劉 天 ,童葉青 ,劉 漫 ,吳 楊 ,姚夢(mèng)雷 ,侯清波 ,黃繼貴,羅 曼,陳紅纓

腎綜合征出血熱(HFRS)是由漢坦病毒感染引起,經(jīng)鼠類(lèi)等嚙齒類(lèi)動(dòng)物傳播,以腎臟急性損傷為主要病理改變的自然疫源性疾病[1]。我國(guó)是世界上HFRS疫區(qū)分布最廣、報(bào)告病例數(shù)最多、受影響最為嚴(yán)重的國(guó)家,報(bào)告病例數(shù)占全球90%以上[2-4]。我國(guó)于1984年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展HFRS監(jiān)測(cè)[3]。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,我國(guó)HFRS主要由2種型別漢坦病毒感染所致,即漢灘病毒(HNTV)和漢城病毒(SEOV)。其中HNTV 主要感染黑線姬鼠等野外鼠種,SEOV 主要感染褐家鼠、小家鼠等室內(nèi)鼠種[3]。根據(jù)漢坦病毒型別可將我國(guó)HFRS 疫區(qū)分為3類(lèi):姬鼠型(HTNV 型)、家鼠型(SEOV 型)和混合型[3]。多項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果[4-7]顯示,目前我國(guó)大多數(shù)疫區(qū)由單一型向混合型疫區(qū)演變,目前我國(guó)疫區(qū)仍處于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中,及時(shí)發(fā)現(xiàn)HFRS疫情變化對(duì)科學(xué)防控具有指導(dǎo)意義。經(jīng)查閱文獻(xiàn),近年來(lái)湖北省[8]、山東省[9]、江西省[10]、河北省[5]等地HFRS特征較往年出現(xiàn)明顯變化;但尚未見(jiàn)全國(guó)HFRS在時(shí)間、空間和人群的動(dòng)態(tài)變化分析的報(bào)道。本研究對(duì)2004—2017年全國(guó)HFRS疫情資料進(jìn)行收集、整理和分析,旨在了解全國(guó)HFRS疫情的特征變化,為制訂切實(shí)可行的HFRS措施于疫苗接種策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于公共衛(wèi)生科學(xué)數(shù)據(jù)中心(http://www.phsciencedata.cn/)。下載2004－2017年全國(guó)HFRS年齡發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)、發(fā)病率、死亡率數(shù)據(jù);下載2004—2017年全國(guó)及各省份HFRS每月發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)、發(fā)病率、死亡率數(shù)據(jù)。

1.2 方法 采用描述性流行病學(xué)方法描述全國(guó)疫情概況、病例年齡組構(gòu)成比、病例年齡組發(fā)病率,分省份比較HFRS季節(jié)性、長(zhǎng)期趨勢(shì)。采用分段線性回歸分析2004—2017 年全國(guó)及各省(市、自治區(qū))HFRS變化趨勢(shì)[11-12]。采用季節(jié)分解法計(jì)算序列季節(jié)項(xiàng)[13],季節(jié)項(xiàng)大于0提示當(dāng)前季節(jié)值超過(guò)平均水平;季節(jié)項(xiàng)小于0提示當(dāng)前值低于平均水平,非流行高峰。為便于觀察HFRS季節(jié)性,季節(jié)性展示以3月為起始月份,次年2月為終止月份進(jìn)行展示。

1.2.1 分段線性擬合 基本思想是基于對(duì)于復(fù)雜的時(shí)間序列自動(dòng)探測(cè)間斷點(diǎn)(break points),分段進(jìn)行擬合,從整體和局部分析時(shí)間序列趨勢(shì)變化。在R 中利用“segmented”包可以實(shí)現(xiàn)。利用年均百分比變化(average annual percent change,AAPC)、年度百分比變化(annual percent changes,APC)分別評(píng)價(jià)整體、局部趨勢(shì)性變化。AAPC、APC 95%置信區(qū)間未包含0,提示存在趨勢(shì)性;大于0為上升趨勢(shì),小于0為下降趨勢(shì)。

