陸立，任東林

中山大學附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東 廣州 510655

盡管新輔助放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）可使部分中晚期直腸癌患者有機會獲得腫瘤病灶的完整切除，提高了患者的生存率，但仍有約6%的直腸癌初診即為局部晚期 直 腸 癌 （locally advanced rectal cancer，LARC）[1]，此外，局部復(fù)發(fā)直腸癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）的發(fā)生率（5%～18%）亦不可小視[2-4]，這些患者的治療給結(jié)直腸外科帶來巨大的挑戰(zhàn)。LARC及LRRC的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)盆腔痛、里急后重、癌灶出血、直腸異常分泌物等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2,5]。LARC及LRRC的生物學特征、自然轉(zhuǎn)歸規(guī)律尚未闡明，單純新輔助治療效果不理想，外科手術(shù)在LARC及LRRC治療中的價值仍不可忽視[6]。

盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（pelvic exenteration，PE）是指整塊切除盆腔多臟器及其鄰近組織的外科技術(shù)，最早在1948年由時任康奈爾大學外科教授Alexander Brunschwig[7]首次報道，經(jīng)過70余年的發(fā)展，該術(shù)式的適應(yīng)證及手術(shù)技術(shù)在結(jié)直腸外科、婦科、泌尿外科、骨科等學科領(lǐng)域均有了長足進步。傳統(tǒng)PE切除范圍大，技術(shù)難度高，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，在一定程度上限制了其在直腸癌領(lǐng)域的推廣應(yīng)用[8]，但這一現(xiàn)象近年來已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變。謹慎選擇合適的患者，術(shù)前進行全面的影像學和病理學評估，多學科協(xié)作完成PE，完備的圍手術(shù)期監(jiān)護治療等措施，使PE成為部分LARC及LRRC的選擇性、挽救性治療手段[9]；其術(shù)后近期及遠期并發(fā)癥發(fā)生率有所降低[10]、無瘤生存率[11]大大提高，逐漸得到患者及結(jié)直腸外科醫(yī)師的認可。

1 LARC及LRRC的定義

目前國際上對LARC尚未形成統(tǒng)一的定義，筆者將比較常用的LARC定義整理列出，詳見表1[12-13]。本文所采納的LARC定義主要參照超TME切除協(xié)作研究（Beyond TME Collaborative）的定義[13]。

目前關(guān)于LRRC的定義有：既往有明確的直腸癌手術(shù)史，出現(xiàn)吻合口位置或腫瘤床復(fù)發(fā)癌灶，可合并腸系膜或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]；合并腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；原手術(shù)腹壁/皮下引流通道腫瘤種植亦可歸為LRRC[15]；尤指初次直腸癌根治術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的病例，如初次手術(shù)聯(lián)合放化療或新輔助治療的患者，LRRC復(fù)發(fā)年限可放寬至初次手術(shù)后10年[15]。

2 PE的相關(guān)概念

2.1 PE的種類

盆腔按照解剖部位一般分為四個部分（圖1），PE指切除兩個以上部分的盆腔臟器或結(jié)構(gòu)[16]。

依據(jù)病變性質(zhì)及手術(shù)切除范圍，PE又可細分為三種手術(shù)方式。（1）全盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（total pelvic exenteration，TPE），切除范圍包括直腸及遠端結(jié)腸，泌尿系統(tǒng)器官（膀胱為主要切除器官，必要時需切除前列腺及尿道），病變引流區(qū)域淋巴結(jié)，盆腔壁層腹膜，女性患者需切除子宮、附件以及陰道。如病變累及骶骨，還需行骶骨切除術(shù)（sacrectomy）并重建盆腔骨性結(jié)構(gòu)，則為TPE+骶骨切除重建術(shù)。（2）前盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（anterior pelvic exenteration，APE），切除范圍包括上段直腸，女性生殖器官，泌尿系統(tǒng)器官。（3）后盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（posterior pelvic exenteration，PPE），切除范圍包括整段直腸，女性生殖器官[11]。臨床上，需依據(jù)惡性腫瘤所在位置、腫瘤大小及腫瘤累及臟器情況施行具體術(shù)式[8,17]。

2.2 PE的適應(yīng)證和禁忌證

綜合現(xiàn)有文獻，PE在直腸癌治療中的總體適應(yīng)證有：（1）診斷為LARC及LRRC的患者；（2）腫瘤病變經(jīng)過多學科團隊討論形成治療決策可實施PE；（3）經(jīng)MRI檢查或體檢發(fā)現(xiàn)需要廣泛切除的情形，例如病變侵犯肛提肌復(fù)合體，存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變侵犯腸壁外組織等情形[6]。

PE的絕對禁忌證包括：（1）患者心理狀態(tài)不能承受手術(shù)及術(shù)后創(chuàng)傷打擊；（2）不可切除的轉(zhuǎn)移癌灶；（3）癌灶侵犯S1或S2神經(jīng)根以上部位；（4）患者營養(yǎng)狀態(tài)不能耐受手術(shù)。相對禁忌證包括：（1）腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；（2）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）腫瘤生長固定在盆底多個部位；（4）癌灶難以達到R0切除；（5）癌灶侵犯盆腔側(cè)壁[6]。

