康卉娟，華 麗,羅 娜,顧棟華，朱 華，鄭 兵，何 燕

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 這一理念最先由Wilmore和Kehlet于2001年提出[1]，并率先在胃腸手術(shù)中廣泛應(yīng)用，并且取得良好的效果，這一理念的核心是要求多學(xué)科優(yōu)化圍手術(shù)期處理，減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時間、降低住院費用。而良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)是泌尿外科日常臨床診療中最常見的疾病之一，也是引起中老年男性排尿障礙的首發(fā)疾病[2]。 BPH主要表現(xiàn)為尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻( bladder outlet obstruction， BOO)以及下尿路刺激癥狀(lower urinary tract symptoms， LUTS)為主的臨床癥狀，嚴重的可并發(fā)血尿、尿潴留、泌尿系感染、腎積水、腎功能不全等疾病[3]。因此良性前列腺增生嚴重影響中老年男性的生活質(zhì)量，所以治療前列腺增生一直是泌尿外科的熱點。一般有藥物治療以及手術(shù)治療，當藥物治療無效時可以考慮手術(shù)治療或者直接考慮手術(shù)治療。目前處理前列腺增生手術(shù)方式主要有：開放前列腺摘除手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子切除手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺綠激光剜除手術(shù)以及經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除手術(shù)[4]，本組研究中將 ERAS理念應(yīng)用到經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除手術(shù)護理過程，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-01～2018-12在我院確診為前列腺增生且擬行 HoLEP手術(shù)的病人76例，隨機分為兩組，實驗組38例，對照組38例。年齡59～89歲，術(shù)前并發(fā)急性尿潴留11例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)6例，并發(fā)膀胱結(jié)石9例，高血壓22例，糖尿病13例。兩組病人年齡、IPSS評分、生活質(zhì)量評分、前列腺體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均由同一治療組醫(yī)生實施手術(shù)治療，患者有膀胱結(jié)石的先用鈥激光處理結(jié)石，然后再處理前列腺，手術(shù)器械：科醫(yī)人鈥激光、STORZ鈥激光剜除器械、Luminis組織粉碎器。鈥激光采用功率均為能量2J、頻率40Hz。 所有患者排除禁忌證后均采用全麻手術(shù)，術(shù)后留置F22三腔導(dǎo)尿管并且予以膀胱沖洗。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 術(shù)前心理護理:前列腺增生是男性很常見的疾病，很多患者一般不會及時引起重視，容易造成患者就醫(yī)時已經(jīng)有不少并發(fā)癥如膀胱結(jié)石、尿路感染、腎積水等， 當藥物治療無效的時候就要面臨手術(shù)選擇，目前前列腺增生手術(shù)一般有開放前列腺摘除手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子切除手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺綠激光剜除手術(shù)以及經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除手術(shù)等，由于患者對疾病的不了解以及對手術(shù)的恐懼，有研究提示患者術(shù)前出現(xiàn)心理焦慮的概率23.6%[5]， 一般患者主要是對疾病產(chǎn)生的原因以及手術(shù)方法手術(shù)效果產(chǎn)生比較大的疑慮和擔憂，同時對手術(shù)后病理切片以及術(shù)后排尿癥狀產(chǎn)生比較大的疑惑。實驗組護理人員會對本組內(nèi)患者病情和心理狀態(tài)評估，同時有針對的進行心理疏導(dǎo)，評估內(nèi)容有：睡眠狀況評分、漢密爾頓焦慮量表，針對不同患者不同心理疑惑或者障礙進行不同的心理護理，對于手術(shù)方式以及手術(shù)效果進行詳細的闡釋，充分解答患者的疑惑，使其消除心理緊張。而對照組對本組患者進行常規(guī)的術(shù)前宣教。

1.3.1.2 術(shù)前飲食護理:由于施行手術(shù)所采用的麻醉是全身麻醉，對照組要求患者術(shù)前一晚10點以后禁食禁水；而實驗組則由護理人員術(shù)前指導(dǎo)患者睡前進食碳水化合物飲食一次，晨起6:00口服10%葡萄糖250mL。接臺手術(shù)按照術(shù)前禁食8h，禁飲2h計算指導(dǎo)飲食。

1.3.2 術(shù)中護理

實驗組術(shù)中讓患者舒適體位，腘窩處墊以軟枕或者海綿，妥善固定膝關(guān)節(jié)防止脫落，術(shù)中注意保暖，灌注液溫度保持在 37℃左右。對照組患者手術(shù)過程中常規(guī)無保溫措施、術(shù)中灌注液采用低壓灌注。為防止患者術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)低體溫，可采取以下措施： (1)術(shù)中灌注液加溫至37℃左右。(2)手術(shù)醫(yī)生注意操作精細，控制手術(shù)時間。(3)穩(wěn)定手術(shù)間溫度，使手術(shù)室房間溫度控制在22～25℃。(4)加強保暖措施，加強覆蓋減少暴露，使用保溫毯等。

