楊繼學(xué)，王向輝，李東明，王迎兵，董燕，王海艷

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450052

膠質(zhì)瘤為源自神經(jīng)上皮的一類腫瘤的統(tǒng)稱，其占顱腦腫瘤的40%～50%，是臨床最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤[1]。低級別膠質(zhì)瘤(low grade glioma，LGG)為分化較好的膠質(zhì)瘤，通常發(fā)生在年輕患者中，占兒童神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1/3～1/2；與高級別膠質(zhì)瘤相比，其病程較長，患者預(yù)后較好，生存期較長[2]。癲癇是一種表現(xiàn)為反復(fù)癲癇發(fā)作的慢性腦部疾病，在兒童和老年患者比較常見[3]。大量研究證實(shí)，腦部腫瘤易引發(fā)繼發(fā)性癲癇，而手術(shù)切除腦部腫瘤，同樣會有效緩解因腫瘤原因引起的癲癇癥狀[4]。標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)(standard anterior temporal lobectomy，SATL)是治療顳葉腫瘤的一種經(jīng)典手術(shù)，治療效果良好。近年來，選擇性杏仁核、海馬切除術(shù)(selective amygdalohippocampectomy，SelAH)這一種新的手術(shù)方式正在逐漸被廣泛用于顳葉癲癇的治療。海馬硬化是導(dǎo)致顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的主要因素，手術(shù)中切除海馬與杏仁核對顳葉內(nèi)側(cè)癲癇有更好的控制效果[5]。本研究旨在探討SATL聯(lián)合SelAH對LGG合并癲癇患者預(yù)后的影響，以期為臨床治療LGG合并癲癇的手術(shù)方案選擇提供更多的循證數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年7月至2020年7月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院診治的93例LGG合并癲癇患者為研究對象，根據(jù)不同手術(shù)方式分為觀察組48例(SATL聯(lián)合SelAH)和對照組45例(SATL)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]中LGG和癲癇的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理診斷為膠質(zhì)瘤WHO分級Ⅰ～Ⅱ級，MRI影像學(xué)檢查可見顳葉癲癇波信號；符合相應(yīng)手術(shù)指征；術(shù)前無神經(jīng)功能障礙；患者家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI影像學(xué)檢查病變部位非顳葉者；同時(shí)存在其他惡性腫瘤者；存在凝血功能障礙者；存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損傷者；存在自身免疫性疾病者。觀察組中男性32例，女性16例；年齡8～10歲，平均(9.04±0.52)歲；WHO分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級39例；腫瘤直徑0.5～3.1 cm，平均(1.82±0.66)cm；癲癇形式：部分發(fā)作30例，全面發(fā)作18例。對照組中男性30例，女性15例；年齡8～11歲，平均(9.57±0.79)歲；WHO分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級34例；腫瘤直徑0.5～3.2cm，平均(1.85±0.68)cm；癲癇形式：部分發(fā)作28例，全面發(fā)作17例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 影像學(xué)檢查術(shù)前進(jìn)行常規(guī)顱腦MRI檢查，確定腫瘤部位，以及腦電圖變化，見圖1和圖2。