3 PE的術(shù)前評估和術(shù)前準備

3.1 LARC及LRRC可否施行PE的評估

臨床上如遇到LARC及LRRC患者，該如何決策是否能開展PE？筆者認為1950年Whipple等[18]對PE的述評完美地回答了這一問題（表2），臨床醫(yī)師應(yīng)通過綜合評估患者病情、心理狀態(tài)及手術(shù)團隊自身能力進行判斷，當各項目評估結(jié)果均為正性內(nèi)容時可施行PE，反之則不建議行PE。不僅如此，筆者認為這一建議對臨床其他復(fù)雜及疑難病例的治療方案決策同樣具有重要的借鑒價值。

根據(jù)參考文獻[18]的表格進行翻譯。

3.2 LARC施行PE的術(shù)前評估流程

LARC施行PE的術(shù)前評估流程見圖2[12]。

3.3 LRRC施行PE的術(shù)前評估流程

LRRC施行PE的術(shù)前評估流程見圖3[13]。

3.4 PE總體設(shè)計和術(shù)前準備

PE不僅切除范圍廣，而且術(shù)中需要重建尿液及糞便流出通道，患者術(shù)后監(jiān)護、康復(fù)等圍手術(shù)期管理對手術(shù)、護理及多學科團隊協(xié)作要求甚高，因此非?？简炇中g(shù)決策者的總體設(shè)計能力（表3）[19]。也因如此，PE的獨特魅力吸引了高水平團隊致力于此領(lǐng)域研究。LARC及LRRC患者一旦決定施行PE，術(shù)前需完善以下準備：（1）需要經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護；（2）組建以結(jié)直腸外科醫(yī)師為核心，視情況邀請泌尿外科、婦科、血管外科、骨科、整形科、放療科醫(yī)師組成多學科手術(shù)合作團隊；（3）提前與手術(shù)室護士溝通，至少需要兩組巡回及器械護士，并告知術(shù)中備物及材料[20]。

4 PE技術(shù)難點

施行PE需依據(jù)病變情況，個體化完成病變切除，遵循達到病變及其鄰近臟器R0整塊切除的總原則。

表格中的內(nèi)容依據(jù)參考文獻[19]制定。

4.1 PE切緣判定（ R 0/R 1/R 2）及生存預(yù)后

R0切除：病理結(jié)果切緣陰性，是最為理想的PE目標，患者可以獲得長期無瘤生存。R1切除：表現(xiàn)為肉眼完全切除病灶，病理結(jié)果顯示局部殘留（切緣1 mm或1 mm外腫瘤殘留）。R2切除：病理結(jié)果顯示切緣外2 mm，甚至3 mm腫瘤殘留[21]。結(jié)合現(xiàn)有文獻，直腸癌行PE的R0切除率見表4[2,22-25]。

R0切除是患者獲得長期無瘤生存的最重要因素[26]。綜合現(xiàn)有文獻研究結(jié)果，LRRC患者施行PE的R0切除率為55%～81%，5年總體生存率為28%～50%[2,22-25]。Bhangu等[27]曾對100例LARC及LRRC患者施行PE，結(jié)果顯示LARC組R0切除率高于LRRC組（91%vs.62%，P＜0.001）；R0、R1及R2切除患者3年無瘤生存率存在明顯差異（67%vs.49%vs.0%，P＜0.001）；R0切除患者中，LARC組無瘤生存率與LRRC組比較差異無統(tǒng)計學意義（76%vs.57%，P=0.212）；多因素分析結(jié)果顯示手術(shù)切緣陽性（HR=4.04，P＜0.001） 及淋巴結(jié)陽性 （HR=2.43，P=0.022）均為影響患者無瘤生存率的高危因素；R0切除的LARC和LRRC患者3年局部無復(fù)發(fā)生存率（local recurrence free survival， LRFS）分 別 為86%、84%（P=0.817）；手術(shù)切緣陽性是降低局部無復(fù)發(fā)生存率的高危因素（HR=5.48，P=0.002）。

4.2 PE術(shù)后尿液流出通道重建方式及相應(yīng)問題

PE中對于糞便流出通道重建方案的選擇相對恒定，但尿液流出通道重建選擇存在多樣化，這給手術(shù)團隊帶來一定程度的困惑[28]。PE開展的最初階段，輸尿管乙狀結(jié)腸種植是尿液流出通道重建的僅有選擇[7]，1950年Bricker[29]首次報道以回腸代膀胱作為尿液流出通道，其后陸續(xù)有文獻報道雙筒乙狀結(jié)腸濕造口（double-barrelled wet colostomy，DBWC）、自行插管可控儲袋及回腸原位新膀胱等尿流改道術(shù)式，詳見表5[30-33]。