1.3.3 術(shù)后護理

術(shù)后護理: 對照組患者常規(guī)等到術(shù)后排氣后進食，導(dǎo)尿管留置時間視沖洗液顏色情況而定，一般在5d左右拔出導(dǎo)尿管，針對患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱刺激癥狀以及疼痛均予以對癥治療，術(shù)后常規(guī)基礎(chǔ)以及物理預(yù)防深靜脈血栓。實驗組由護理人員及時告知患者及家屬術(shù)后快速康復(fù)實施的必要性以及重要意義，使其積極參與配合。術(shù)后縮短患者禁食時間，患者返回病房后觀察6h如果無消化道癥狀如惡心嘔吐即可給予流質(zhì)飲食，如碳水化合物等，少量多餐，第2天進半流質(zhì)，如無明顯腹脹以及嘔吐則可進行普食；另外術(shù)后對患者亦要進行保溫處理，一方面進行穩(wěn)定室溫22～25℃，另外一方面需加溫膀胱沖洗液， 一般將沖洗液溫度控制在37℃左右；術(shù)后早期指導(dǎo)患者家屬對患者四肢進行按摩等被動康復(fù)活動，逐漸過渡至患者自主活動， 活動量逐漸增加至次日的下床活動，如有沖洗液顏色較紅，可在術(shù)后第2天下床活動，術(shù)后早期約3d即拔除尿管，最長5d拔除。 術(shù)后根據(jù)VTE評分表(caprini)評分做出不同的處理：中?；颊咭晕锢眍A(yù)防為主，如穿彈力襪或者足底靜脈泵，高?；颊咭晕锢眍A(yù)防結(jié)合藥物預(yù)防，藥物預(yù)防主要是以低分子肝素鈣治療。在患者不能下床活動時以患者下肢被動活動為主?；颊叱霈F(xiàn)膀胱痙攣時首先以心理輔導(dǎo)，進行健康宣教，告知患者勿要費力排尿，同時予以雙氯芬酸鈉塞肛治療，如果癥狀仍不能緩解可使用哌替啶或者布桂嗪治療。 同時護理人員實驗組患者三腔導(dǎo)尿管留置方式做出了改進：使導(dǎo)尿管三腔連接處固定于右(左)側(cè)季肋部下緣。此固定方式的優(yōu)點：(1)符合尿道生理彎曲，避免尿道黏膜受壓。(2)可以盡早活動雙下肢和下床運動，避免活動后導(dǎo)尿管牽拉。(3)方便醫(yī)護人員進行預(yù)防下肢血栓的相應(yīng)護理。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、沖洗時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括尿路感染、膀胱痙攣、肺部感染、靜脈血栓、寒戰(zhàn)、繼發(fā)出血、尿失禁以及尿潴留發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院費用、沖洗時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)時間比較

見表2。

表2 兩組患者住院費用、沖洗時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)時間比較

2.2 兩組患者尿路感染、繼發(fā)出血、深靜脈血栓、發(fā)熱、肺部感染、尿失禁與尿潴留比較

見表3。

表3 兩組患者尿路感染、繼發(fā)出血、深靜脈血栓、發(fā)熱、肺部感染、尿失禁與尿潴留比較[n=38,n(%)]

3 討論

良性前列腺增生癥是老年男性常見的疾病，目前認為鈥激光前列腺剜除術(shù)能最大程度切除增生的前列腺組織。本組研究中發(fā)現(xiàn)雖然都是鈥激光前列腺剜除手術(shù)，但是實驗組患者明顯在住院費用、沖洗時間、 術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、尿路感染、繼發(fā)出血、深靜脈血栓、發(fā)熱、肺部感染等方面明顯優(yōu)于對照組。隨著ERAS的應(yīng)用擴展，其已經(jīng)應(yīng)用到泌尿外科中，與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷?。恍g(shù)后疼痛輕； 有利于患者早期進食；早期下地活動，顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥。目前有關(guān)良性前列腺增生(BPH) 手術(shù)的術(shù)后加速康復(fù)報道較少，國內(nèi)專家還未有統(tǒng)一的意見。 但循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)TURP不是標準意義上的解剖性手術(shù)，同時TURP較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率以及術(shù)中術(shù)后電切綜合征、 術(shù)中較多的出血等一系列并發(fā)癥給患者帶來痛苦甚至生命危險。將 ERAS應(yīng)用到 HoLEP可以更加減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、縮短患者住院時間、降低住院費用。ERAS包括三個重要階段：(1)術(shù)前充分溝通，告知手術(shù)計劃以取得患者及其家屬合作，適當?shù)男g(shù)前營養(yǎng)支持， 另外術(shù)前必要的評估以及處理好內(nèi)科疾病也尤為重要。(2)選用合理的麻醉方式，積極采用微創(chuàng)技術(shù)； 不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流；(3)術(shù)后早用促腸蠕動藥，術(shù)后早期經(jīng)腸進食以及術(shù)后早期下床活動等。術(shù)前充分溝通主要是告知患者及其家屬前列腺增生的發(fā)病機理、手術(shù)方式以及必要性、術(shù)后如何配合治療。取得患方的理解以及配合，對患者舒緩心理緊張有很大的益處。在術(shù)前胃腸道處理方面， ERAS不主張長時間禁食禁水，也不主張術(shù)前灌腸，本組研究中術(shù)前指導(dǎo)患者睡前進食碳水化合物飲食一次或碳水化合物飲料500～800mL口服， 晨起6:00口服10%葡萄糖250mL。 有學(xué)者認為擇期手術(shù)前禁食固體食物6h，液體2h是安全可行的[6,7]，本次研究中ERAS組患者未有發(fā)生反流以及誤吸。 減少患者禁食禁水時間主要是避免長期進食產(chǎn)生饑餓而引起焦慮，同時不灌腸是避免引起灌腸引起的機械損傷造成患者不適。

