梁中林，杜鵬，傅佶泓

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院結(jié)直腸外科 上海 200092

結(jié)直腸癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]，在發(fā)病早期可無明顯癥狀，盡管近年來在結(jié)直腸癌早期診斷方面已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，但是仍有約35%的結(jié)腸癌患者、約15%的直腸癌患者以梗阻、穿孔、出血等為首發(fā)癥狀，急診手術(shù)是其主要治療手段[2]。非計(jì)劃的急診手術(shù)因無法進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備等原因，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院期間死亡率相比限期的結(jié)直腸癌手術(shù)明顯升高[3]。

我國(guó)面臨人口老齡化的發(fā)展現(xiàn)實(shí)，因結(jié)直腸癌接受急診手術(shù)的老年患者數(shù)量正在增加。在機(jī)體衰老過程中，伴隨全身各系統(tǒng)的功能的持續(xù)減退，老年人健康水平逐漸下降、生活質(zhì)量逐漸降低[4]，同時(shí)，衰老導(dǎo)致的機(jī)體儲(chǔ)備下降及全身功能減退也使老年人更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[5]。我國(guó)一項(xiàng)納入720例老年結(jié)直腸癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，伴隨疾病及術(shù)后并發(fā)癥逐漸增多[6]。對(duì)于接受急診手術(shù)的老年患者，由于同時(shí)存在急診手術(shù)及年齡這兩個(gè)危險(xiǎn)因素，如何在術(shù)前對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行初步的評(píng)估是一個(gè)重要的臨床問題。

研究表明，肌肉減少癥（sarcopenia）與外科圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生具有相關(guān)性[7-9]。肌肉減少癥是指以廣泛性、持續(xù)性的骨骼肌肌量流失及強(qiáng)度、功能下降為特征的綜合征，該病的發(fā)生與年齡增長(zhǎng)相關(guān)[10]。自50歲起，骨骼肌肌量以每年1%～2%的速度逐漸減少，骨骼肌肌力以每年1.5%的速度逐漸下降，60歲以后肌力下降速度上升至每年3%[11]。在60～70歲人群中，肌肉減少癥發(fā)生率為5%～13%，而在80歲以上人群中的發(fā)生率可高達(dá)50%[11-12]。對(duì)于腫瘤患者，肌肉減少癥不僅影響患者機(jī)體成分和機(jī)體代謝，還與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加、腫瘤化療反應(yīng)度低及化療耐受性下降相關(guān)，并降低了患者生活質(zhì)量、縮短了生存期[13]。本文以近年來我院收治并施行急診手術(shù)的75歲及以上老年結(jié)直腸癌患者為例，探討其中肌肉減少癥的發(fā)生率及其對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究概況

本研究為回顧性研究，研究對(duì)象為2015—2020年我院收治的因結(jié)直腸癌接受急診腸道原發(fā)腫瘤切除手術(shù)的98例75歲及以上老年患者，其中男性43例、女性55例，年齡范圍75～89歲?；颊咝g(shù)后病理確診為結(jié)腸癌或直腸癌，因患者為急性起病，所有患者術(shù)前均未行新輔助放化療，術(shù)式包括右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)，單純開腹探查或僅行姑息性造口的患者未納入研究。手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師或具有高級(jí)職稱的結(jié)直腸?？漆t(yī)師完成，由主刀醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況決定是否行一期吻合及吻合后是否行預(yù)防性造口。本研究獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XHEC-C-2022-006-1）。

