徐珊，王敏，張小菜，宋麗華

陜西中醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科1、婦科2，陜西 咸陽 712000

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕期十分常見的內(nèi)分泌相關(guān)疾病，隨著臨床GDM篩查的普及，該病的檢出率也日趨增加。GDM患者除機體胰島素代謝存在異常之外，也會同時伴有其余較多激素的分泌異常，其中最為常見的則是甲狀腺激素異常。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，有14.7%的GDM患者可伴有甲狀腺功能異常，其中亞臨床型甲狀腺功能減退癥(SCH)的發(fā)生最為常見[1]。與單純的GDM相比，GDM合并SCH可進一步增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，給患者及胎兒帶來較多不良影響[2-3]。因此，積極了解GDM合并SCH患者的發(fā)病機制顯得十分重要。維生素D是機體重要的脂溶性維生素成分，有助于保證孕婦健康和胎兒的發(fā)育，且在糖脂代謝分泌過程也發(fā)揮著重要作用[4]。另也有研究指出，由于GDM會導(dǎo)致機體糖脂代謝分泌障礙，該過程還可能會增加心血管疾病的發(fā)生風險，進一步影響預(yù)后[5]。因此，本研究將探討GDM合并SCH孕婦血清25-羥基維生素D[25(OH)D]、糖脂代謝、心功能的變化及臨床意義，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月至2021年7月陜西中醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院收治的100例GDM合并SCH孕婦作為研究組，并選擇同期收治的120例單純GMD孕婦作為對照組。納入標準：①GDM診斷標準參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[6]，通過空腹血糖(FBG)、75 g口服葡萄糖耐試驗(OGTT)等檢查確診；②SCH診斷標準參照《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[7]，并通過促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)指標檢查確診；③能夠配合診療及隨訪，診療依從性良好者。排除標準：①孕前有糖尿病、甲狀腺疾病病史；②伴有呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病；③伴有自身免疫性疾??；④近期接受過降血糖藥物、胰島素、甲狀腺激素補充等治療；⑤同時伴有其余嚴重妊娠期并發(fā)癥。兩組孕婦的一般資料情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

表1 兩組孕婦的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組孕婦的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)孕周(周)產(chǎn)婦研究組對照組χ2/t值P值100 120 27.14±3.38 26.92±3.57 0.466 0.642 22.81±3.11 23.03±2.64 0.568 0.571 25.52±4.16 25.28±4.72 0.396 0.692初產(chǎn)婦73(73.00)86(71.67)經(jīng)產(chǎn)婦27(27.00)34(28.33)0.048 0.826

1.2 觀察指標與檢測方法采集所有孕婦空腹清晨靜脈血共計8 mL，室溫下靜置10 min后，采用3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心處理10 min，收集上層清液準備檢測。①甲狀腺功能：指標包括TSH、FT4，采用ADVIA Centaur XP型化學發(fā)光免疫分析儀(德國西門子公司)及配套試劑盒檢測；②25(OH)D：采用羅氏全自動電化學發(fā)光免疫分析儀Cobas e601型及配套試劑盒進行檢測；③糖脂代謝：記錄FBG，并采用Beckmen公司全自動生化分析儀測定脂質(zhì)代謝，包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；④心功能：選用脈沖式多普勒超聲儀進行檢測，分別記錄二尖瓣瓣口(MV)、三尖瓣瓣口(TV)的舒張早期血流最大峰值速度(E峰)、舒張晚期血流最大峰值速度(A峰)，并記錄左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS18.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，TSH與25(OH)D、糖脂代謝、心功能的相關(guān)性采用Pearson分析法分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的甲狀腺功能比較研究組孕婦的TSH明顯高于對照組，F(xiàn)T4明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦的甲狀腺功能比較[例(%)]

2.2 兩組孕婦的25(OH)D和糖脂代謝指標比較研究組孕婦的25(OH)D、HDL-C明顯低于對照組，F(xiàn)BG、TG、TC、LDL-C明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦的25(OH)D和糖脂代謝指標比較(±s)

表3 兩組孕婦的25(OH)D和糖脂代謝指標比較(±s)

2.3 兩組孕婦的心功能比較研究組孕婦的MV、TV的E峰以及LVEF明顯低于對照組，MV、TV的A峰明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦的心功能比較(±s)

表4 兩組孕婦的心功能比較(±s)

