梁珂，張尚明，曾海燕，嚴億軍，李依琳，曹亮

1.銅川市人民醫(yī)院神經外科，陜西 銅川 727000；

2.聯勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院神經外科，福建 福州 350025；

3.銅川市王益區(qū)婦幼保健站，陜西 銅川 727000

腦積水是指由腦脊液產生過多、循環(huán)受阻或吸收障礙所致的腦室擴大，按病因分為梗阻性腦積水(obstructive hydrocephalus，OH)和交通性腦積水，OH多由炎癥、顱底中線附近占位及腦出血引起腦室系統(tǒng)黏連、阻塞，病情呈進行性加重，導致顱內壓升高，出現頭暈、頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、視力下降等癥狀[1]。目前臨床治療OH以手術治療為主，其治療經歷了側腦室-矢狀竇分流術、側腦室-心房分流術、腦室腹腔分流術(ventriculoperitoneal shunt，VPS)及神經內鏡三腦室底造瘺術(endoscopic third ventriculostomy，ETV)幾個階段[2]。側腦室-矢狀竇分流術、側腦室-心房分流術為最初應用術式，但因受分流系統(tǒng)梗阻、感染及超量引流限制，術后并發(fā)癥較多，目前臨床應用較少。VPS術是治療梗阻性腦積水的經典術式，其通過將可調控的分流管植入腦室和腹腔內達到治療腦積水的效果，操作簡單，但術后并發(fā)癥較多，遠期預后欠佳[3]。近些年神經內鏡技術逐漸應用于神經外科的臨床治療，ETV治療OH優(yōu)勢逐漸凸顯，其借助內鏡輔助技術通過對重建腦脊液循環(huán)通道，以達到加快腦脊液吸收、改善癥狀的目的，尤其對中腦導水管狹窄所致的OH臨床有效率較高[4]。本研究對比分析了ETV與VPS治療OH的短期、遠期療效及術后并發(fā)癥和復發(fā)情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年12月至2015年12月于銅川市人民醫(yī)院神經外科住院的95例OH患者的臨床資料。納入標準：①經頭部CT或MRI證實為OH，臨床特點表現為雙側側腦室及第三腦室擴大，Evans指數均＞0.3，腦室徑/雙頂間距＞0.25。②臨床主要表現為頭痛、頭暈、嘔吐、頭圍增大、小便失禁、意識障礙、步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、視力下降；③接受ETV或VPS治療；④臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：①既往無腦積水手術史；②畸形、腫瘤、炎癥等繼發(fā)的阻塞病變；③交通性腦積水；④顱內感染未控制；⑤合并嚴重基礎性疾病，無法耐受手術者；⑥同時行ETV和VPS；⑦臨床資料缺失；⑧失訪；⑨非OH原因死亡者。根據手術方式不同分為ETV組51例和VPS組44例。兩組患者的年齡、性別及臨床表現比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數年齡(歲)性別臨床表現男女ETV組VPS組t/χ2值P值51 44 32.25±5.76 33.86±5.97 1.336 0.185 29(56.86)23(52.27)22(43.14)21(47.73)0.201 0.654頭痛、頭暈或伴嘔吐28(54.90)25(56.82)0.035 0.851頭圍增大5(9.80)4(9.09)0.054 0.816步態(tài)不穩(wěn)4(7.84)4(9.09)0.023 0.879視力下降6(11.76)5(11.36)0.004 0.951小便失禁5(9.80)3(6.82)0.023 0.879癲癇4(7.84)3(6.82)0.041 0.839意識障礙2(3.92)1(2.27)0.017 0.897

1.2 治療方法

1.2.1 ETV組該組患者行氣管內插管全麻，取頭高足低位，頭部抬高30°，于冠狀縫前2 cm、中線旁開2.5 cm做一馬蹄形切口，逐層切開皮下組織達骨膜，鉆骨孔(直徑2 cm)，剪開硬腦膜，電凝皮層表面后，穿刺側腦室額角，腦脊液流出后置入神經內鏡(德國storz公司)，在神經內鏡指引下確認腦室后脈絡叢、丘紋靜脈和隔靜脈，經側腦室緩慢穿過大的室間孔進入第三腦室，選擇雙側乳頭體和前方的漏斗隱窩之前無血管處，用鈍頭的微導管擴張球囊穿透第三腦室底，擴張造瘺口至直徑＞5 mm。使用內鏡進一步探查瘺口下方，貫通Liliquest膜，鏡下可見腦脊液隨腦波動流入到腳間池，造口時若出血則內鏡停留在第三腦室內并不斷沖洗，直至出血停止，明顯出血點可用雙極電凝止血，確認無出血后緩慢退出內鏡，用可吸收明膠海綿填塞骨孔，縫合皮下組織和皮膚，并加壓包扎傷口。

1.2.2 VPS組該組患者全麻后取平臥位，左肩墊高，頭偏向對側，采用枕角入路，以枕外隆凸上6.5 cm、中線旁開5 cm為穿刺點，逐層開顱，電凝切開硬腦膜，采用腦室導管穿刺側腦室，成功后拔出導芯以確認導管在腦室內，有腦脊液流出后置入分流管，游離于側腦室前角內，留取適當長度，分流閥置入耳后皮下，經耳后、頸部、胸部及腹部皮下用通條分段引導分流管至上腹部，逐層切開腹部，打開腹膜，將分流管腹腔端置入腹腔內，長度約20 cm，然后逐層縫合頭部和腹部。