圍手術(shù)期患者周圍溫度控制方面，本組研究實驗組中，術(shù)中房間溫度控制在22～25℃，術(shù)中術(shù)后膀胱沖洗液溫度調(diào)節(jié)至37℃左右，由于低體溫可以帶走大量熱能，導(dǎo)致細胞氧消耗增加導(dǎo)致缺氧[8]；同時低溫也可以使患者心理緊張以及全身不適，本研究中ERAS組患者術(shù)中為防止患者體表溫度過低， 采用棉被覆蓋以及加溫毯加熱，沖洗液予以加熱至37℃左右開始使用，術(shù)中未增加出血發(fā)生率，減少了患者的不適與并發(fā)癥。

術(shù)后飲食管理方面，傳統(tǒng)觀念中全麻手術(shù)一般都要等到患者術(shù)后有肛門排氣后才開始進食，但是 ERAS主張早期進食， 早期進食一方面可以促進腸道恢復(fù)，保護腸道黏膜，另外一方面可以保證患者必須的營養(yǎng)，本研究 ERAS組患者6h后即開始進食流質(zhì)， 未有發(fā)生腹脹嘔吐以及腸梗阻癥狀。 由于前列腺手術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管，患者會有膀胱痙攣以及尿道疼痛等癥狀，如果讓癥狀持續(xù)發(fā)展下去容易誘發(fā)心腦血管疾病， ERAS主張術(shù)后鎮(zhèn)痛，本組研究中術(shù)后用雙氯芬酸鈉以及哌替啶止痛效果良好，也有學(xué)者主張用口服非甾體類抗炎藥如塞來昔布治療， 這樣可以避免鎮(zhèn)痛藥成癮。ERAS患者術(shù)后早期下床活動可以降低術(shù)后VTE評分，再結(jié)合術(shù)后VTE預(yù)防措施如物理預(yù)防或者藥物預(yù)防，大大降低了深靜脈血栓形成的概率。 避免這種情況需要手術(shù)者最大限度保留外括約肌以及保留前列腺尖部黏膜，增大尿道黏膜關(guān)閉面積。術(shù)后尿潴留發(fā)生可能與膀胱逼尿肌無力有關(guān)，一般此類患者術(shù)后需要留置膀胱造瘺管，同時囑患者進行膀胱功能鍛煉，術(shù)后視排尿情況決定拔出膀胱造瘺管。 故有學(xué)者認為，懷疑有這種情況的術(shù)前需要做尿流動力學(xué)檢查[9]。 自ERAS提出以來，在泌尿外科已經(jīng)逐步得到廣泛應(yīng)用，一般以微創(chuàng)手術(shù)為主，我們也要通過不斷的探索和總結(jié)，使ERAS理念能夠廣泛應(yīng)用于臨床，從而提高護理水平，改善患者的生活質(zhì)量，提高患者滿意度。但是ERAS也面臨傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)，需要我們以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，構(gòu)建安全ERAS體系，使患者受益。

加速康復(fù)外科臨床方案實踐及隨訪管理“以患者為中心”，打破科室之間的圍墻，簡化流程和步驟需要醫(yī)護一體共同管理，創(chuàng)傷外科在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果，形成了臨床上可應(yīng)用的方案，集中體現(xiàn)“可操作、可評估、可重復(fù)”的方案及“簡單、易行”的宗旨促進患者快速康復(fù)在臨床上體現(xiàn)了降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間，降低了醫(yī)療干預(yù)且能夠促進患者早日康復(fù)，提高了患者滿意度，且安全有效的，具有較大的應(yīng)用前景。