曹晶晶，徐月紅，仲晨馨，王 清

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇南京210014)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)與血液高凝狀態(tài)、血液流速緩慢及靜脈壁損傷的因素密切相關(guān)，大部分DVT患者處于長期制動狀態(tài)(骨科大手術(shù)后或重癥患者)[1-2]。有研究顯示，神經(jīng)重癥患者DVT發(fā)病率為20%～25%，約5%出現(xiàn)DVT的患者可進(jìn)一步發(fā)展為肺栓塞，病死率為普通患者的1.5倍[3]。神經(jīng)重癥患者存在昏迷、臥床時間長等問題，不但缺乏正常的肢體運動，甚至因某些治療需求導(dǎo)致體位變化頻率較低，加之長期接受靜脈置管、創(chuàng)傷后血液輸出量較低，導(dǎo)致深靜脈血流流速緩滯，使此類患者成為下肢DVT高發(fā)群體。相關(guān)研究指出，預(yù)見性護(hù)理可有效預(yù)防DVT高危群體的相關(guān)不良事件發(fā)生，改善凝血功能，但仍存在部分患者干預(yù)效果不佳[4]。近年來，隨著臨床循證醫(yī)學(xué)理念在臨床護(hù)理工作中的推廣應(yīng)用，逐漸實施以循證為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理模式，在危險因素預(yù)防中進(jìn)一步加入循證依據(jù)，目前在部分癌癥患者并發(fā)癥預(yù)防中有所應(yīng)用，但在神經(jīng)重癥患者中較少應(yīng)用[5-6]。本研究將以循證為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合壓力梯度治療應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者下肢DVT預(yù)防中，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年6月30日收治的148例神經(jīng)重癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)重癥疾病者；②年齡18～65歲者；③家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下肢骨折或嚴(yán)重下肢肌肉、皮膚創(chuàng)傷者；②存在全身嚴(yán)重感染狀態(tài)者；③體質(zhì)極度虛弱，無法接受下肢相關(guān)康復(fù)鍛煉措施者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各74例。觀察組男59例、女15例，年齡32～72(49.15±11.36)歲；病變類型：硬膜外血腫31例，腦挫裂傷并硬膜外血腫16例，高血壓腦出血16例，腦挫裂傷并腦內(nèi)出血7例，腦血管畸形出血2例，重型顱腦損傷2例；受教育程度：大專及以上12例，高中、中專42例，初中及以下20例。對照組男57例、女17例，年齡30～74(48.95±12.14)歲；病變類型：硬膜外血腫29例，腦挫裂傷并硬膜外血腫16例，高血壓腦出血17例，腦挫裂傷并腦內(nèi)出血9例，腦血管畸形出血2例，重型顱腦損傷1例；受教育程度：大專及以上10例，高中、中專46例，初中及以下18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護(hù)理。包括病室管理、常規(guī)健康教育、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施以循證為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合壓力梯度治療，具體步驟如下。①危險因素評估：由護(hù)理人員查閱神經(jīng)重癥患者DVT風(fēng)險因素相關(guān)文獻(xiàn)，整理相關(guān)因素列表，了解患者病史、具體病情進(jìn)展情況、治療方式、體格檢查情況等相關(guān)信息，以Wells評分法評估其DVT發(fā)生風(fēng)險。