田豪，趙茂晶，牟勝旭，白云，李秀毛綜述 周家梅審校

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科1、產(chǎn)科，貴州 遵義 563000

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是指患者經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的一種以急性波動(dòng)性注意力及環(huán)境定向障礙、認(rèn)知功能和意識(shí)狀態(tài)變化為特征的神經(jīng)精神性癥狀[1]，是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[2]，發(fā)生率為11%～51%[3]。心血管疾病手術(shù)較其他普外科手術(shù)具有更大的挑戰(zhàn)性和危險(xiǎn)性，且由于心血管疾病發(fā)病機(jī)制的特異性、病情的嚴(yán)重性、手術(shù)的復(fù)雜性以及術(shù)后用藥的特殊性等原因，POD是其術(shù)后面臨的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)13.5%～41.7%[4-5]，若對(duì)其處理不當(dāng)，將會(huì)給患者帶來住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加、術(shù)后生活質(zhì)量下降及中遠(yuǎn)期死亡率增加等嚴(yán)重后果[6]。目前，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)心血管疾病POD的早期識(shí)別率較低，對(duì)識(shí)別POD存在一定的認(rèn)知障礙，且缺乏相關(guān)特征性的護(hù)理措施，一項(xiàng)臨床研究指出，有醫(yī)院只有14.5%的醫(yī)務(wù)人員人員是通過譫妄評(píng)估工具來對(duì)POD進(jìn)行評(píng)估，大部分醫(yī)務(wù)人員還是通過他們的臨床經(jīng)驗(yàn)來識(shí)別患者是否發(fā)生了POD[7]。因此，提高醫(yī)護(hù)人員識(shí)別和預(yù)防譫妄的能力、制定特征性的護(hù)理措施成為亟待解決的問題[8]。本文主要圍繞如何早期識(shí)別心血管疾病術(shù)后患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素及制定相關(guān)護(hù)理措施等內(nèi)容展開綜述，以期為護(hù)理人員識(shí)別心血管疾病POD、施行確實(shí)有效的護(hù)理措施等提供理論參考。

1 心血管疾病患者POD的早期識(shí)別

1.1 心血管疾病患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于心血管疾病POD發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究較多，研究結(jié)果顯示POD發(fā)生的高危因素主要包括自身因素、疾病因素及治療因素。

1.1.1 自身因素自身因素方面，心血管疾病患者發(fā)生POD與其直接相關(guān)。歐洲麻醉學(xué)會(huì)(European Society of Anaesthesiology，ESA)發(fā)布的以循證醫(yī)學(xué)和專家共識(shí)為依據(jù)的POD指南[9]顯示，高齡(≥65歲)與患者POD的發(fā)生率密切相關(guān)，且隨著年齡的增長(zhǎng)，POD的相關(guān)危險(xiǎn)因素也逐漸增加[10]。孫麗等[11]的研究報(bào)道，年齡、認(rèn)知功能損害、合并多種內(nèi)科疾病也是術(shù)后出現(xiàn)POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與LIN等[12]的研究結(jié)果相一致。一項(xiàng)前瞻性研究表明，性別、文化程度與譫妄的發(fā)生密切相關(guān)[13]，男性較女性更易發(fā)生POD，且文化程度與POD的發(fā)生呈正比關(guān)系[14]。KANOVA等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，POD患者中39%具有酗酒史，其原因主要是乙醇會(huì)抑制中樞神經(jīng)，而患者在住院期間戒酒，出現(xiàn)戒斷綜合征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)POD癥狀[16]。

1.1.2 疾病因素影響POD發(fā)生的疾病因素包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式等。MU等[17]的研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間與POD發(fā)生呈正相關(guān)；其次，在手術(shù)方式對(duì)POD發(fā)生率的影響等研究中顯示，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)較其他大血管手術(shù)、開胸手術(shù)、主動(dòng)脈夾層等手術(shù)POD發(fā)生率更高。其中，冠狀動(dòng)脈旁路移植POD發(fā)生率為36.3%，主動(dòng)脈夾層POD發(fā)生率為32.5%，心臟移植患者POD發(fā)生率為25.7%，開胸手術(shù)POD發(fā)生率為16.3%，大血管手術(shù)POD發(fā)生率為11.1%[18-22]。