圖1 對照組患者影像學(xué)檢查

圖2 觀察組患者影像學(xué)檢查

1.3 手術(shù)方法對照組患者行SATL(圖3)。具體方法：采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路進(jìn)行手術(shù)切口，根據(jù)術(shù)前MRI影像學(xué)結(jié)果確定前顳葉需切除的病灶范圍。切除手術(shù)前后均進(jìn)行皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測，根據(jù)術(shù)中腦電圖變化確定癲癇病灶切除范圍(優(yōu)勢半球切除至顳極后4.5 cm，避免語言功能區(qū)的損傷；非優(yōu)勢半球切除至顳極后5.5 cm內(nèi))，最后經(jīng)皮質(zhì)腦電圖確定腦電圖無“棘波”、“尖波”等異常放電波后，完成手術(shù)。手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)術(shù)中注意保護(hù)Labbe靜脈；(2)術(shù)中注意保護(hù)功能區(qū)非腫瘤浸潤腦組織；(3)術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際情況使用甘露醇脫水降顱壓治療。術(shù)后6 h進(jìn)行顱腦CT檢查，預(yù)防術(shù)后腦出血及腦水腫情況，并觀察癲癇發(fā)作情況、意識及神經(jīng)功能障礙情況，術(shù)后7 d后確認(rèn)無異常(無癲癇發(fā)作、意識及神經(jīng)功能障礙情況)后拆線。術(shù)后根據(jù)患者體重以([1 mg/(kg·h)]的速度靜脈滴注注射用丙戊酸鈉(廠家：SANOFI S.p.A，國藥準(zhǔn)字J20150064，規(guī)格：0.4 g)抗癲癇，3 d后改為口服丙戊酸鈉緩釋片(廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010595，規(guī)格：0.5g)，每日劑量為30 mg/kg。觀察組患者先行SATL(圖3、圖4)，具體方法同對照組。術(shù)中皮質(zhì)腦電圖見“棘波”、“尖波”等異常放電波后，進(jìn)一步行SelAH：手術(shù)采用常規(guī)翼點(diǎn)入路方法，采用四孔菱形肌骨瓣成型開顱，以能暴露外側(cè)裂區(qū)即可；首先經(jīng)額底到達(dá)鞍上池，吸除鞍上池腦脊液后腦壓進(jìn)一步下降，打開頸動脈池，解剖頸動脈的主要分支，在Sylvian靜脈前切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，自內(nèi)向外暴露頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈，分開側(cè)裂后暴露交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦中動脈的主要分支及島葉前1/3；辨認(rèn)大腦中動脈M1段的外側(cè)顳極動脈和顳前動脈，在兩者之間切開顳上回靠近島葉處皮層1.5～2 cm；將切口向內(nèi)下方深入到達(dá)側(cè)腦顳角的尖端，找到顳角后將腦室壁向后切開2 cm，并在顳角內(nèi)確認(rèn)海馬及杏仁核結(jié)構(gòu)；術(shù)中先將杏仁核的外側(cè)部分分塊切除，沿脈絡(luò)裂切開海馬內(nèi)側(cè)，注意保護(hù)脈絡(luò)膜前動脈的主干及視束，外側(cè)沿海馬腳切開，自顳角尖端向后至側(cè)福三角，在相當(dāng)于大腦后動脈P3處電凝切斷源于大腦后動脈的顳下動脈分支及以直角起源于大腦后動脈的海馬動脈，最后在大腦腳后緣，即外側(cè)膝狀體水平(海馬傘與彎窿腳延續(xù)部分橫斷海馬)，將海馬切除。術(shù)后處理同對照組。

圖3 標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路手術(shù)切口

圖4 術(shù)中皮質(zhì)腦電監(jiān)測

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法(1)早期癲癇發(fā)作及近期并發(fā)癥：比較兩組患者早期癲癇發(fā)作及近期(術(shù)后1個(gè)月內(nèi))發(fā)生出血、感染、發(fā)熱、血腫等并發(fā)癥情況；(2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：比較兩組患者遠(yuǎn)期(術(shù)后12個(gè)月內(nèi))發(fā)生失語、肢體癱瘓、動眼神經(jīng)損傷、智力下降等并發(fā)癥情況；(3)日常生活能力：比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的日常生活能力(activities dailyliving，ADL)評分。ADL評分量表內(nèi)容包括進(jìn)食(0分、5分、10分)、洗澡(0分、5分)、修飾洗漱(0分、5分)、穿衣(0分、5分、10分)、大便控制(0分、5分、10分)、小便控制(0分、5分、10分)、用測(0分、5分、10分)、床-椅轉(zhuǎn)移(0分、5分、10分、15分)、平地行走(0分、5分、10分、15分)、上下樓梯(0分、5分、10分)，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示自理能力越好。(4)Engel分級情況：比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月的Engel分級情況。Engel分級標(biāo)準(zhǔn)：癲癇發(fā)作完全消失或僅有先兆為Ⅰ級，癲癇發(fā)作極少(≤3次/年)為Ⅱ級，癲癇發(fā)作＞3次/年，但發(fā)作減少≥75%為Ⅲ級，發(fā)作減少＜75%為Ⅳ級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后早期癲癇發(fā)作及近期并發(fā)癥比較兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1；觀察組患者早期(術(shù)后1周)癲癇發(fā)作率為8.33%，明顯低于對照組的28.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.570，P=0.010)。

表1 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥比較(例)

2.2 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的ADL評分比較術(shù)后1個(gè)月兩組患者的ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，觀察組患者的ADL評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的ADL評分比較(±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的ADL評分比較(±s，分)

注：與術(shù)前比較，a P＜0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，b P＜0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者術(shù)后12個(gè)月的Engel分級情況比較觀察組患者術(shù)后12個(gè)月Engel分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且Ⅰ級例數(shù)占比明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.763，P=0.029)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后12個(gè)月的Engel分級情況比較[例(%)]