②循證健康教育：由護(hù)理人員對患者、家屬發(fā)放DVT預(yù)防健康手冊，由護(hù)理人員進(jìn)行講解，引導(dǎo)患者、家屬了解DVT的發(fā)病病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防方式，重點說明臥床、久坐、長時間制動等原因；向患者說明部分生活習(xí)慣與DVT發(fā)生的關(guān)系，如患者、家屬可通過戒煙降低其對周圍血管的影響(規(guī)避血管痙攣)，鼓勵患者大量飲茶或果汁(降低血液黏稠度)，多食富含纖維素的果蔬(改善腸蠕動)，預(yù)防便秘，冬季注重下肢保溫(有利于血液循環(huán))。③高危患者重點監(jiān)測：觀察患者肢體膚色、溫度，評估其下肢淺靜脈充盈、肢體腫脹程度及掌握該部位靜脈回流情況，記錄患者每日小腿最粗周徑、凝血功能指標(biāo)，若出現(xiàn)異常及時聯(lián)系責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行處理。④活動鍛煉指導(dǎo)：給予部分手術(shù)治療麻醉效果未消失、存在意識障礙的患者下肢被動活動，抬高下肢，隨后按摩其腓腸肌、比目魚肌等，減少血液回流不暢，同時需保證患者膝下未墊置軟枕，保證其下肢回流不受影響，定時給予翻身、體位改變；囑意識狀態(tài)恢復(fù)較好的患者符合病情恢復(fù)需求的前提下，早下床活動。⑤壓力梯度干預(yù)：給予患者大腿、腓腸肌間隙性氣囊充氣加壓，加速下肢靜脈血流速度，促進(jìn)淤血靜脈排空，由于周期性的加壓、減壓的機械作用，產(chǎn)生搏動性的血流通過，遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成，再結(jié)合功能鍛煉方法、聯(lián)合使用肝素藥物，減少并發(fā)癥的發(fā)生，梯度壓力治療時2次/d，每次30 min，梯度壓力60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。⑥循證藥物預(yù)防：術(shù)后6 h后應(yīng)用抗凝藥物，監(jiān)測患者出凝血時間、血常規(guī)、便常規(guī)及相關(guān)凝血指標(biāo)，密切觀察皮膚黏膜出血、咯血、針孔滲血等肉眼可見現(xiàn)象，出現(xiàn)異常情況后及時聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)后6周下肢DVT、脹痛發(fā)生情況及腿圍增長度。②采用Fugl-Meyer評定量表(FMA)、Berg平衡量表(BBS)評價兩組干預(yù)前、干預(yù)6周后的下肢運動功能，F(xiàn)MA共17個條目[7]，每項評分0～2分，總分0～34分，得分越高表示患者下肢功能越佳；BBS共14個條目[8]，每項0～4分，總分0～56分，得分越高表示患者平衡功能越好。③采用應(yīng)對方式評定量表(CSQ)評價兩組干預(yù)前、干預(yù)6周后的應(yīng)對方式，包括消極應(yīng)對、積極應(yīng)兩個方向[9]，其中消極應(yīng)對8個條目，積極應(yīng)對12個條目，每項0～3分，相應(yīng)領(lǐng)域得分越高表示應(yīng)對方式更趨于對應(yīng)方向。④采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評價兩組干預(yù)前、干預(yù)6周后的生活質(zhì)量，包括軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能、社會功能等領(lǐng)域[10]，共74個條目，每項1～5分，總分為74～370分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢DVT、下肢脹痛發(fā)生情況及腿圍增長度比較 見表1。