表5 現(xiàn)有文獻報道的PE后尿液流出通道重建術(shù)式及相應(yīng)問題

最近的研究結(jié)果顯示，LARC及LRRC患者施行PE的圍手術(shù)期死亡率較初始階段明顯降低，但尿液流出通道重建相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率卻有所增加[28]。除術(shù)式本身的原因外，手術(shù)醫(yī)師對術(shù)式的熟悉程度，患者是否為腫瘤復(fù)發(fā)、是否行放化療、輸尿管吻合方式、住院周期及術(shù)中失血量等因素均是尿液流出通道重建術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素[28]。如何選擇合適的PE術(shù)后尿液流出通道重建術(shù)式？建議結(jié)合術(shù)中病灶切除范圍，患者小腸或結(jié)腸健康情況，更重要的是手術(shù)團隊需考慮對上述術(shù)式的熟悉程度進行綜合決策[18]。

4.3 PE術(shù)后盆腔重建方式

PE如何選擇恰當?shù)呐枨恢亟ㄊ中g(shù)方式至今為止仍無共識，目前報道的幾種重建方式見表6[34-40]。

表6 LARC及LRRC施行PE的盆腔重建方式

5 PE術(shù)后并發(fā)癥

就LARC及LRRC患者施行PE而言，文獻報道其術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為37%～100%，圍手術(shù)期死亡率0～25%（中位數(shù)2.2%），術(shù)后30天內(nèi)死亡率為0～12%（中位數(shù)0.55%）[5-6]。

相對于LARC，LRRC施行PE的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，術(shù)后因并發(fā)癥再次住院率高達45%，非計劃再次手術(shù)率為32%[41]。有文獻報道盆腔腫瘤施行PE早期嚴重并發(fā)癥（需要再次外科干預(yù)或因此延長住院時間）發(fā)生率為25%～50%[42]。施行后盆腔臟器切除及骶尾骨切除術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率更高[43-44]。相對于近期并發(fā)癥，術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率亦不可忽視。遠期并發(fā)癥中尤其需要注意泌尿系統(tǒng)感染（40%）[45]和尿瘺（16%）[46]，營養(yǎng)不良發(fā)生率更是高達51%[47]。約有1/3的PE患者可并發(fā)瘺、腸梗阻、泌尿系梗阻、腎功能衰竭、腎盂腎炎，部分更為少見的并發(fā)癥包括靜脈血栓、肺栓塞、皮瓣壞死及造口壞死等[48]。其他并發(fā)癥發(fā)生率情況詳見表7[49-51]。

表7 PE術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率情況

PE術(shù)后空盆腔綜合征（empty pelvis syndrome，EPS）是近年來臨床上較為關(guān)注的PE手術(shù)并發(fā)癥，包括小腸梗阻、腹腔內(nèi)疝形成或盆腔膿腫。EPS可長期表現(xiàn)為慢性腹痛、不完全性腸梗阻及慢性盆腔痛，甚至影響患者營養(yǎng)吸收導致營養(yǎng)不良等問題。針對PE術(shù)后EPS的預(yù)防，可采用的方法有使用生物補片、肌皮瓣、腹膜或者硅膠假體進行盆腔重建，都能在一定程度上降低EPS的發(fā)生率，需要注意的是使用肌皮瓣及腹膜進行盆腔重建的方式有較高的切口感染發(fā)生率及死亡率，需謹慎選擇[52]。

6 小結(jié)

惡性腫瘤施行根治性手術(shù)的目標在于最大程度獲得腫瘤控制和保功能，維護患者的尊嚴和生活質(zhì)量。PE正逐步成為部分LARC及LRRC患者存在全身多處轉(zhuǎn)移且進展為惡病質(zhì)狀態(tài)前的挽救性根治手術(shù)，但施行PE勢必以犧牲患者軀體器官完整功能以及術(shù)后生活質(zhì)量為代價[47]。因而在手術(shù)前，手術(shù)團隊需與患者及其家屬坦誠溝通，反復(fù)權(quán)衡手術(shù)利弊，評估手術(shù)風險及手術(shù)獲益，謹慎完成決策[5]。

關(guān)于如何選擇適用的患者以及施行手術(shù)的時機目前尚無規(guī)范，術(shù)后管理策略、術(shù)后并發(fā)癥及患者生活質(zhì)量等諸多問題也未有統(tǒng)一的答案。隨著現(xiàn)代影像學技術(shù)、監(jiān)護治療技術(shù)及外科技術(shù)的發(fā)展，我們對惡性腫瘤生物學行為的認識較PE最初發(fā)展年代已有很大的進步，但臨床上對LARC及LRRC患者真正施行PE仍需持謹慎態(tài)度。PE由于其復(fù)雜性、系統(tǒng)性及不可預(yù)知性讓其顯現(xiàn)出獨特的魅力，相信未來會有越來越多的高水平團隊開展高質(zhì)量研究，逐漸規(guī)范和推動PE在直腸癌診療領(lǐng)域的應(yīng)用，造福更多患者。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。