1.1.3 治療因素入住重癥監(jiān)護(hù)室、肢體活動(dòng)受限(保護(hù)性約束)、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、氣管插管、輸注血制品、低氧血癥以及血管活性藥物的使用等被報(bào)道與POD的發(fā)生相關(guān)。ARENSON等[23]的研究報(bào)道，1 010例心臟手術(shù)中有14.7%的患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的POD，其影響因素可能是：輸入大量血液制品、氣管插管時(shí)間長(zhǎng)(＞24 h)、腎功能不全、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。此外，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、術(shù)中和術(shù)后不恰當(dāng)?shù)氖褂媚承┧幬?，如抗膽堿能藥、阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥等均可能會(huì)誘發(fā)POD[24]。上述因素?zé)o法通過醫(yī)療和護(hù)理措施在短時(shí)間內(nèi)得到改善。因此，護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)早期識(shí)別、干預(yù)，以預(yù)防心血管疾病POD的發(fā)生。

1.2 心血管疾病患者發(fā)生POD的高危因素識(shí)別現(xiàn)在，臨床上已有多種篩選評(píng)分及量表來幫助護(hù)理人員識(shí)別和診斷POD。臨床應(yīng)用的大部分認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表主要關(guān)注點(diǎn)在病情相對(duì)穩(wěn)定患者的認(rèn)知狀態(tài)，適用術(shù)后入住監(jiān)護(hù)室患者認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)量表較少。2017年的ESA指南[9]推薦醫(yī)務(wù)人員可以使用護(hù)理譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC)、意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method，CAM或Confusion Assessment Method Intensive Care Unit，CAM-ICU)早期、快速篩查POD。其中，CAM-ICU量表評(píng)估指標(biāo)有4項(xiàng)：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或波動(dòng)、注意力不集中、意識(shí)水平改變、思維混亂，此量表的測(cè)試時(shí)間＜5 min，敏感性為0.86，特異性為0.93；Nu-DESC量表評(píng)估指標(biāo)為4項(xiàng)，包括定向障礙、行為異常、錯(cuò)覺/幻覺及精神運(yùn)動(dòng)性遲緩，各項(xiàng)評(píng)分為0～2分，總分≥2分即可診斷為譫妄，其測(cè)試時(shí)間約1 min，敏感性為0.83，特異性為0.81。在上述評(píng)估量表中，CAM是目前國(guó)內(nèi)外使用最廣泛的譫妄篩查工具，此量表適用于非精神和心理專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員篩查譫妄。CAM-ICU適合患者因氣管插管等無(wú)法言語(yǔ)配合時(shí)使用，尤其適于心血管疾病患者POD的評(píng)估。CAM或CAM-ICU評(píng)分量表都需要進(jìn)行一定的培訓(xùn)，Nu-DESC不需要專業(yè)培訓(xùn)，診斷速度較CAM或CAM-ICU更快，但在診斷活動(dòng)抑制型譫妄時(shí)常常較易漏診[25-28]。

1.3 譫妄患者特征性癥狀的識(shí)別心血管疾病POD患者通常會(huì)存在意識(shí)、定向力或者注意力障礙等臨床癥狀。根據(jù)患者的臨床特征性癥狀分類，其譫妄類型主要可分為三種：即活動(dòng)亢進(jìn)型譫妄(hyperactive delirium)、活動(dòng)抑制型譫妄(hypoactive delirium)和混合型譫妄(mixed delirium)?；顒?dòng)亢進(jìn)型譫妄主要是精神活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)增加，特征表現(xiàn)為高度警覺、情緒不穩(wěn)定、煩躁不安、易怒，可有幻覺或妄想、有攻擊性精神行為異常(在監(jiān)護(hù)室內(nèi)甚至可發(fā)生自行拔除氣管插管、輸液管等嚴(yán)重不良事件)。這類譫妄對(duì)患者的危害較大，雖容易發(fā)現(xiàn)但也容易誤診，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)這類譫妄容易被醫(yī)務(wù)人員當(dāng)作普通躁動(dòng)而僅給予苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜藥物治療，此時(shí)效果往往適得其反，因?yàn)檫@類藥物本身就是POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此監(jiān)護(hù)室躁動(dòng)患者一定要注意排查是否發(fā)生POD，再進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)療干預(yù)；活動(dòng)抑制型譫妄主要是精神活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)減少，特征表現(xiàn)為嗜睡、表情淡漠、麻醉蘇醒延遲、語(yǔ)速或動(dòng)作異常緩慢。雖然癥狀也有波動(dòng)性，但不仔細(xì)識(shí)別很難發(fā)現(xiàn)，在老年患者中此類型譫妄所占比例最高(≥65%)，因癥狀不易被察覺，常被忽略而漏診。此類型可以隨時(shí)轉(zhuǎn)化為活動(dòng)亢進(jìn)型，在三種類型中該類患者的病死率最高，因此應(yīng)格外引起重視；混合型譫妄主要是正常精神活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，特征表現(xiàn)為上述兩種譫妄表現(xiàn)交替出現(xiàn)，此類譫妄在監(jiān)護(hù)室也很常見。因此，在臨床工作中，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)生的時(shí)間、特征癥狀以及臨床分型等信息，對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估和識(shí)別，查找原因并進(jìn)行干預(yù)，避免癥狀進(jìn)一步惡化[24，29]。