表1 兩組下肢DVT、下肢脹痛發(fā)生情況及腿圍增長度比較

2.2 兩組干預(yù)前后FMA、BBS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后FMA、BBS評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后CSQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CSQ評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較(分，

3 討論

神經(jīng)重癥患者病情較重，除存在意識障礙、長時間臥床制動外，需接受靜脈置管、脫水藥物應(yīng)用及鎮(zhèn)靜措施，其血液存在高凝狀態(tài)，發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險較高。而DVT的發(fā)生可引發(fā)一系列血栓形成后遺癥，影響其生存質(zhì)量、后續(xù)康復(fù)效果，故實施合理有效的預(yù)防性護(hù)理措施十分必要[11]。

大部分DVT患者早期無明顯癥狀，因靜脈系統(tǒng)存在數(shù)量較大的側(cè)支循環(huán)，早期血栓形成無法阻礙靜脈血回流，而血栓持續(xù)蔓延至一定程度，側(cè)支循環(huán)發(fā)生堵塞后方可出現(xiàn)下肢腫脹等臨床表現(xiàn)。靜脈血栓一旦形成，其可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生機化，溶栓治療無法發(fā)揮作用，甚至增加出血風(fēng)險，而手術(shù)取栓因血栓與靜脈壁發(fā)生粘連而難以實施，故目前尚無治愈下肢DVT的手段，只能以預(yù)防干預(yù)、緩解血栓后遺癥為主要應(yīng)對措施。以循證為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理作為以臨床經(jīng)驗為循證處理前提的風(fēng)險預(yù)防干預(yù)方法，其側(cè)重于對特定疾病風(fēng)險因素的分析預(yù)防、對現(xiàn)有預(yù)防體系的強化，目前已被應(yīng)用于各類手術(shù)麻醉并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防中，并取得一定成效[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6周后，觀察組下肢DVT、下肢脹痛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，腿圍增長度短于對照組(P<0.05)，提示以循證為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合壓力梯度治療可有效預(yù)防神經(jīng)重癥患者下肢DVT發(fā)生。分析其原因：該干預(yù)方法下護(hù)理人員首先篩查評估患者DVT的風(fēng)險因素，然后以循證健康教育針對患者及家屬在日常活動、飲食方面的習(xí)慣與下肢DVT的關(guān)系，使患者、家屬預(yù)先建立起DVT預(yù)防的心理認(rèn)知，隨后以活動鍛煉、壓力梯度干預(yù)、藥物預(yù)防為手段，外部調(diào)節(jié)下肢靜脈回流，重點監(jiān)測DVT高?；颊?，及時對應(yīng)處理皮膚表現(xiàn)異常的患者，使神經(jīng)重癥患者病情未完全緩解的狀態(tài)下有效預(yù)防DVT，其中壓力梯度治療可通過下肢氣囊加壓提高靜脈血液流速，以周期性的加減壓力措施改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。

有研究顯示，神經(jīng)重癥患者因病情危重、意識狀態(tài)不佳，患者術(shù)后面臨長期臥床、行動不便、下肢功能減退等問題，其主觀應(yīng)對方式呈現(xiàn)消極改變，加之患者疾病認(rèn)知不足，在早期主動活動鍛煉中表現(xiàn)出主動性差、依從性不佳等問題，不利于下肢血液循環(huán)狀態(tài)調(diào)節(jié)，DVT發(fā)生風(fēng)險較高，不利于疾病康復(fù)，影響其生活質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6周，觀察組FMA、BBS、CSQ中積極應(yīng)對、GQOLI-74評分均高于對照組(P<0.05)，CSQ消極應(yīng)對評分低于對照組(P<0.05)，提示以循證為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合壓力梯度治療可有效改善神經(jīng)重癥患者下肢功能狀態(tài)、應(yīng)對方式及生活質(zhì)量。分析其原因：首先，該干預(yù)方式下護(hù)理人員重點針對DVT形成風(fēng)險因素及患者自身病情狀態(tài)對患者及家屬展開循證健康教育，重點告知DVT危害、日常照護(hù)中的預(yù)防方法，充分引起患者、家屬的重視；其次，壓力梯度治療通過間隙性氣囊加壓效果加速患者下肢靜脈淤血排空，并產(chǎn)生周期性搏動效果，改善下肢血流狀態(tài)，減輕患者主動活動鍛煉的壓力，同時搭配合理運動量的下床活動鍛煉，改善下肢功能狀態(tài)，從而在日?；顒又斜憩F(xiàn)出良好的狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對神經(jīng)重癥患者采用以循證為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合壓力梯度治療，可預(yù)防下肢DVT，改善其下肢功能、應(yīng)對方式及生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值較高。本研究為確保樣本量充足，并未對神經(jīng)重癥患者疾病種類進(jìn)行詳細(xì)限制，故存在不同疾病對患者下肢功能狀態(tài)評估的一定程度干擾，提示相關(guān)研究可進(jìn)一步限制納入患者發(fā)病種類，并細(xì)化、增加下肢功能鍛煉方面的干預(yù)措施。