1.2 肌肉減少癥的診斷

采集患者術(shù)前腹部CT平掃圖像，使用PCAS系統(tǒng)，采用繪圖筆勾勒第三腰椎橫突水平雙側(cè)腰大肌范圍，計(jì)算雙側(cè)腰大肌截面積（cm2），將雙側(cè)腰大肌截面積（cm2）除以身高的平方（m2），得到腰大肌指數(shù)（total psoas index，TPI）[14]。根據(jù)既往關(guān)于肌肉減少癥與結(jié)直腸癌的研究所提出的腰大肌指數(shù)截?cái)嘀担阅行缘陀?.24 cm2/m2、女性低于3.85 cm2/m2診斷為肌肉減少癥[14-15]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）本研究患者中肌肉減少癥的發(fā)生率。（2）根據(jù)是否合并肌肉減少癥，將患者分為肌肉減少癥組與非肌肉減少癥組，分別記錄患者的臨床資料：①一般資料，包括性別、年齡、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)方式、術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）軀體狀態(tài)評(píng)估結(jié)果、腫瘤位置、急診手術(shù)指征、術(shù)后病理TNM分期；②手術(shù)相關(guān)臨床資料，包括術(shù)后入外科重癥監(jiān)護(hù)室（surgery intensive care unit，SICU）的情況（患者比例、住院時(shí)間），術(shù)中及術(shù)后輸血情況，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院期間死亡情況。采用Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 4.0.2進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（QL，QU）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌肉減少癥的發(fā)生率

在本研究所納入的98例患者中，共52例患者被診斷為肌肉減少癥，肌肉減少癥發(fā)生率為53.1%。

2.2 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前ASA分級(jí)、腫瘤位置、急診手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)后病理TNM分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較

在98例患者中，共有49例患者術(shù)后因呼吸或循環(huán)不穩(wěn)定，帶氣管插管入SICU，待氣管插管拔除，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。兩組術(shù)后入SICU患者比例及SICU住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)中及術(shù)后輸血患者比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肌肉減少癥組中位術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于非肌肉減少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

肌肉減少癥組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率均高于非肌肉減少癥組（均P＜0.05）。兩組術(shù)后腸梗阻、吻合口漏及腹腔出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

兩組共發(fā)生Clavien-Dindo Ⅲ級(jí)及以上嚴(yán)重并發(fā)癥20例：肌肉減少癥組15例，其中住院期間死亡5例（有3例發(fā)生術(shù)后外科并發(fā)癥），余10例患者中有1例為術(shù)后吻合口漏、1例為術(shù)后腦血管意外、8例為術(shù)后深部切口或腹腔內(nèi)感染；非肌肉減少癥組5例，其中住院期間死亡2例，余3例患者中有1例為吻合口漏合并腹腔感染、2例為術(shù)后深部切口或腹腔內(nèi)感染。肌肉減少癥組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高于非肌肉減少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組住院期間死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組手術(shù)相關(guān)資料比較的結(jié)果見表2。

表2 （續(xù)）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較

3 討論

由于老年患者往往合并有一種甚至多種基礎(chǔ)疾病，且伴有梗阻、穿孔、出血等急診手術(shù)指征的患者一般合并有嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，接受急診手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，評(píng)估其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有助于臨床決策的制定及有效醫(yī)患溝通的進(jìn)行。由于急診手術(shù)術(shù)前難以對(duì)患者心肺功能、手術(shù)耐受情況等進(jìn)行全面的、詳細(xì)的評(píng)估，因此尋找簡(jiǎn)單有效的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段具有重要的臨床意義。

結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有隨著年齡的增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)[6]，但是不同年齡段患者基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況等存在差異，對(duì)于老年患者若主要通過年齡評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是不足的。如前所述，肌肉減少癥的發(fā)生與年齡增長(zhǎng)相關(guān)[17]，且已有研究表明肌肉減少癥與患者術(shù)后短期結(jié)局和長(zhǎng)期生存情況相關(guān)[7,14,18]。一項(xiàng)納入170例80歲以上老年急診手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，肌肉減少癥組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為45%，住院期間死亡率為23%，該兩項(xiàng)指標(biāo)均高于非肌肉減少癥組患者（并發(fā)癥發(fā)生率為15%，住院期間死亡率為4%）[7]。類似的，在結(jié)直腸癌相關(guān)研究中，一項(xiàng)納入163例中位年齡為70歲的限期結(jié)直腸癌手術(shù)患者的研究表明合并肌肉減少癥組患者術(shù)后30天內(nèi)及術(shù)后1年內(nèi)死亡率均高于未合并肌肉減少癥組[14]，另一項(xiàng)納入816例中位年齡為70歲的Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的研究應(yīng)用CT影像計(jì)算骨骼肌體積及密度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低骨骼肌質(zhì)量或密度與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后90天內(nèi)死亡率有關(guān)[18]。