2.4 TSH與25(OH)D、糖脂代謝、心功能的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析顯示，TSH與25(OH)D、HDL-C、MV和TV的E峰、LVEF均呈負相關(guān)(P＜0.05)，與FBG、TG、TC、LDL-C、MV和TV的A峰均呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表5。

表5 TSH與25(OH)D、糖脂代謝、心功能的相關(guān)性

3 討論

GDM和甲狀腺疾病之間存在著密切聯(lián)系，GDM合并SCH的發(fā)病率可達2%～3%。SCH的發(fā)生不僅會增加較多不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，且不利于后代的智力發(fā)育，對母嬰安全均會帶來較多不良影響[8-9]。因此，積極了解GDM發(fā)生SCH的危險因素在改善母嬰預(yù)后中顯得十分重要。

維生素D具有廣泛的生物學效應(yīng)，不僅可調(diào)節(jié)鈣磷代謝、維持骨骼健康，且對機體免疫系統(tǒng)、糖脂代謝分泌有著調(diào)控效應(yīng)，若其含量不足，極易導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂。有研究顯示，和非妊娠期相比，妊娠期的女性對維生素D的需求量可明顯增加，而我國孕婦孕期的維生素D缺乏情況也十分普遍[10]。25(OH)D是體內(nèi)維生素D的中間代謝產(chǎn)物，在血液中的表達更為穩(wěn)定，臨床上通常使用25(OH)D來評估機體維生素D的表達。

本研究結(jié)果顯示，GDM合并SCH患者中25(OH)D表達明顯降低，且與TSH呈明顯負相關(guān)。分析原因是由于，隨著患者血糖水平的升高，機體胰島素分泌不足，可直接影響25(OH)D的正常分泌，導(dǎo)致其水平降低，加上25(OH)D具有免疫調(diào)節(jié)作用，當25(OH)D的分泌減少，可削弱機體免疫力，使機體更容易受到細胞的攻擊，導(dǎo)致SCH的發(fā)生；且25(OH)D的缺乏能誘導(dǎo)大量B細胞發(fā)生增殖、分化，形成漿細胞，增加免疫球蛋白(Ig)G等的分泌，從而損傷到甲狀腺功能，誘發(fā)SCH。宋茜茜等[11]試驗中顯示，GDM合并SCH可明顯降低患者的骨密度及25(OH)D水平，并增加低體質(zhì)量兒、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，臨床上應(yīng)予以重視。此外，本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，GDM合并SCH的患者FBG、TG、TC、LDL-C明顯更高，HDL-C則明顯降低，存在著明顯的糖脂代謝紊亂情況，且各指標結(jié)果有明顯相關(guān)性。通過分析是由于，當甲狀腺功能發(fā)生減退時，可延緩胰島素的降解過程，導(dǎo)致腸道對葡萄糖利用度降低，繼而造成FBG升高，且當血糖長期處于一個高水平后，機體會將多余的糖轉(zhuǎn)變成為脂肪，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂。

目前針對GDM合并SCH對心功能影響的相關(guān)報道仍較少，但心血管系統(tǒng)是甲狀腺激素的重要作用靶器官，當甲狀腺功能分泌障礙時，可增加冠心病等心血管疾病的發(fā)生風險，導(dǎo)致患者心功能損傷[12-13]。此外，也有研究指出，在長期高血糖的影響下，也可能會損傷到心功能，兩者通常會同時存在[14-15]。本研究通過觀察也發(fā)現(xiàn)，GDM合并SCH患者中MV、TV的E峰、LVEF均明顯降低，而MV、TV的A峰均明顯升高，存在著心功能損傷表現(xiàn)，MV和TV的E峰、MV、TV的A峰以及LVEF和TSH之間均存在著明顯的相關(guān)性。分析是由于，甲狀腺功能的減退容易削弱機體的基礎(chǔ)代謝效率，并進一步降低患者的胰島素敏感性，加重脂質(zhì)代謝異常，導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)加劇，從而對心肌收縮功能產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致患者心功能出現(xiàn)障礙。然而本研究也有不足，例如未納入健康對照組，為分析其對妊娠結(jié)局方面的影響等，今后也有待開展更高質(zhì)量的試驗。

綜上所述，GDM合并SCH會導(dǎo)致患者25(OH)D降低、糖脂代謝紊亂，且會對心功能產(chǎn)生影響，臨床上應(yīng)積極監(jiān)測相關(guān)生化指標，積極控制血糖、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂、補充維生素D、早期保護心臟等，以期改善患者預(yù)后。