鄧念菊，吳麗玲，葉小苗，鄺繼孫

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的常見并發(fā)癥之一，亦是肝硬化門靜脈高壓相關(guān)死亡的主要原因之一［1］。有研究報(bào)道稱，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂后再出血率為30%～40%［2］。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方式也在不斷增多，如胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、食管靜脈曲張組織膠注射術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。這些治療方式雖能夠有效治療出血情況，但仍有患者治療后發(fā)生再出血［3-5］。因此，探究肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療后再出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素有著重要意義。微小核糖核酸-9a-5p（microRNA-9a-5p，miR-9a-5p）表達(dá)水平與門靜脈壓有關(guān)，其在門靜脈高壓環(huán)境下表達(dá)水平被上調(diào)，促進(jìn)肝星狀細(xì)胞增殖、遷移和活化［6-7］。肝星狀細(xì)胞的持續(xù)激活是肝硬化門靜脈高壓的關(guān)鍵［8］。由此，可推測(cè)miR-9a-5p表達(dá)水平與門靜脈高壓誘發(fā)的食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。目前，鮮有研究分析血清miR-9a-5p 表達(dá)水平與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血的關(guān)系。本研究旨在探究肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者血清miR-9a-5p 表達(dá)水平與再出血的關(guān)系，以期為該類患者治療后再出血的預(yù)防和治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年2 月至2019 年3 月在海南省人民醫(yī)院就診的189 例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為觀察組，觀察組患者根據(jù)是否發(fā)生再出血分為未再出血組（n=125）和再出血組（n=64）2 個(gè)亞組。另選擇同期50 例不伴食管胃底靜脈曲張的肝硬化患者作為對(duì)照組。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能減退+門靜脈高壓證據(jù)或病理活檢確診為肝硬化；（2）經(jīng)胃鏡檢查確診為無(wú)食管胃底靜脈曲張；（3）年齡、性別、肝硬化病因及Child-Pugh 分級(jí)資料等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴血液系統(tǒng)疾?。唬?）惡性腫瘤。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能減退+門靜脈高壓證據(jù)或病理活檢確診為肝硬化；（2）經(jīng)胃鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張；（3）嘔血或黑便；（4）首次食管胃底靜脈曲張破裂出血；（5）年齡、性別、肝硬化病因及Child-Pugh分級(jí)資料等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有先天膽道阻塞性疾病、門靜脈高壓性胃腸病或血液系統(tǒng)疾病；（2）非肝硬化引發(fā)的消化道出血；（3）惡性腫瘤；（4）隨訪失聯(lián)。觀察組中男性129 例，女性60例；年齡37～70 歲［（56.69 ± 7.55）歲］；肝硬化病因：慢性乙型肝炎93 例；慢性丙型肝炎34 例；非酒精性脂肪性肝炎36 例；酒精性肝炎26 例；Child-Pugh 分級(jí)：B 級(jí)106 例，C 級(jí)83 例。對(duì)照組中男性38 例，女性12 例；年齡37～65 歲［（57.28 ± 7.27）歲］；肝硬化病因：慢性乙型肝炎26 例；慢性丙型肝炎8 例；非酒精性脂肪性肝炎9 例；酒精性肝炎7例；Child-Pugh 分級(jí)：B 級(jí)31 例，C 級(jí)19 例。2 組患者的性別構(gòu)成（χ2=1.127，P=0.288）、年齡（t=0.495，P=0.621）、肝 硬 化 病 因（χ2=0.176，P=0.981）和Child-Pugh 分級(jí)構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.566，P=0.452）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》，經(jīng)海南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床信息采集 收集肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的年齡、性別、肝硬化病因、Child-Pugh 分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑（由肝臟B 超檢查獲?。⑹彻莒o脈曲張程度［輕度：食管靜脈略有迂曲或呈直線形，表面無(wú)紅斑、紅色條紋和血皰（紅色征）；中度：食管靜脈略有迂曲或呈直線形，有紅色征，或呈蛇形，迂曲隆起，但無(wú)紅色征；重度：食管靜脈呈蛇形，迂曲隆起，有紅色征，或呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀］、紅色征、白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鈉和血鈣等信息。用DxH 600 血細(xì)胞分析儀［貝克曼庫(kù)爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)（蘇州）有限公司］檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)；用7600 型全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）檢測(cè)血鈉、血鈣和白蛋白水平；用c3100 全自動(dòng)血凝儀（邁瑞公司）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