2 心血管疾病患者POD的護(hù)理進(jìn)展

2.1 心血管疾病患者POD的預(yù)防措施

2.1.1 非藥物預(yù)防措施非藥物干預(yù)措施的使用已被臨床實(shí)踐證明是預(yù)防POD的有效策略[30-31]。由于POD通常是由多種影響因素共同作用的結(jié)果，預(yù)防譫妄要求糾正誘因，針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)。因此，醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)該全面評(píng)估患者，針對(duì)患者存在的具體危險(xiǎn)因素，個(gè)體化地提供多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施。研究顯示，非藥物預(yù)防措施對(duì)預(yù)防POD發(fā)生有確切療效。目前，臨床常見集束化護(hù)理、個(gè)體化護(hù)理、心理治療等預(yù)防措施。YOUNG等[32]的研究表明，采取綜合性預(yù)防措施可以有效降低患者POD的發(fā)生率，具體措施見表1[24，28-29]。此外，維持患者生命體征穩(wěn)定、保證其重要臟器灌注、改善病室居住環(huán)境、增進(jìn)護(hù)患溝通交流、有效的疼痛管理和改善探視制度，增加家庭支持等均是預(yù)防POD的重要措施[33]。

表1 譫妄的綜合性預(yù)防措施

2.1.2 藥物預(yù)防措施目前，藥物預(yù)防POD仍存在一定的爭(zhēng)議性，由于無(wú)可靠臨床試驗(yàn)證據(jù)顯示藥物或聯(lián)合非藥物的預(yù)防措施可以減少心血管疾病POD的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，故臨床不推薦常規(guī)使用藥物來預(yù)防POD的發(fā)生[33]。但是在一些特殊情況下，可以根據(jù)病情給予苯二氮卓類藥物，如術(shù)前過度緊張、焦慮或術(shù)前長(zhǎng)期使用苯二氮卓類藥物的患者，可以謹(jǐn)慎使用[28]。

