張毅雯，翁錦雯，王舒晨，唐佳菲

(1.上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海市200021；2.上海沃德醫(yī)療中心；3.上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)

目前，腦卒中成為危害老年人健康的主要疾病之一，其患病率、致殘率、病死率較高，給患者的家庭、社會造成較大的負(fù)擔(dān)，已成為全球關(guān)注的健康問題[1]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，我國每年腦卒中的發(fā)病人數(shù)逐年增加，腦卒中治療后也有偏癱，不僅肢體活動存在障礙，呼吸功能還會出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為限制性通氣障礙[2]。呼吸肌的耐力下降，同時(shí)改變胸壁的運(yùn)動，與正常人比較，腦卒中患者的心肺功能明顯下降。有研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，呼吸訓(xùn)練可改善腦卒中患者的呼吸功能和心肺功能。我國的護(hù)理人員都注重對偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練，但忽略呼吸訓(xùn)練[3]。本研究主要探討呼吸訓(xùn)練與早期康復(fù)操對腦卒中偏癱患者運(yùn)動功能、生活自理能力及生存質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年10月31日收治的70例腦卒中偏癱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)結(jié)合相關(guān)的輔助檢查和影像學(xué)診斷確診為腦卒中者；②治療后存在偏癱者；③意識清晰，配合呼吸訓(xùn)練和康復(fù)操鍛煉者；④患者或家屬已同意參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心臟疾病、肺功能障礙者；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；③不愿配合治療或正在參與其他研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各35例。對照組男22例、女13例，年齡49～71(54.9±5.4)歲；觀察組男23例、女12例，年齡51～70(53.6±4.9)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采用呼吸訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下。①腹式呼吸：囑患者取仰臥位，放松軀體，指導(dǎo)患者將一只手放于腹部，另一只手放于胸部，判斷患者是胸式呼吸還是腹式呼吸。隨后指導(dǎo)患者腹式呼吸，囑其用鼻吸氣，用嘴呼氣，腹部隆起后指導(dǎo)患者輕輕地施加相應(yīng)的壓力，呼氣末由護(hù)理人員振動干預(yù)膈肌，呼吸頻率保持在5～6次。②胸式呼吸：取仰臥位，囑患者放松，呼吸時(shí)用鼻吸氣，胸廓隆起，隨后屏氣3～5 s，用嘴呼氣，呼吸頻率與腹式呼吸一致。③縮唇呼吸法：呼氣時(shí)將嘴唇呈縮唇狀，用鼻深吸氣后緩慢呼氣，可根據(jù)患者的個(gè)人情況選擇吸氣和呼氣比例，保持在1∶2或1∶3。④訓(xùn)練呼吸?。汉粑∮?xùn)練主要是訓(xùn)練膈肌和相應(yīng)的呼吸肌群，主要核心是通過最大的吸氣和呼氣，使呼吸肌保持最大程度的收縮，多采用抗阻力的運(yùn)動進(jìn)行訓(xùn)練，可借用呼吸器進(jìn)行訓(xùn)練，也可采用相應(yīng)的壓力負(fù)荷訓(xùn)練儀等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用早期康復(fù)操，具體的內(nèi)容如下。①成立早期康復(fù)操小組，挑選本科室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，由護(hù)士長擔(dān)任組長，組建專業(yè)的康復(fù)操護(hù)理小組，由小組成員根據(jù)我科的實(shí)際情況、日常工作、患者的情況等制訂相應(yīng)的康復(fù)操。同時(shí)，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)，分析、討論并總結(jié)康復(fù)內(nèi)容訓(xùn)練，邀請專業(yè)的人員，根據(jù)所收集到的資料重新設(shè)計(jì)相應(yīng)的康復(fù)操動作，設(shè)計(jì)好后將其制成手冊發(fā)放給患者。②早期康復(fù)操指導(dǎo)。確定康復(fù)操后，由小組成員在患者病情穩(wěn)定后，與其密切溝通和交流，為患者進(jìn)行健康教育，通過圖片、動畫、播放視頻等方式，提高患者對偏癱的認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，減輕其負(fù)性情緒。同時(shí)，通過介紹既往成功的病例加強(qiáng)認(rèn)識患者對康復(fù)鍛煉必要性和重要性。由護(hù)理人員對患者進(jìn)行早期康復(fù)操現(xiàn)場指導(dǎo)，包括上肢運(yùn)動和下肢運(yùn)動。上肢運(yùn)動包括手臂的內(nèi)旋、外旋、手掌屈曲，下肢運(yùn)動包括直腿抬高、勾腿、擺腿等，首次指導(dǎo)時(shí)注意動作緩慢，結(jié)合個(gè)人情況進(jìn)行訓(xùn)練，合理調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)要求家屬一起學(xué)習(xí)。首次的練習(xí)控制在30 min內(nèi)，所有的動作每個(gè)訓(xùn)練5組，第1次練習(xí)后，可以將自制的宣傳手冊發(fā)放給患者，加強(qiáng)對康復(fù)鍛煉的認(rèn)知。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理后的不良反應(yīng)。包括肺炎、呼吸衰竭、血栓形成、壓力性損傷，計(jì)算并發(fā)癥的總發(fā)生率。②比較兩組護(hù)理前后運(yùn)動功能和生活自理能力。運(yùn)動功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表(FMA)，總分為226分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的運(yùn)動功能越強(qiáng)[4]。采用改良Barthel 指數(shù)評定腦卒中偏癱患者的生活自理能力，該量表總分為100分，根據(jù)評分結(jié)果判斷患者的生活自理能力，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活自理能力越強(qiáng)[5]。③比較兩組生存質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQO-BREF)[6]評價(jià)兩組生存質(zhì)量，包括主觀感受、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域及社會領(lǐng)域，分?jǐn)?shù)與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組護(hù)理前后FMA評分、Barthel 指數(shù)比較 見表2。

