，周圍見條帶狀液體信號(hào)影，邊緣清晰，盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)（圖1）。基于上述盆腔核磁共振影像所見，結(jié)合病史，不除外術(shù)后改變，建議進(jìn)一步檢查。遂于2021年1月18日完善盆腔增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果示直腸下段吻合口處腸壁未見確切增厚及強(qiáng)化影，吻合口周圍見增多軟組織影環(huán)繞，邊界清楚，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化（圖2）?；谏鲜雠枨辉鰪?qiáng)CT影像所見，考慮直腸術(shù)后改變。初步診斷：直腸腫物待查。

圖1 2021年 1月15日盆腔核磁共振圖像

圖2 2021年 1月18日盆腔增強(qiáng)CT圖像

治療經(jīng)過：因患者拒絕手術(shù)，遂于肛門鏡下拔除裸露殘留鈦釘，給予中藥保留灌腸及美辛唑酮紅古豆醇酯栓納肛后患者自覺癥狀有所減輕、好轉(zhuǎn)，遂要求出院。

2021年6月7日，患者再次因“肛門墜脹”就診于我科門診，門診行盆腔核磁共振檢查示直腸下段腸壁局部結(jié)構(gòu)欠佳，吻合口周圍見帶狀液體信號(hào)影環(huán)繞，邊緣清晰，對(duì)比2021年1月15日盆腔核磁共振圖像，周圍液性灶較前略增多（圖3），遂再次收治入院。入院后?？茩z查：膀胱截石位，肛門外觀正常。直腸指診：距肛緣約5 cm處可捫及環(huán)狀吻合口瘢痕，表面光滑，環(huán)吻合口處一周腸壁飽滿，觸之有韌性，如按壓水囊。肛門鏡檢：吻合口色澤正常，愈合良好，無異常分泌物。輔助檢查：血常規(guī)、CRP、血生化、凝血功能、輸血前檢查、心電圖未見明顯異常。電子腸鏡提示吻合口處黏膜隆起，其余所見腸段未見明顯異常。初步診斷：直腸腫物待查。入院后給予中藥保留灌腸及局部給藥治療，入院后第7天，上級(jí)醫(yī)師查房行?？茩z查觸壓腫物時(shí)覺囊袋破潰，肛門鏡檢見有黏稠透明黏液從吻合口處溢出。完成專科檢查后患者自覺肛門墜脹明顯緩解，復(fù)查盆腔增強(qiáng)核磁共振檢查（2021年6月16日）提示直腸下段周圍見帶狀液體信號(hào)影環(huán)繞，邊緣清晰，其內(nèi)信號(hào)欠均，可見更低信號(hào)游離氣體影，增強(qiáng)掃描后呈黏膜樣明顯強(qiáng)化改變（圖4）。對(duì)比2021年6月7日盆腔核磁共振圖像見周圍液性灶較前減少并伴少許積氣。觀察病情2天，患者臨床癥狀緩解，遂要求出院。出院后3個(gè)月電話隨訪，患者訴肛門墜脹不明顯，囑繼續(xù)密切隨診。

圖3 2021年 6月7日盆腔核磁共振圖像

圖4 2021年 6月16日盆腔增強(qiáng)核磁共振圖像

1.2 病例 2

患者女性，45歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)直腸腫物1天”于2021年9月12日入住我院?；颊咴?年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行混合痔PPH（具體不詳）。專科檢查：膀胱截石位，肛門外觀正常。直腸指診：距肛緣約4 cm處可捫及環(huán)狀吻合口瘢痕，表面光滑，分別于2點(diǎn)位、10點(diǎn)位觸及韌性腫物，腫物光滑、無壓痛。肛門鏡檢：吻合口處色澤正常，愈合良好，無異常分泌物。血常規(guī)、血生化、凝血功能、輸血前檢查、腫瘤標(biāo)志物、心電圖未見明顯異常。電子腸鏡示吻合口處黏膜稍隆起，其余所見腸段未見明顯異常。2021年9月12日行盆腔增強(qiáng)核磁共振檢查示直腸左前方和右前方分別見一各序列均為低信號(hào)卵圓形囊性病變影，邊緣光整，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化（圖5）。考慮良性病變，建議結(jié)合CT檢查。遂于2021年9月12日行腹部及盆腔增強(qiáng)CT檢查。結(jié)果示直腸—肛管連接處其左前方和右前方各見一囊袋狀影，其內(nèi)少許氣體及結(jié)節(jié)、片狀高密度影，邊界較清，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化（圖6）。前方囊袋狀影與直腸壁關(guān)系密切，考慮術(shù)后改變不能除外。初步診斷：直腸腫物待查。入院完善相關(guān)檢查，排除惡性腫瘤后，因患者無臨床癥狀，遂辦理出院。出院后1個(gè)月門診復(fù)查盆腔核磁共振檢查示直腸包塊同前無變化，囑密切隨診。