2.2 心血管疾病患者POD的護(hù)理措施

2.2.1 非藥物治療的護(hù)理措施(1)基礎(chǔ)護(hù)理措施：主要有確保治療的正確實(shí)施、重建患者定向力、營(yíng)養(yǎng)支持、視覺和聽覺訓(xùn)練、改善睡眠質(zhì)量、預(yù)防感染和疼痛管理等[34]。例如：對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行追蹤檢查，早期篩選導(dǎo)致POD發(fā)生的高危藥物，根據(jù)?？埔庖娊o予替代藥物或者停止使用；提高患者基礎(chǔ)疾病治療質(zhì)量，在患者自身疾病好轉(zhuǎn)的情況下，POD可自愈；POD的治療需要改變環(huán)境及行為支持。在監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間比較久的患者，對(duì)其應(yīng)有計(jì)劃性地進(jìn)行每日喚醒，喚醒后告知患者準(zhǔn)確的時(shí)間和地點(diǎn)等，確保其能夠感受到正常的晝夜變化；根據(jù)醫(yī)囑和患者病情確?；颊邤z入足夠的營(yíng)養(yǎng)；夜間噪聲控制≤20 dB，提高患者睡眠質(zhì)量，糾正他們的睡眠剝奪[35]。(2)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)：階梯式早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)既可降低POD的發(fā)生率，又可縮短POD的持續(xù)時(shí)間[36]。結(jié)合患者具體情況，制定早期四級(jí)鍛煉方式，每一級(jí)活動(dòng)在上一級(jí)基礎(chǔ)上增加活動(dòng)內(nèi)容，活動(dòng)應(yīng)在患者可耐受的情況下進(jìn)行[37]。(3)合理約束：對(duì)有危險(xiǎn)行為的患者可適當(dāng)給予保護(hù)性約束，防止其傷害自己或醫(yī)護(hù)人員。但應(yīng)注意動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的認(rèn)知功能，盡早解除約束，同時(shí)與其家屬溝通交流限制患者行動(dòng)的必要性[38]。(4)重視護(hù)患溝通，加強(qiáng)家庭支持：重視并強(qiáng)化與患者的溝通交流，鼓勵(lì)家庭成員參與，這些措施有助于減少患者POD的發(fā)生，促進(jìn)POD的恢復(fù)[39]，有研究報(bào)道，通過延長(zhǎng)探視時(shí)間，增加家屬與患者接觸機(jī)會(huì)，會(huì)對(duì)譫妄的管理有明顯的促進(jìn)作用[40]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早和患者進(jìn)行溝通解釋，最大程度減少患者因疾病和治療手段而引起的心理創(chuàng)傷和應(yīng)激，從而縮短POD的持續(xù)時(shí)間。音樂療法、心理護(hù)理、個(gè)體化護(hù)理等措施也被報(bào)道對(duì)POD癥狀有一定的改善。

2.2.2 藥物治療的護(hù)理措施藥物干預(yù)方面，多種抗鎮(zhèn)靜類、精神病類藥物都有誘發(fā)POD的可能，還可能增加患者發(fā)生卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此建議慎用。(1)苯二氮卓類：除苯二氮卓類藥物戒斷癥狀引起的譫妄，其余類型的POD不建議使用這類藥物治療患者的過激行為。抑制型譫妄患者應(yīng)避免使用此類藥物治療譫妄。(2)右美托咪定：ESA指南[9]建議，心血管疾病患者圍術(shù)期使用α2受體激動(dòng)劑(右美托咪定等)可減少POD的發(fā)生。相比苯二氮卓類藥物，右美托咪定可改善監(jiān)護(hù)室患者的夜間睡眠質(zhì)量，且對(duì)維持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)具有明顯優(yōu)勢(shì)，有研究結(jié)果報(bào)道右美托咪定預(yù)防譫妄的效果較為明顯[41]。(3)抗精神病類藥物：如患者出現(xiàn)過激行為，威脅到自身或他人人身安全，且非藥物治療無(wú)效時(shí)，則可使用此類藥物改善其精神異常行為。在進(jìn)行藥物治療期間，護(hù)士應(yīng)了解藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，并密切監(jiān)測(cè)其副作用，包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、心律失常、抗精神病藥物惡性綜合征、低血壓，一旦發(fā)現(xiàn)此類癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，減少藥物用量或者停止使用該藥。

3 小結(jié)

綜上所述，心血管疾病術(shù)后患者因疾病及治療的需要大都長(zhǎng)期處于鎮(zhèn)靜、氣管插管狀態(tài)，這是心血管疾病術(shù)后患者普遍存在的特殊性。POD作為影響術(shù)后患者預(yù)后和結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予足夠的重視。國(guó)內(nèi)外研究者已對(duì)心血管疾病POD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了一系列研究，取得了一定的成就。但在心血管疾病術(shù)后患者POD識(shí)別及護(hù)理措施的研究上，因其本身影響因素復(fù)雜，且臨床工作者面臨著評(píng)估工具的局限性，少見相關(guān)報(bào)道。因此，本文建議在醫(yī)務(wù)人員中應(yīng)加強(qiáng)譫妄知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)如何正確使用譫妄評(píng)估工具，提高患者POD監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。加強(qiáng)對(duì)POD患者的護(hù)理，從多角度開展心血管疾病患者POD的相關(guān)研究，不斷深入探討可行的POD干預(yù)方法，降低患者POD的發(fā)生率，保證患者得到全面、安全、有效的護(hù)理，為臨床工作提供高質(zhì)量的實(shí)踐證據(jù)。