3 討論

LGG為生長在中樞神經(jīng)系統(tǒng)(包括大腦和脊髓)的腫瘤，一般指WHO 1～2級的膠質(zhì)瘤，多發(fā)于兒童或年輕人，約90%是由于癲癇發(fā)病或在體檢中偶然被發(fā)現(xiàn)[7]。癲癇發(fā)作原因主要是由腦部神經(jīng)元“異常放電”引起的，具有反復(fù)性和短暫性的特點(diǎn)[8]。LGG首選的治療方法是手術(shù)治療，可直接切除腫瘤組織，降低顱內(nèi)壓力，快速有效的改善癥狀，增加了患者長期高質(zhì)量生存的機(jī)會[9]。但人體腦組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)可能影響到人體功能活動區(qū)，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。已有研究證實(shí)，SATL是目前臨床應(yīng)用較多的手術(shù)方法，若手術(shù)定位準(zhǔn)確，約80%以上患者術(shù)后癲癇發(fā)作可完全停止，且很少引起功能損傷；SelAH在海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇綜合征的治療中具有顯著效果[10-11]。但目前臨床對于兩種手術(shù)方法的聯(lián)合應(yīng)用尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究采用SATL聯(lián)合SelAH治療LGG合并癲癇患者，并與單純使用SATL治療進(jìn)行對比，探討聯(lián)合治療對患者預(yù)后的影響。

術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)治療效果及其預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥(出血、感染、發(fā)熱、血腫)發(fā)生情況無明顯差異，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥(失語、肢體癱瘓、動眼神經(jīng)損傷、智力下降)發(fā)生情況亦無明顯差異。結(jié)合手術(shù)操作情況分析可能的原因是，本次手術(shù)切除病灶范圍僅為單側(cè)顳葉，手術(shù)只切除了單側(cè)海馬、杏仁核，對記憶力和智力的影響較小，最大限度地保護(hù)與癲癇無關(guān)的腦組織；而語言障礙、運(yùn)動障礙等功能區(qū)在顳頂葉及非顳葉區(qū)，因此無較大影響，若腫瘤過大可能有影響[12]。說明SATL聯(lián)合SelAH治療LGG合并癲癇并不會增加患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

海馬硬化性顳葉癲癇是常見的兒童癲癇類型，多在10歲左右發(fā)病，1/3左右的患者在嬰兒時(shí)期有熱痙攣史，2/3的患者對藥物治療不敏感，成為頑固性癲癇[13]。邊緣系統(tǒng)LGG腫瘤細(xì)胞頻繁分化，靠近海馬齒狀回顆粒層，因此，病變腫瘤細(xì)胞和海馬均能導(dǎo)致癲癇發(fā)作[14]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后1周內(nèi)早期癲癇發(fā)作率低于對照組，術(shù)后12個(gè)月Engel分級情況優(yōu)于對照組組，說明SATL聯(lián)合SelAH治療LGG合并癲癇的預(yù)后效果更好，能夠有效控制癲癇病情發(fā)生、發(fā)展。臨床上認(rèn)為癲癇發(fā)作時(shí)，腦部異常放電會造成腦部缺氧，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，外界刺激下大腦沒有足夠的含氧量，細(xì)胞內(nèi)外離子水平異常，導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作[15]，形成惡性循環(huán)。SATL聯(lián)合SelAH不僅切除了病灶部位，還對會導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作的海馬、杏仁核進(jìn)行了切除，極大程度降低了術(shù)后癲癇的發(fā)作率。同時(shí)，本次研究對患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，觀察組患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，進(jìn)一步說明了SATL聯(lián)合SelAH改善了患者術(shù)后癲癇發(fā)作的情況后，使患者的生活質(zhì)量也得到了極大的提高。

綜上所述，SATL聯(lián)合SelAH可有效控制早期、遠(yuǎn)期癲癇發(fā)作，且不會增加更多術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，極大的改善了患者預(yù)后情況，提高患者生活質(zhì)量。但本次研究為單中心、樣本數(shù)量較少，存在一定的局限性，后期仍需進(jìn)一步采用多中心、大樣本臨床研究或動物實(shí)驗(yàn)對SATL聯(lián)合SelAH作用機(jī)制進(jìn)行深入研究，以期提供更加全面、有效的手術(shù)治療方案。