李 品，李躍鶴， 劉新生

(平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000)

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，其病死率高達(dá)20%～35%，惡性顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致重度顱損傷的主要原因[1]。相關(guān)研究表明，大骨瓣減壓術(shù)能有效降低顱內(nèi)高壓，改善腦水腫、神經(jīng)功能，緩解臨床癥狀，但由于該方案會造成硬腦膜、顱骨缺損，腦組織失去支撐，易造成組織黏連引發(fā)并發(fā)癥，影響預(yù)后恢復(fù)[2]。相關(guān)研究指出，腦膜補(bǔ)片能修補(bǔ)大骨瓣減壓術(shù)造成的腦硬膜缺損，對于保護(hù)腦組織、維持頭顱解剖完整性具有重要意義[3]。本研究選取我院104例重度顱腦損傷患者，旨在探討腦膜補(bǔ)片+大骨瓣減壓術(shù)的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-02～2021-01我院重度顱腦損傷患者104例，依照手術(shù)方案不同分為觀察組、對照組，各52例。

對照組男28例，女24例，年齡25～75歲，平均(48.31±4.16)歲，體質(zhì)量54～82kg，平均(68.46±5.16)kg；觀察組男27例，女25例，年齡27～76歲，平均(48.63±4.27)歲，體質(zhì)量55～80kg，平均(67.15±4.89)kg；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且兩組基線資料(性別、年齡、體質(zhì)量)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2018年版《美國意識障礙實踐指南》[4]中重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；均伴有單、雙側(cè)瞳孔散大、腦部水腫、出血、意識不清等癥狀；腦部經(jīng)CT檢查存在廣泛挫裂傷者；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性頸椎間盤突出、頸脫位、體位性腦缺血者；有開顱手術(shù)史者；心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；患傳染性疾病者；妊娠和哺乳期婦女；對本研究藥物過敏者；近期接受相關(guān)治療者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 兩組均給予常規(guī)干預(yù)，根據(jù)病情術(shù)前采用抗感染、外傷止血、脫水、利尿等基礎(chǔ)治療。

1.3.2 對照組: 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予吸氧(氧濃度：2L/min，氧濃度：30%)、全麻、氣管插管，并采用大骨瓣減壓術(shù)治療，具體如下：患者取仰臥位，頭部向健側(cè)偏45°；在耳屏前方約1cm處做弧形切口依次延伸至頂結(jié)節(jié)、顳部、顴弓，找到顱骨中線，鉆孔5～6個，將顳部兩端的顳肌完全翻開至乳突后，用線鋸開顱(骨窗大小12cm×14cm)；根據(jù)硬腦膜張力，充分暴露顳葉等部位后，清除硬腦膜外血腫、腦內(nèi)血腫及無活性腦組織，處理完病灶、止血后，硬腦膜行擴(kuò)大減張縫合，硬腦膜外置入F14引流管負(fù)壓引流。

1.3.3 觀察組: 在對照組基礎(chǔ)上采用腦膜補(bǔ)片(產(chǎn)地：貝朗公司，型號：Neuro-Patch神經(jīng)補(bǔ)片)治療，具體如下：完成大骨瓣減壓術(shù)后，將腦膜補(bǔ)片剪成與硬腦膜缺損面積相適應(yīng)形狀，將補(bǔ)片光滑面與腦組織接觸，1-0絲線將補(bǔ)片縫合、固定，最后通過可吸收縫合線將硬腦膜邊緣進(jìn)行縫合。

1.3.4 術(shù)后: 后轉(zhuǎn)至ICU，密切監(jiān)測生命體征及顱內(nèi)壓。術(shù)后給予熱量供給(1500～2000kcal/d)、補(bǔ)液(1500～2000mL/d)、脫水、抗炎、腦補(bǔ)營養(yǎng)等治療。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

顯效：腦水腫改善程度>75%。有效：腦水腫改善程度25%～75%。無效：腦水腫改善程度<25%。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后7d，比較兩組臨床總有效率。(2)術(shù)前、術(shù)后3d分別取清晨空腹靜脈血3mL，離心(2500r/min，5min)，-80℃冰箱保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。(3)術(shù)后6個月進(jìn)行隨訪，比較兩組預(yù)后恢復(fù)情況，具體如下：恢復(fù)良好(GR)：恢復(fù)正常工作、生活，仍有輕微神經(jīng)異常癥狀；中度殘疾(MD)：日常生活能夠自理，但無法恢復(fù)正常工作、生活；重度殘疾(SD)：意識清醒，不能自理；植物生存(V)：患者能夠自主呼吸、睜眼、吞咽，對疼痛刺激有反應(yīng)，但無法做出有意義動作。死亡(D)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率比較