1.2.2 季節(jié)分解法 HFRS逐月發(fā)病率作為疾病時(shí)間序列的一種,一般認(rèn)為時(shí)間序列可拆分成趨勢(shì)項(xiàng)(trend)、季節(jié)項(xiàng)(seasonal)和殘差項(xiàng)(residual erro)。存在相加(additive)模型和相乘(multiplicative)模型2種。既往HFRS時(shí)間序列趨勢(shì)項(xiàng)、季節(jié)項(xiàng)交互作用不明顯,選擇相加模型進(jìn)行季節(jié)分解。公式如下:Y[t]＝T[t]＋S[t]＋e[t]。季節(jié)性分解步驟:首先,使用移動(dòng)平均值法確定趨勢(shì)分量,并將其從時(shí)間序列中刪除。然后,通過(guò)對(duì)所有時(shí)期的每個(gè)時(shí)間單位求平均值計(jì)算季節(jié)項(xiàng)。最后,通過(guò)原始時(shí)間序列中去除趨勢(shì)項(xiàng)和季節(jié)項(xiàng)來(lái)確定誤差項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用R4.1進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析。“tidyverse”包、“plyr”包用于數(shù)據(jù)清理?！皊egmented”包用于分段線性擬合,評(píng)價(jià)HFRS趨勢(shì)變化,segmented()函數(shù)用于分段擬合,aapc()函數(shù)、slope()函數(shù)分別用于獲取AAPC、APC 的值和95%置信區(qū)間?！發(fā)ubridate”包、“tseries”包用于處理時(shí)間序列,decompose()函數(shù)用于季節(jié)分解,計(jì)算季節(jié)指數(shù)。全國(guó)省級(jí)地圖來(lái)源于中國(guó)科學(xué)院地理科學(xué)與資源研究所(https://www.resdc.cn/),“sf”包用于繪制地圖?！癵gplot2”包用于圖形繪制。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 疫情概況 2004－2017 年全國(guó)累計(jì)報(bào)告HFRS 178 237例,死亡1 753例,年均發(fā)病率0.95/10萬(wàn),死亡率0.009/10萬(wàn),病死率0.98%。全國(guó)出血熱疫情整體呈下降趨勢(shì)(AAPC＝－8.56%,95%CI:－10.26%～－6.86%)。年均發(fā)病率超過(guò)全國(guó)平均水平的省(市、自治區(qū))共8 個(gè),包括黑龍江省(5.80/10萬(wàn))、陜西省(4.48/10萬(wàn))、吉林省(3.79/10萬(wàn))、遼寧省(3.71/10萬(wàn))、山東省(1.57/10 萬(wàn))、河北省(1.15/10 萬(wàn))、江西省(1.12/10 萬(wàn))和浙江省(1.02/10萬(wàn))。其中湖南省、陜西省等6 個(gè)省(市、自治區(qū))HFRS 整體疫情平穩(wěn);安徽省2004 年至2008 年(APC＝－4.01%,95%CI:－6.93%～－0.99%)疫情呈下降趨勢(shì)。廣東省、湖北省、新疆自治區(qū)等7個(gè)省(市、自治區(qū))HFRS整體呈上升趨勢(shì),主要集中在華南地區(qū)。其余省(市、自治區(qū))HFRS整體呈下降趨勢(shì),見(jiàn)表1、圖1、圖2。

圖1 2004—2017年全國(guó)及部分省(市、自治區(qū))發(fā)病率分布Fig.1 Regional distribution of HFRS incidence in China from 2004 to 2017

圖2 2004—2017年中國(guó)HFRS發(fā)病率空間趨勢(shì)變化Fig.2 Spatial trend of the incidence of HFRS in China from 2004 to 2017

表1 2004—2017年全國(guó)HFRS疫情概況Tab.1 Overview of HFRSepidemics from 2004 to 2017 in China

表1 (續(xù))

2.2 地區(qū)分布 全國(guó)31個(gè)省(市、自治區(qū))均有病例報(bào)告。報(bào)告發(fā)病數(shù)前5位的省(市、自治區(qū))分別為黑龍江省(30 996例)、陜西省(23 524例)、遼寧省(22 425例)、山東省(20 909例)和吉林省(14 496例)。報(bào)告死亡數(shù)前5位的省(市、自治區(qū))分別為黑龍江省(316例)、山東省(246例)、陜西省(182例)、遼寧省(165例)和吉林省(114例);死亡率前5位的省(市、自治區(qū))與發(fā)病率順位一致。病死率前5位依次為上海市(4.44%)、重慶市(4.33%)、甘肅省(3.06%)、湖北省(2.90%)、寧夏自治區(qū)(2.86%)。見(jiàn)表1。