表 2 兩組護(hù)理前后FMA評分、Barthel指數(shù)比較(分，

2.3 兩組WHOQO-BREF評分比較 見表3。

表3 兩組WHOQO-BREF評分比較(分，

3 討論

腦卒中患者由于上運(yùn)動神經(jīng)元受到影響，患者出現(xiàn)偏身感覺、運(yùn)動、視力等障礙，其中偏癱最為常見[7]?；紓?cè)的肌肉由于偏癱出現(xiàn)肌張力增高、肌力降低，故患側(cè)運(yùn)動功能嚴(yán)重受到影響，給患者自身、家庭帶來各種負(fù)性情緒[8]。大部分研究將患者的護(hù)理重點(diǎn)放在運(yùn)動功能恢復(fù)上，包括步行、平衡感等，易忽略肺部康復(fù)，發(fā)生呼吸功能下降、肺炎、呼吸衰竭等，威脅其健康，尤其是呼吸肌受到影響，可出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致血氧飽和度下降[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸訓(xùn)練可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，呼吸訓(xùn)練包括縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸肌放松訓(xùn)練，可強(qiáng)化患者的軀體肌、呼吸肌[11]。其中腹式呼吸是目前最有效的一種呼吸類型，由于腦卒中偏癱的患者長期臥床，軀干肌缺乏力量，在一定程度上限制其運(yùn)動，導(dǎo)致正常的腹式呼吸減弱或消失，肺通氣量減少，而腹式呼吸可降低肺內(nèi)的無效腔，防止肺不張[12]。通過采用腹式呼吸，可增加橫膈的活動度，削弱其他輔助肌的活動，改善用力肺活量。通過縮唇呼吸，可調(diào)整呼吸的頻率和有效通氣量，提升呼吸功能。呼吸肌訓(xùn)練則訓(xùn)練患者的頸部肌肉、肋間肌、豎脊肌等，維持胸廓、脊柱的活動性，提高肺部順應(yīng)性，調(diào)節(jié)呼吸頻率，從而改善呼吸功能[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組FMA評分、Barthel指數(shù)優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。究其原因：一部分是通過活動肌肉促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，另一部分是活動關(guān)節(jié)鍛煉上下肢的肌力。早期康復(fù)訓(xùn)練可有助于神經(jīng)組織進(jìn)行修復(fù)和代償能力，尤其是可重新建立破壞的運(yùn)動反射弧，緩解萎縮的肌肉和變形的關(guān)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，觀察組WHOQO-BREF評分高于對照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因：早期康復(fù)操是對上下肢關(guān)節(jié)的一種細(xì)節(jié)訓(xùn)練，有助于重新恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)的功能，一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練練習(xí)時(shí)無法達(dá)到強(qiáng)度，而通過護(hù)理人員對其進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，不僅增加患者對康復(fù)鍛煉的認(rèn)知，還可減輕心理壓力；另一方面護(hù)理人員根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行康復(fù)操鍛煉，提高患者參與康復(fù)運(yùn)動的積極性，從而樹立其治療信心，保證康復(fù)的依從性，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，呼吸訓(xùn)練結(jié)合早期康復(fù)操可提高患者的康復(fù)效果、呼吸功能，改善運(yùn)動能力和生活自理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生存質(zhì)量。