1.3 血清miR-9a-5p 表達(dá)水平檢測(cè) 用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 法檢測(cè)血清miR-9a-5p 表達(dá)水平［9］。抽取對(duì)照組和觀察組患者治療前、后（鏡下治療24 h 后）肘部靜脈血10 ml，離心后提取血清，將其凍存在-80 ℃冰箱中待測(cè)。取凍存的血清，解凍后用RNA 提取試劑盒（日本Takara 公司）提取血清中總RNA；用752 型紫外分光光度計(jì)（上海光學(xué)儀器五廠有限公司）檢測(cè)RNA 純度，吸光度比值（OD260/280）為1.9～2.0；用反轉(zhuǎn)錄試劑盒（日本Takara 公司）將RNA 反轉(zhuǎn)錄為cDNA；用9700 型PCR 儀（美國(guó)ABI 公司）擴(kuò)增產(chǎn)物，反應(yīng)條件為95 ℃、10 min，95 ℃、15 s，60 ℃、30 s，72 ℃、30 s，共40 個(gè)循環(huán)。miR-9a-5p 上游序列：5'-GCGGCGGTCTTTTGGTTATCTAG - 3' ，下 游 序 列：5' - ATCCAGTGCAGGGTCCGAGG-3'；內(nèi)參U6 上游序列：5'-GCTTCGGCAGCACATATACTAA-3'，下游序列：5'-AACGCTCTCACGAATTTGCGT-3'。采用2-ΔΔct計(jì)算血清miR-9a-5p 相對(duì)表達(dá)水平。

1.4 預(yù)后隨訪 采用電話或復(fù)診方式隨訪肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，每1 個(gè)月電話隨訪1 次，每3 個(gè)月復(fù)診1 次，末次隨訪時(shí)間為2021年3 月10 日，本研究將至隨訪結(jié)束或隨訪過程中發(fā)生再出血及因再出血誘發(fā)的死亡定義為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；2 組治療前后的miR-9a-5p 表達(dá)水平比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)價(jià)血清miR-9a-5p 表達(dá)水平預(yù)判再出血的價(jià)值。用Logistic 回歸分析血清miR-9a-5p 表達(dá)水平與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)后的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組患者血清miR-9a-5p 表達(dá)水平比較 觀察組患者治療前、后血清miR-9a-5p 表達(dá)水平分別為1.87 ± 0.29 和1.58 ± 0.24，均高于對(duì)照組的1.08 ± 0.15，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.407、18.200，均P＜0.001）。

2.2 未再出血組和再出血組患者血清miR-9a-5p表達(dá)水平比較 未再出血組和再出血組患者血清miR-9a-5p 相對(duì)表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=33.974，P＜0.001），未再出血組患者治療前血清miR-9a-5p 相對(duì)表達(dá)水平低于再出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前和治療后的患者血清miR-9a-5p 相對(duì)表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=184.973，P＜0.001），未再出血組和再出血組患者治療后血清miR-9a-5p 相對(duì)表達(dá)水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；再出血和時(shí)間有交互效應(yīng)（F=51.963，P＜0.001），未再出血組患者治療后血清miR-9a-5p 相對(duì)表達(dá)水平降低程度低于再出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 未再出血組和再出血組患者血清miR-9a-5p表達(dá)水平比較（± s）

表1 未再出血組和再出血組患者血清miR-9a-5p表達(dá)水平比較（± s）

組別未再出血組再出血組t/Z 值P 值例數(shù)125 64治療前1.76±0.25 2.10±0.21 9.265＜0.001治療后1.59±0.23 1.55±0.26 1.069 0.287變化值0.25（0.11，0.45）0.56（0.33，0.72）5.364＜0.001

2.3 血清miR-9a-5p 表達(dá)水平判斷再出血的價(jià)值 治療前患者血清miR-9a-5p 表達(dá)水平判斷再出血的ROC 曲線下面積高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.393，P＜0.001）。見表2 和圖1。

圖1 血清miR-9a-5p 表達(dá)水平預(yù)判再出血的ROC 曲線

表2 血清miR-9a-5p 表達(dá)水平預(yù)判再出血的價(jià)值

2.4 未再出血組和再出血組患者的臨床特征比較 2 組患者的年齡、性別構(gòu)成、肝硬化病因構(gòu)成、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。再出血組患者的白蛋白、血鈉和血鈣水平均低于未再出血組，而Child-Pugh C 級(jí)占比、門靜脈內(nèi)徑、重度食管靜脈曲張占比和紅色征占比高于未再出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 未再出血組和再出血組患者的臨床特征比較

2.5 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后的Logistic 回歸分析 將肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者治療后是否發(fā)生再出血作為因變量，將白蛋白、血鈉、血鈣、Child-Pugh 分級(jí)、門靜脈內(nèi)徑、食管靜脈曲張程度、紅色征和治療前miR-9a-5p表達(dá)水平作為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，上述自變量均以各自的中位數(shù)為界轉(zhuǎn)換為二分類變量，賦值見表4，結(jié)果顯示，Child-Pugh C 級(jí)、門靜脈內(nèi)徑＞1.30 cm、重度食管靜脈曲張、紅色征和治療前miR-9a-5p 表達(dá)水平＞1.89 是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而血鈉＞136.67 mmol/L 是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。見表5。