2.3 時(shí)間分布 整體來(lái)看,全國(guó)HFRS存在明顯季節(jié)性,呈雙峰分布。最高峰出現(xiàn)在10 月－次年1月,報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)的46.76%;次高峰出現(xiàn)在4－7月,報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)的32.17%。海南省、青海省、新疆自治區(qū)HFRS疫情不存在季節(jié)性;河北省等7個(gè)省(市、自治區(qū))僅存在春夏季高峰;陜西省等7個(gè)省(市、自治區(qū))僅存在秋冬季高峰;湖北等6個(gè)省(市、自治區(qū))為混合型疫區(qū),雙峰相當(dāng);黑龍江等8個(gè)省(市、自治區(qū))為混合型疫區(qū),秋冬季高峰高于春夏季高峰,見(jiàn)圖3、圖4。為比較雙峰差異,以4－7月作為春夏峰,以10月至次年1月作為秋冬峰比較。分年份來(lái)看,2004－2017 年,全國(guó)各年份最高峰均為秋冬季;單個(gè)高峰或雙峰隨年份變化在各省份未出現(xiàn)長(zhǎng)期趨勢(shì)變化,未出現(xiàn)秋冬季(春夏季)高峰為主向春夏季(秋冬季)高峰為主的轉(zhuǎn)變,見(jiàn)圖5。

圖3 2004—2017年中國(guó)分地區(qū)HFRS季節(jié)分布Fig.3 Seasonal distribution of HFRS from 2004 to 2017 in China

圖4 2004—2017年中國(guó)HFRS季節(jié)性地理分布Fig.4 Seasonal geographic distribution of HFRS in China from 2004 to 2017

圖5 2004—2016年中國(guó)HFRS發(fā)病高峰病例數(shù)占比Fig.5 Proportion of peak cases of HFRSin China from 2004 to 2016

2.4 年齡分布 2004—2017年全國(guó)HFRS各年齡組均有病例報(bào)告。報(bào)告發(fā)病數(shù)前5位的年齡組依次為40～(23 435例)、45～(21 553例)、50～(20 505例)、35～(20 231例)、30～(16 179例);報(bào)告發(fā)病率前5位的年齡組依次為50～(1.72/10萬(wàn))、60～(1.51/10 萬(wàn))、45～(1.47/10 萬(wàn))、40～(1.45/10萬(wàn))、55～(1.45/10萬(wàn))。除0～年齡組無(wú)死亡病例報(bào)告外,其它年齡組均有死亡病例報(bào)告;死亡率前5位的年齡組依次為50～ (0.024/10 萬(wàn))、65～(0.022/10萬(wàn))、60～(0.021/10萬(wàn))、55～(0.013/10萬(wàn))、45～(0.010/10萬(wàn));病死率前5位的年齡組依次為65～(1.71%)、75～(1.69%)、80～(1.54%)、70～(1.45%)、50～(1.40%)?！?4歲、≥60歲年齡組發(fā)病率隨年份波動(dòng)不大,15～59歲年齡組發(fā)病率隨年份整體呈下降趨勢(shì),見(jiàn)圖6。2004－2017年,發(fā)病率前5位年齡組由50～、40～、55～、35～、45～轉(zhuǎn)變?yōu)?0～、60～、65～、55～、70～;構(gòu)成比前5位年齡組由35～、40～、30～、50～、45～轉(zhuǎn)變?yōu)?0～、45～、60～、40～、55～;60 歲以上年齡組由9.75%上升至24.48%。發(fā)病率、構(gòu)成比逐漸以≥60歲年齡組為主,見(jiàn)圖7。

圖6 2004—2017年中國(guó)HFRS年齡別發(fā)病率Fig.6 Age-specific incidence of HFRSin China from 2004 to 2017

圖7 不同年份HFRS分年齡發(fā)病率和構(gòu)成比變化熱力圖Fig.7 Heat map of HFRSincidence rate and change in composition ratio by age in different years

3 討論

2004—2009 年全國(guó)大多數(shù)省(市、自治區(qū))HFRS疫情呈下降趨勢(shì),全國(guó)整體呈下降趨勢(shì),是我國(guó)廣泛開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)及衛(wèi)生城市創(chuàng)建、人民個(gè)人衛(wèi)生意識(shí)增強(qiáng)的體現(xiàn)。年均發(fā)病率高于全國(guó)平均水平的黑龍江等7省均呈下降趨勢(shì),但陜西省疫情維持平穩(wěn),在2012年達(dá)到近14年發(fā)病最高峰;江西省疫情呈上升趨勢(shì)。2009年后,全國(guó)疫情維持在較低水平,HFRS未呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì),這與湖北省、江西省、廣東省等7省(市、自治區(qū))疫情呈上升趨勢(shì)有關(guān)。一方面,提示我國(guó)HFRS主要疫區(qū)正在逐年發(fā)生變化,由以東三省為主逐漸向以華中、華南轉(zhuǎn)移;另一方面,提示今后我國(guó)HFRS防控應(yīng)在持續(xù)做好東三省HFRS防控的同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)湖北等華中地區(qū)、廣東等華南地區(qū)HFRS的防控,以進(jìn)一步保證HFRS疫情穩(wěn)步下降。