根據(jù)歐洲老年肌肉減少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)所提出的內(nèi)容，可將骨骼肌肌量減少、肌力下降、機(jī)體功能減退作為診斷肌肉減少癥的依據(jù)[10,19]。由于肌力下降、機(jī)體功能減退是骨骼肌肌量下降的結(jié)果，故一般研究中可通過評(píng)估肌量來判斷有無肌肉減少癥。肌量可通過影像學(xué)或生物電阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）等方法進(jìn)行測(cè)算，其中，CT是目前臨床應(yīng)用與臨床研究常用的肌量評(píng)估手段[20]。CT診斷肌肉減少癥尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要的應(yīng)用參數(shù)有第三腰椎骨骼肌指數(shù)（L3-skeletal muscle index，L3-SMI）、腰大肌體積、骨骼肌密度等[21]。L3-SMI法需要通過軟件勾勒CT平掃圖像中第三腰椎水平所有骨骼肌并得到其截面積，在臨床研究中應(yīng)用較多[22]。腰大肌體積法需要通過CT圖像重建后得到雙側(cè)腰大肌總體積，該方法準(zhǔn)確性較高，但由于對(duì)檢查設(shè)備要求較高，目前應(yīng)用較少[21]。骨骼肌密度法通常需要明確第三腰椎水平骨骼肌平均放射密度，該方法能反映因脂肪浸潤(rùn)導(dǎo)致的骨骼肌質(zhì)量下降[21]。前述三種方式常需要影像學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行操作分析，臨床可操作性較差。

本研究所應(yīng)用的腰大肌指數(shù)具有很好的可操作性和便利性，易于在臨床上推廣使用：首先，由于結(jié)直腸癌患者在術(shù)前常規(guī)接受腹部CT檢查，因此肌量評(píng)估無需患者加做配合，也不額外增加患者醫(yī)療費(fèi)用；其次，在急診環(huán)境中，不具備對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)問卷填寫、握力檢測(cè)等評(píng)估工作的條件；最后，在獲得CT影像后，無需影像學(xué)專業(yè)人員和第三方軟件，外科醫(yī)師在PCAS系統(tǒng)即可完成對(duì)雙側(cè)腰大肌輪廓的勾勒及腰大肌指數(shù)的計(jì)算，熟練的外科醫(yī)師只需要數(shù)分鐘即可完成對(duì)患者肌量的評(píng)估。日本的一項(xiàng)研究針對(duì)541例活體肝移植供者探討了CT測(cè)算腰大肌指數(shù)與使用BIA法測(cè)得的骨骼肌指數(shù)的相關(guān)性，結(jié)果提示腰大肌指數(shù)可作為骨骼肌肌量評(píng)估的一個(gè)參數(shù)[23]。關(guān)于使用腰大肌指數(shù)判斷肌肉減少癥的截?cái)嘀担壳吧袩o統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在前述的日本的研究中，基于50歲以下年輕供者的數(shù)據(jù)將截?cái)嘀翟O(shè)為男性低于6.36 cm2/m2、女性低于3.92 cm2/m2[23]，也有研究根據(jù)不同性別的腰大肌指數(shù)的四分位數(shù)來確定截?cái)嘀担ó?dāng)腰大肌指數(shù)低于第25百分位數(shù)值時(shí)）[24-25]。由于腰大肌截面積占第三腰椎水平骨骼肌總截面積的10%左右[21]，已有結(jié)直腸癌相關(guān)研究參考了L3-SMI的截?cái)嘀?，將腰大肌指?shù)的截?cái)嘀翟O(shè)為男性低于5.24 cm2/m2、女性低于3.85 cm2/m2[14-15]，本研究也采用了該截?cái)嘀怠?/p>