表4 賦值情況

表5 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)后的Logistic 回歸分析

3 討論

再出血是評(píng)價(jià)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療后患者預(yù)后的重要指標(biāo)［10］。探究肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療后再出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。本研究將再出血作為預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要分析血清miR-9a-5p 表達(dá)水平與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療后再出血的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療前、后血清miR-9a-5p 表達(dá)水平均高于對(duì)照組，提示miR-9a-5p表達(dá)水平與肝硬化食管胃底靜脈曲張有關(guān)，參與了發(fā)病和進(jìn)展過程。此外，未再出血組和再出血組患者治療后的血清miR-9a-5p 相對(duì)表達(dá)水平均低于治療前，未再出血組患者治療前血清miR-9a-5p 相對(duì)表達(dá)水平低于再出血組，提示血清miR-9a-5p 表達(dá)水平與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療后再出血有關(guān)，探究二者之間的關(guān)系，或可對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療后再出血的預(yù)防和治療提供幫助。本研究構(gòu)建了治療前和治療后血清miR-9a-5p 表達(dá)水平判斷肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血的ROC 曲線，結(jié)果顯示治療前血清miR-9a-5p 表達(dá)水平判斷再出血的ROC 曲線下面積為0.839，高于治療后的0.554，提示治療前血清miR-9a-5p 表達(dá)水平判斷再出血的價(jià)值較高，可輔助臨床決策。

門靜脈高壓環(huán)境下，miR-9a-5p 表達(dá)水平被上調(diào)，其可促進(jìn)肝星狀細(xì)胞活化、增殖和遷移；干擾miR-9a-5p 表達(dá)水平，可顯著抑制肝星狀細(xì)胞活化、增殖和遷移［6-7］。肝星狀細(xì)胞與肝臟微循環(huán)環(huán)境密切相關(guān)，其在肝細(xì)胞功能、血管張力調(diào)節(jié)和炎癥控制方面均發(fā)揮著重要作用［11-13］。本研究中Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療前miR-9a-5p 相對(duì)表達(dá)水平＞1.89 是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)原因可能是miR-9a-5p表達(dá)水平與患者肝星狀細(xì)胞的活化、增殖和遷移密切相關(guān)，其可通過誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞的活化、增殖和遷移促進(jìn)肝纖維化，增加門靜脈壓；此外，在門靜脈高壓環(huán)境下，miR-9a-5p 表達(dá)水平上調(diào)，促進(jìn)肝星狀細(xì)胞活化、增殖和遷移，加重肝纖維化進(jìn)展，進(jìn)一步促進(jìn)門靜脈壓升高。miR-9a-5p 可能通過上述機(jī)制調(diào)節(jié)門靜脈壓，其表達(dá)量可反映肝硬化患者門靜脈壓高低。門靜脈壓升高是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要誘因。因此，血清miR-9a-5p 表達(dá)水平可反映肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血情況。

既往研究［14-17］已證實(shí)Child-Pugh C 級(jí)、寬門靜脈內(nèi)徑、重度食管靜脈曲張、紅色征和低血鈉與肝硬化食管胃底靜脈曲張患者發(fā)生再出血有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，Child-Pugh C 級(jí)、門靜脈內(nèi)徑＞1.30 cm、重度食管靜脈曲張和紅色征是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血鈉＞136.67 mmol/L 是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血的獨(dú)立保護(hù)因素，與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。既往研究［18-19］報(bào)道了白蛋白和血鈣水平與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)，本研究結(jié)果顯示再出血組的白蛋白和血鈣水平均低于未再出血組，提示二者與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血有關(guān)。但本研究中Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，白蛋白和血鈣水平與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血無(wú)關(guān)，推測(cè)該差異可能與樣本量大小有關(guān)，后續(xù)還需增加樣本量進(jìn)一步分析二者與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血的關(guān)系。

本研究尚存在一定不足，僅分析了治療前和治療后血清miR-9a-5p 表達(dá)水平與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療后再出血的關(guān)系，對(duì)于其他時(shí)點(diǎn)的血清miR-9a-5p 表達(dá)水平對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血的預(yù)示作用還未闡明；此外，本研究樣本量有限，分析結(jié)果可能有一定偶然性，后續(xù)將針對(duì)以上不足進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，治療前患者血清miR-9a-5p 表達(dá)水平與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血有關(guān)。對(duì)于治療前血清miR-9a-5p 表達(dá)水平高的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，應(yīng)加以重視，避免不良事件發(fā)生。