術(shù)后7d，觀察組臨床總有效率82.69%高于對照組63.46%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n=52，n(%)]

2.2 兩組炎性因子比較

術(shù)前、術(shù)后3d兩組TNF-α、NSE、IL-10、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d，觀察組TNF-α、NSE、IL-6均低于對照組，觀察組IL-10高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組炎性因子比較

2.3 兩組預(yù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后6個月，采用電話及門診隨訪，無失訪病例，隨訪率100%，觀察組預(yù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組預(yù)后恢復(fù)情況比較[n=52，n(%)]

3 討論

重度顱腦損傷引發(fā)的腦出血、血管痙攣，易造成腦組織細(xì)胞缺氧、缺血、代謝通路障礙，Ca2+、Na+等大量滯留腦細(xì)胞內(nèi)，使顱內(nèi)壓升高，大量水分子被動進(jìn)入腦細(xì)胞造成腦水腫，可造成庫欣綜合征、腦疝、腦移位、胃腸功能紊亂、神經(jīng)源性肺水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命[5]。因此臨床應(yīng)及時采取治療措施，防止病情進(jìn)一步加重。

目前，臨床主要通過手術(shù)治療重度顱腦損傷，大骨瓣減壓術(shù)能有效降低顱內(nèi)壓，并能夠充分止血并促進(jìn)血液回流，有助于提高患者生存率，但大骨瓣減壓術(shù)容易造成腦硬膜缺損，使腦組織失去支撐，內(nèi)部組織易發(fā)生黏連，術(shù)后易引起感染，因此，在行大骨瓣減壓術(shù)時，維持硬膜完整性對預(yù)后恢復(fù)及減少術(shù)后感染具有重要意義。人工腦膜補(bǔ)片可彌補(bǔ)大骨瓣減壓術(shù)對腦硬膜缺損大小、形狀的限制，對人體組織具有很好的相容性，可有效修復(fù)缺損腦膜，減少術(shù)后感染，能保護(hù)腦組織避免黏連現(xiàn)象發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7d，觀察組臨床總有效率82.69%高于對照組63.46%，術(shù)后6個月，觀察組預(yù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對照組(P<0.05)；提示腦膜補(bǔ)片+大骨瓣減壓術(shù)治療能提高臨床治療效果，改善臨床癥狀，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。原因可能在于大骨瓣減壓術(shù)能夠有效降低腦硬膜內(nèi)壓，改善腦出血、水腫現(xiàn)象，并能夠及時處理病灶壞死組織，腦膜補(bǔ)片能夠彌補(bǔ)大骨瓣減壓術(shù)造成的腦硬膜缺損問題，維持頭顱解剖完整性，并起到支撐作用，二者聯(lián)合使用能夠增強(qiáng)療效，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。

TNF-α、NSE、IL-6、IL-10是判斷治療重度顱腦損傷療效的重要依據(jù)，NSE反映神經(jīng)元受損程度的敏感標(biāo)志物，當(dāng)顱腦損傷時，壞死神經(jīng)元及神經(jīng)髓鞘進(jìn)入胞漿中，致使NSE進(jìn)入腦脊液，進(jìn)入血液中使得血清NSE升高，TNF-α為炎性因子，顱腦損傷后，TNF-α增加，易加重腦水腫程度及對神經(jīng)元損傷，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中多種細(xì)胞均可產(chǎn)生IL-6，IL-6過度表達(dá)易引發(fā)炎癥，加重腦損傷，IL-10是重要的抗炎因子，可對抗機(jī)體分泌IL-6及炎癥反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3d，觀察組TNF-α、NSE、IL-6均低于對照組，IL-10高于對照組(P<0.05)；提示腦膜補(bǔ)片+大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷能有效緩解炎癥癥狀，進(jìn)一步證實該方案療效顯著。

綜上所述，腦膜補(bǔ)片+大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷能夠提高臨床療效，緩解炎性反應(yīng)，并有利于預(yù)后恢復(fù)，值得臨床推廣使用。