1.3 觀察指標①診治情況：記錄兩組患者的手術時間、住院時間及住院費用。②近遠期療效：采用電話或門診復查的方式隨訪5年，末次隨訪時間為2020年12月31日，分別觀察術后6個月及術后5年內療效。若患者頭暈、頭痛、小便失禁等癥狀消失或好轉，影像學檢查顯示腦室縮小(術后腦室直徑與術前腦室直徑比值小于100為縮小)為有效；若臨床癥狀無改善或加重，影像學檢查顯示腦室無變化或擴大為無效[5]。③并發(fā)癥及復發(fā)情況：比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0軟件進行數據統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較ETV組患者的手術時間、住院時間及住院費用明顯短(低)于VPS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

表2 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

組別ETV組VPS組t值P值例數51 44手術時間(min)86.85±20.53 104.56±24.68 4.012 0.001住院時間(d)13.99±3.32 17.69±4.28 4.740 0.001住院費用(元)29 026.18±9 569.64 45 854.75±12 386.79 7.461 0.001

2.2 兩組患者的短期療效和遠期療效比較兩組患者的短期有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；ETV組患者的遠期有效率為90.20%，明顯高于VPS組的72.73%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的短期療效和遠期療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較ETV組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.72%，明顯低于VPS組的31.82%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.491，P=0.034＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者術后復發(fā)率比較ETV組患者術后復發(fā)率為1.96%(1/51)，明顯低于VPS組的18.18%(8/44)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.479，P＜0.05)。

3 討論

腦脊液主要由腦室脈絡叢產生，從側腦室經室間孔至第三腦室，與第三腦室脈絡叢產生的腦脊液匯合，一同經中腦導水管流入第四腦室，然后與第四腦室脈絡叢產生的腦脊液一同經第四腦室的正中孔和兩個外側孔流入腦干和小腦周圍的蛛網膜下腔，經上矢狀竇兩旁的蛛網膜顆粒吸收而滲透到硬腦膜竇的靜脈血中[6]。若腦脊液產生過多，出現吸收障礙或循環(huán)通路發(fā)生阻塞，則可引起腦積水和顱內壓升高，造成腦組織移位，甚至危及生命[7]。VPS是以往治療腦積水最常用的一種分流手術，可有效解除腦脊液循環(huán)受阻，重新建立腦脊液循環(huán)通路，但容易出現顱內感染、分流管移位、分流管斷裂、分流管堵塞、顱內出血、腹腔端包裹性積液等并發(fā)癥，雖然隨著分流裝置和分流技術的不斷改進并發(fā)癥有所減少，但分流管堵塞及感染仍是影響治療效果的難題[8-9]。據統(tǒng)計，VPS術后并發(fā)癥發(fā)生率可高達40%以上，腦脊液和分流管刺激可引起腹脹、腹痛、稀便等癥狀，甚至因感染而出現腹膜炎，體內長期留置分流管也會誘發(fā)感染和排斥現象，加重患者心理負擔[10]。

隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，其在臨床的應用范圍也逐步擴大，國內外越來越多學者認為，ETV是一種高效、安全的OH治療方法[11]。ETV更符合生理性腦脊液循環(huán)，一方面，內鏡的高清顯像可確保定位準確，避開基底動脈及其分支，利于重新建立腦脊液的生理循環(huán)通路，降低顱內壓力，有效維持腦脊液的正常生理功能；另一方面，手術創(chuàng)傷小，無需在體內長期放置引流管，且神經內鏡輔助實施操作，可為執(zhí)術者提供較為清晰的視野，有效減少術中操作失誤、吻合不當等不良事件及術后并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。本研究結果顯示，ETV組手術時間、住院時間及住院費用均低于VPS組；ETV組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.72%，顯著低于VPS組的31.82%；說明ETV較為安全，術后恢復快，有利于降低住院費用，減輕患者家庭經濟負擔，對疾病良好轉歸也具有一定積極意義。本研究還發(fā)現，兩組短期有效率(6個月)相當，但ETV組遠期有效率高于VPS組，ETV組復發(fā)率低于VPS組；提示兩種術式短期治療效果均較好，而ETV遠期預后效果更佳。

ETV的手術難度較大，主要原因為造瘺部位下方有基底動脈及重要分支，一旦誤傷基底動脈會造成較難控制的出血、術后長期昏迷等[14]，因此，ETV的重點在于預防術中出血，根據臨床經驗，筆者給出以下幾條注意事項：⑴術中操作應非常仔細，動作要輕柔，用37℃平衡液持續(xù)沖洗以保持術野清晰，并注意掌握沖洗壓力，減輕對下視丘、腦室壁的刺激；⑵造瘺的方法較多，用微導管擴張球囊來擴大造瘺口是目前認為更為安全的方法；⑶造瘺部位應選擇最薄無血管處，若三腦室底部較厚，手術更該格外小心輕柔，造瘺困難時應及時改行分流術，不可勉強為之；⑷條件允許時造瘺前可用超聲探頭探查三腦室底部，明確各血管位置，避免損傷基底動脈；⑸術中出血時不能退出內鏡，應持續(xù)沖洗出血點；⑹ETV成功的關鍵在于瘺口通暢和與腳間池充分溝通，梗阻的腦脊液經瘺口經腳間池參與正常的循環(huán)[15-16]。

綜上所述，ETV治療OH的短期療效與VPS相當，但其遠期療效更優(yōu)，且能降低術后并發(fā)癥和復發(fā)率，縮短住院時間，減少住院費用，有望替代VPS作為治療OH的首選術式。神經內鏡技術開創(chuàng)了微創(chuàng)神經外科的新紀元，在許多歐美國家，ETV已逐步取代分流術而成為治療OH的首選方法，國內神經外科醫(yī)生應熟練掌握這項技術，以迎接微創(chuàng)神經外科的到來。