國(guó)外多項(xiàng)研究表明，使用腰大肌指數(shù)作為肌量的判斷指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)其與外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及惡性腫瘤患者長(zhǎng)期生存情況有關(guān)。Richards等[26]一項(xiàng)納入了350例結(jié)直腸癌手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，低腰大肌指數(shù)與更高的結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。在接受急診腹部手術(shù)的70歲以上患者中，低腰大肌指數(shù)是住院時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)后30天內(nèi)、180天內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。在轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中，低腰大肌指數(shù)與較短的中位PFS及OS相關(guān)[27]。在我們的研究中，與非肌肉減少癥組相比，肌肉減少癥組術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率及Clavien-Dindo Ⅲ級(jí)及以上嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更高。在外科相關(guān)并發(fā)癥方面，我們發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥組發(fā)生手術(shù)部位感染的患者比例更高，提示我們?cè)趯?duì)75歲及以上老年患者進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)，可根據(jù)患者肌量減少情況選擇合理的切口關(guān)閉及術(shù)區(qū)引流策略。由于惡性腫瘤造成的分解代謝增加及原發(fā)病導(dǎo)致的經(jīng)口攝入不足、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，肌肉減少癥在老年胃腸道腫瘤患者中較為常見，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以本研究所采用的測(cè)量方法及截?cái)嘀?，在接受限期手術(shù)的結(jié)直腸癌患者中肌肉減少癥的發(fā)生率有一定的差別（分別為19.6%、32.9%）[14,26]，在我們的研究中肌肉減少癥的發(fā)生率高達(dá)53.1%，其中原因考慮除研究對(duì)象年齡較大（75歲及以上）外，也與急診手術(shù)患者常伴隨術(shù)前長(zhǎng)期攝入不足及惡性腫瘤導(dǎo)致的分解代謝增加有關(guān)。結(jié)合本研究結(jié)果認(rèn)為，在接診具備急診手術(shù)指征的75歲及以上老年結(jié)直腸癌患者時(shí)，可將腰大肌指數(shù)作為肌肉減少癥的診斷指標(biāo)，并且該指標(biāo)與患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。

目前關(guān)于腫瘤患者肌肉減少癥的治療的研究較少，我國(guó)《腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥臨床診斷與治療指南》建議的治療策略包括運(yùn)動(dòng)鍛煉，營(yíng)養(yǎng)及代謝療法，藥物治療及綜合治療[13]。對(duì)于接受限期手術(shù)的腫瘤患者，已有部分研究針對(duì)肌肉減少癥采取干預(yù)措施，以期改善術(shù)后結(jié)局。我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)胃癌患者的研究的現(xiàn)階段（入組103例）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行骨骼肌鍛煉的患者其術(shù)后住院時(shí)間縮短[28]。日本的一項(xiàng)研究也對(duì)肌肉減少癥患者的術(shù)前干預(yù)方案進(jìn)行了探索，該研究納入了22例合并肌肉減少癥的老年胃癌患者，結(jié)果顯示進(jìn)行鍛煉及接受營(yíng)養(yǎng)支持治療可以減少肌肉減少癥的發(fā)生并改善術(shù)后結(jié)局[29]。而對(duì)于急診環(huán)境下的結(jié)直腸癌患者，該指標(biāo)的價(jià)值則更多體現(xiàn)在治療方式的抉擇上：對(duì)于此類患者可考慮進(jìn)行內(nèi)鏡下支架置入、姑息性造口等創(chuàng)傷更小、更為安全的治療，謹(jǐn)慎選擇擴(kuò)大根治手術(shù)、一期吻合術(shù)等創(chuàng)傷較大或并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的術(shù)式。

綜上所述，應(yīng)用CT評(píng)估腰大肌指數(shù)是一種簡(jiǎn)單易行的診斷肌肉減少癥的指標(biāo)，臨床應(yīng)用價(jià)值良好。肌肉減少癥在接受急診手術(shù)的75歲及以上老年結(jié)直腸癌患者中發(fā)生率較高，其對(duì)此類患者急診手術(shù)術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生有影響，在臨床工作中應(yīng)予以重視。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。