圖5 2021年 9月12日盆腔增強(qiáng)核磁共振圖像

圖6 2021年 9月12日盆腔增強(qiáng)CT圖像

2 討論

PPH是治療環(huán)狀混合痔、Ⅲ～Ⅳ度脫垂性痔、直腸黏膜脫垂的有效手段，其是基于肛墊下移理論而提出的，基本原理為將齒狀線以上2～3 cm的直腸黏膜環(huán)行切除并釘合，達(dá)到向上懸吊牽拉的作用，使肛墊恢復(fù)至正常的解剖位置并固定[6-7]。臨床上PPH術(shù)后的常見并發(fā)癥有吻合口出血、吻合口狹窄，而吻合口處形成包裹性囊腫臨床少見。PPH術(shù)后吻合口處繼發(fā)輪胎狀包裹性囊腫的形成原因與術(shù)中荷包縫合未在同一水平面，縫合間距過大，導(dǎo)致收緊荷包行吻合時(shí)直腸黏膜包裹嵌入吻合口下方形成黏膜夾層有關(guān)。較小的包裹性囊腫患者無明顯不適，可動(dòng)態(tài)隨訪觀察，較大的包裹性囊腫患者會(huì)有明顯的肛門墜脹，因臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診為吻合口炎或認(rèn)為與吻合口殘留鈦釘刺激有關(guān)，盆腔CT、核磁共振影像學(xué)檢查尤其是盆腔核磁共振檢查具有很高的診斷價(jià)值。有癥狀的包裹性囊腫需手術(shù)處理，同時(shí)依靠術(shù)中所見及病理檢查進(jìn)一步明確診斷。

本文所報(bào)告的2例患者，病例1表現(xiàn)為持續(xù)性肛門墜脹，病例2僅在常規(guī)體檢時(shí)捫及光滑、有韌性的直腸腫物，壓之無疼痛。2例患者臨床表現(xiàn)均無特異性，在行核磁共振檢查時(shí)吻合口平面均可見低信號(hào)影（近）環(huán)繞腸腔，邊界清楚，外觀酷似輪胎，故稱其為輪胎狀包裹性囊腫。病例2囊袋內(nèi)見結(jié)節(jié)、片狀高密度影，考慮與囊袋內(nèi)容物高粘性或炎性有關(guān)，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。結(jié)合既往均有PPH手術(shù)史，我們認(rèn)為輪胎狀包裹性囊腫形成與PPH手術(shù)有關(guān)。因患者的PPH手術(shù)均于外院完成，且手術(shù)資料無法獲取，故無法了解具體手術(shù)細(xì)節(jié)。

經(jīng)查閱文獻(xiàn)，綜合患者影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)、診治過程，目前認(rèn)為此輪胎狀囊腫系PPH術(shù)后吻合口處繼發(fā)。其發(fā)生原因推斷為吻合器擊發(fā)時(shí)出現(xiàn)黏膜夾層，即收緊荷包縫線時(shí)吻合口處黏膜未完全進(jìn)入釘倉(cāng)，切割閉合后黏膜內(nèi)卷閉合在吻合口深面形成囊袋樣結(jié)構(gòu)：若囊袋完全閉合形成死腔，則在吻合口處形成囊腫；若囊袋未完全閉合，有開口與腸腔相通，則形成另一罕見并發(fā)癥——直腸憩室樣口袋征[5,8]。吻合口處黏膜夾層的形成主要與術(shù)中荷包縫合不當(dāng)有關(guān)[9]：（1）雙荷包法手術(shù)時(shí)兩荷包間距過大，中間黏膜未能被牽拉進(jìn)入釘倉(cāng)，激發(fā)吻合器后中間黏膜被包裹入吻合口后方形成黏膜夾層。（2）單荷包縫合時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)與上一出針點(diǎn)間距較大，或進(jìn)針太淺收緊荷包縫線后黏膜撕脫，使得部分黏膜不能進(jìn)入釘倉(cāng)而包裹形成黏膜夾層。（3）縫合時(shí)進(jìn)針與出針不在同一個(gè)平面，或激發(fā)吻合器時(shí)吻合器旋轉(zhuǎn)未在中位導(dǎo)致黏膜扭曲而形成錯(cuò)位吻合形成囊袋。故為防止本并發(fā)癥的發(fā)生，建議雙荷包縫合時(shí)荷包間距不超過1 cm，縫合深度位于黏膜下層，盡量稍帶肌層，以保證收緊荷包時(shí)能滿足足夠的組織張力，防止撕脫，縫合過程中原位出針，原位進(jìn)針，確保荷包位于同一平面不扭曲[10]。