全國(guó)HFRS病死率接近1%,發(fā)病率高于全國(guó)平均水平的黑龍江等8個(gè)省(市、自治區(qū))與全國(guó)病死率相當(dāng);但上海市、重慶市、甘肅省、湖北省、寧夏自治區(qū)、山西省等地病死率均超過(guò)2%,高于全國(guó)平均水平。上述地區(qū)發(fā)病率均低于全國(guó)平均水平,可能與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員,尤其是基層醫(yī)務(wù)人員缺乏HFRS診斷經(jīng)驗(yàn),未落實(shí)“三早一就”措施有關(guān)。提示上述地區(qū)今后應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員HFRS 診治知識(shí)培訓(xùn),提高監(jiān)測(cè)敏感性,降低病死率。

我國(guó)既往監(jiān)測(cè)結(jié)果[14]表明,姬鼠型疫區(qū)常常引起春夏季高峰,野鼠型疫區(qū)常常引起秋冬季高峰。我國(guó)整體為HFRS混合型疫區(qū),全年發(fā)病呈雙峰型特點(diǎn),野鼠型引起的秋冬季高峰高于姬鼠型引起的春夏季高峰。云南省和福建省等疫情上升地區(qū),均為家鼠型疫區(qū),既往監(jiān)測(cè)結(jié)果[15-16]顯示,褐家鼠攜帶漢城病毒(SEOV)是主要風(fēng)險(xiǎn)宿主動(dòng)物;陜西省等野鼠型疫區(qū)監(jiān)測(cè)結(jié)果[7]顯示,黑線姬鼠攜帶漢灘病毒(HNTV)是主要風(fēng)險(xiǎn)宿主動(dòng)物,與我國(guó)既往經(jīng)驗(yàn)[14]一致。在混合型疫區(qū),如在湖北省荊州市[17],春夏季和秋冬季雙峰相當(dāng),但2017—2018年宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示雙峰季節(jié)優(yōu)勢(shì)鼠種均以野外黑線姬鼠為優(yōu)勢(shì)鼠種,攜帶HNTV 型病毒;家鼠均不帶毒,上述地區(qū)雙峰季節(jié)性可能均與野鼠型帶毒有關(guān)。部分地區(qū)雙峰型特點(diǎn)可能與既往經(jīng)驗(yàn)存在較大差異,今后應(yīng)根據(jù)雙峰型特點(diǎn)針對(duì)HFRS病人開(kāi)展病原學(xué)分型,明確疫區(qū)類(lèi)型。

HFRS病例高發(fā)年齡呈現(xiàn)向高年齡組轉(zhuǎn)移的趨勢(shì),尤其是向60歲及以上人群轉(zhuǎn)移。至2017年,全國(guó)HFRS病例中約1/4病例為60歲及以上人群;部分省份也呈現(xiàn)60 歲及以上病例占比增加的特點(diǎn)[6,16,18]。90年代,我國(guó)HFRS 病例中16～59 歲占病例總數(shù)的90%,HFRS疫苗以16～59歲人群為目標(biāo)人群。疫苗接種在HFRS 防控中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。但近些年來(lái),隨著高發(fā)年齡組逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)?0歲以上年齡組,進(jìn)一步加強(qiáng)疫苗臨床試驗(yàn),以覆蓋該年齡組人群迫在眉睫。建議今后國(guó)家加大HFRS疫苗研發(fā)力度,以擴(kuò)大HFRS疫苗年齡覆蓋范圍為重點(diǎn),進(jìn)一步保護(hù)易感人群。

總之,全國(guó)HFRS疫情維持在較低水平,疫情在各省份出現(xiàn)明顯變化。華中、華南地區(qū)疫情出現(xiàn)明顯上升,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警、疫苗接種工作。同時(shí),建議在國(guó)家層面開(kāi)展出血熱疫苗臨床試驗(yàn),擴(kuò)大疫苗覆蓋年齡范圍。本研究也存在一定的局限性:一是數(shù)據(jù)來(lái)源于公共衛(wèi)生科學(xué)數(shù)據(jù)中心,數(shù)據(jù)存在滯后性。二是獲取數(shù)據(jù)有限,未能分析男女性別特點(diǎn)。三是未能獲取全國(guó)宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè)結(jié)果,未對(duì)出血熱疫情上升或下降的原因開(kāi)展分析。

利益沖突:無(wú)

引用本文格式:劉天,童葉青,劉漫,等.2004—2017年全國(guó)腎綜合征出血熱變化趨勢(shì)分析[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào),2022,38(6):515-522,547.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2022.00.067