本文病例1的囊腫環(huán)繞直腸一周，推斷此環(huán)形囊腫的形成由術(shù)中行雙荷包縫合導(dǎo)致的可能性很大。而病例2的囊腫位于直腸偏前側(cè)，推斷形成原因可能與術(shù)者擔(dān)心造成直腸陰道瘺，前側(cè)荷包縫合過淺，或前側(cè)荷包縫合時(shí)出針點(diǎn)與下一進(jìn)針點(diǎn)間距過大，收緊打結(jié)荷包縫線時(shí)黏膜撕脫，使得部分黏膜未能進(jìn)入釘倉(cāng)所致。

一般而言，吻合口處繼發(fā)輪胎狀包裹性囊腫患者常伴有肛門墜脹、便意頻數(shù)、排糞不盡感，考慮為囊袋內(nèi)分泌物或夾雜糞便潴留不能排出，在重力作用下長(zhǎng)期牽拉腸壁導(dǎo)致。但病例2無明顯不適，無意中體檢發(fā)現(xiàn)，可能與囊腫較小或患者長(zhǎng)期耐受有關(guān)。如果囊袋自行破潰或手術(shù)切開，囊袋內(nèi)分泌物或手術(shù)時(shí)包裹進(jìn)入囊袋內(nèi)的糞便得到引流，囊腫張力下降，則患者肛門墜脹立即緩解。

本并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)主要依靠CT、核磁共振影像學(xué)檢查，可見吻合口平面一邊界清楚的條帶狀低信號(hào)影，增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化，中心多可見一圈高信號(hào)影，為瘢痕結(jié)節(jié)或包埋鈦釘，再結(jié)合患者既往PPH手術(shù)病史不難診斷，但本病的確診仍需依靠病理學(xué)檢查，標(biāo)本送檢結(jié)果提示為直腸黏膜組織即可確診。本文2例患者均未進(jìn)行手術(shù)治療，故未能完成病理標(biāo)本檢查，是為缺憾之處。雖未能通過病理檢查最終確診，但是結(jié)合患者既往病史及影像學(xué)表現(xiàn)仍推測(cè)腫物為PPH術(shù)后吻合口處繼發(fā)輪胎狀包裹性囊腫。本并發(fā)癥較少見，易被誤診為黏膜下機(jī)化血腫，黏膜下機(jī)化血腫影像學(xué)表現(xiàn)多為混雜密度影，故可與之鑒別。PPH術(shù)中局限的黏膜下血腫一般無需特殊處理，術(shù)后很快吸收，本文2例患者影像學(xué)檢查見明顯腫物，如為血腫，則術(shù)后即會(huì)出現(xiàn)明顯肛門墜脹，而病例1為術(shù)后半年才開始出現(xiàn)肛門墜脹，病例2則沒有明顯不適，從臨床表現(xiàn)上不符合血腫。本并發(fā)癥還應(yīng)注意與直腸憩室樣口袋征相鑒別，直腸憩室樣口袋征也稱直腸醫(yī)源性憩室[11-12]，是PPH術(shù)后較少見并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率約為2.5%[9]。意大利放射科醫(yī)師Alabiso等[11]對(duì)45例既往接受PPH或STARR的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)45例患者中有7例出現(xiàn)醫(yī)源性直腸憩室。大部分直腸憩室樣口袋征患者無明顯不適，如果憩室腔大口小，引流不暢，糞便殘留，可導(dǎo)致反復(fù)感染，引起肛門墜脹或誘發(fā)直腸刺激癥狀[13]。直腸憩室樣口袋征和吻合口處包裹性囊腫可通過排糞造影檢查相鑒別，直腸憩室樣口袋征排糞造影下可見龕影。無癥狀的PPH術(shù)后吻合口處繼發(fā)輪胎狀包裹性囊腫可以密切隨訪觀察，無需治療，對(duì)于有癥狀的患者，手術(shù)切除是首選方案。手術(shù)應(yīng)切開病灶，充分?jǐn)U創(chuàng)引流，切除組織送病理檢查。

綜上所述，PPH術(shù)后吻合口處繼發(fā)輪胎狀包裹性囊腫臨床上少見，根據(jù)病史、臨床癥狀和影像學(xué)檢查可初步做出診斷，病理學(xué)檢查可進(jìn)一步確診。治療上根據(jù)患者癥狀可選擇隨診觀察或手術(shù)治療，但手術(shù)切除才能徹底治愈。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。