莫 敏，何 娟，虞 敏，羅玉蘭，馮美芳，文 儀

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院 廣西梧州543000)

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是一種緩慢、連續(xù)、等滲將血液中的溶質(zhì)和水分清除的體外循環(huán)技術(shù)，是血液凈化技術(shù)的重要組成部分[1]。CRRT不局限于腎臟支持治療，近年來(lái)已經(jīng)應(yīng)用到急危重癥患者的救治中，如中毒、肝衰竭、胰腺炎等[2]。CRRT雖然是一種非常重要的支持治療措施，但其操作復(fù)雜、治療時(shí)間長(zhǎng)，還是一項(xiàng)侵入性操作，治療過(guò)程中數(shù)據(jù)參數(shù)非常多且需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。行CRRT的患者一般病情比較危重，增加了護(hù)理難度，在患者行CRRT治療過(guò)程中保持連續(xù)性才能發(fā)揮最大的療效，在CRRT中諸多因素都會(huì)影響治療過(guò)程并導(dǎo)致治療終止，在眾多因素中發(fā)生概率最高的就是體外循環(huán)凝血，這種情況不但會(huì)造成患者血液的浪費(fèi)，還提升治療成本[3]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，有43.3%～74.6%的患者在進(jìn)行腎臟體外替代治療過(guò)程中會(huì)發(fā)生凝血[4]。基于此，亟需在治療過(guò)程及時(shí)采取有效的干預(yù)措施降低發(fā)生體外循環(huán)凝血的風(fēng)險(xiǎn)，提高重癥患者CRRT的效果。早期正確識(shí)別導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)的影響因素，有利于多維度、多角度提前干預(yù)。而預(yù)警理念是一種事前預(yù)防的理念，是對(duì)干預(yù)過(guò)程中失誤情況實(shí)施早期識(shí)別，并制訂針對(duì)性干預(yù)措施，保證治療效果[5]。本研究旨在通過(guò)觀察對(duì)ICU行CRRT的重癥患者采用以預(yù)警理念為基礎(chǔ)的質(zhì)量控制取得的效果，以期為提高CRRT治療患者護(hù)理質(zhì)量提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1月1日～12月31日我院ICU收治的100例接受CRRT的重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲者；②均采用CRRT治療且使用體外循環(huán)管路肝素抗凝方式者；③患者及家屬均知情并表示同意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者或家屬拒絕此項(xiàng)研究者；②存在彌散性血管內(nèi)凝血及上機(jī)前導(dǎo)管功能不良(評(píng)估用20 ml注射器抽出20 ml血液時(shí)間>6 s)者；③放棄治療出院或中途退出此項(xiàng)研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組各50例。對(duì)照組男31例、女19例，年齡(64.74±13.11)歲；疾病類型：呼吸衰竭23例，急性腎衰竭15例，膿毒血癥10例，重癥肺炎2例；活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)(44.48±9.65)s。研究組男27例、女23例，年齡(60.16±12.07)歲；疾病類型：膿毒血癥12例，呼吸衰竭8例，感染性休克3例，腎功能不全20例，心力衰竭7例；APTT(40.74±9.98)s。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組性CRRT時(shí)統(tǒng)一使用金寶PrismaFlex機(jī)型及該機(jī)型配套(PrismaFlexM150)體外循環(huán)管路及濾器，CRRT模式為CVVHDF，血流量180～200 ml/h;置換液采用血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液；血泵前泵為B液(碳酸氫鈉注射液)，速度為190～280 ml/h,同時(shí)根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整速度；CVVHDF模式時(shí)透析液和后置換液均為A液；患者脫水量50～300 ml/h,根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整速度。在上機(jī)前常規(guī)檢查導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血栓并評(píng)估導(dǎo)管的功能，采用20 ml注射器抽出20 ml血液的時(shí)候時(shí)間≥6 s，當(dāng)CRRT治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)濾器凝血達(dá)到Ⅱ級(jí)或以上者或各種報(bào)警無(wú)法排除導(dǎo)致被迫下機(jī)者，均為非計(jì)劃下機(jī)。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理,包括患者體位、體外循環(huán)管路的管理、病情觀察、安全護(hù)理、預(yù)防感染、儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、心理護(hù)理等，在CRRT治療過(guò)程發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理各種異常情況。

1.2.2 研究組 患者在進(jìn)行CRRT治療過(guò)程中實(shí)施基于預(yù)警理念的質(zhì)量控制的干預(yù)，具體措施如下。①科室成立CRRT預(yù)警質(zhì)控小組：小組成員包括科室護(hù)士長(zhǎng)、CRRT組長(zhǎng)及CRRT專科小組成員，所有成員進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，分工合理、職責(zé)明確。小組成員通過(guò)回顧性查閱及分析以往實(shí)施CRRT治療過(guò)程中出現(xiàn)報(bào)警、體外循環(huán)凝血、非計(jì)劃下機(jī)的相關(guān)因素，經(jīng)過(guò)所有成員討論分析相關(guān)因素，并制作魚(yú)骨圖，逐一排查，找出包括患者自身的因素、體外循環(huán)管路及靜脈置管因素、體外循環(huán)管路中靜脈壺液面因素、護(hù)理操作人員的個(gè)人因素，體外循環(huán)管路濾器凝血程度因素、各壓力監(jiān)測(cè)因素等，上述原因均為造成影響的根本原因，采用頭腦風(fēng)暴的方式找出各項(xiàng)預(yù)警項(xiàng)目，根據(jù)預(yù)警項(xiàng)目制訂了CRRT過(guò)程中的巡視查檢指引表，見(jiàn)表1。②實(shí)施以預(yù)警理念為基礎(chǔ)的質(zhì)量控制方案：由護(hù)士長(zhǎng)及CRRT組長(zhǎng)對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括《床旁血液濾過(guò)治療標(biāo)準(zhǔn)操作流程》《標(biāo)準(zhǔn)操作流程質(zhì)量檢查表》及《CRRT報(bào)警及處理方法》，所有人員培訓(xùn)合格后實(shí)施干預(yù)。根據(jù)CRRT巡視查檢指引表實(shí)施三級(jí)質(zhì)控檢查，具體實(shí)施如下。a.一級(jí)質(zhì)控：責(zé)任護(hù)士根據(jù)CRRT過(guò)程中的巡視查檢指引表中的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行逐一巡查，1次/h，出現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目時(shí)及時(shí)處理，并記錄。b.二級(jí)質(zhì)控：由CRRT組員負(fù)責(zé)檢查責(zé)任護(hù)士在CRRT治療過(guò)程中出現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目時(shí)能否及時(shí)根據(jù)處理指引給予相應(yīng)的干預(yù)措施，根據(jù)護(hù)士的掌握情況進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。c.三級(jí)質(zhì)控：CRRT組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)需要進(jìn)行巡查，并將完成效果及實(shí)際完成情況記錄在案，巡查間隔為2 h，檢查完成后需要將實(shí)際發(fā)生的狀況現(xiàn)場(chǎng)處理解決，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，護(hù)士長(zhǎng)在早上交接班的過(guò)程中及下午下班前對(duì)CRRT過(guò)程中的干預(yù)措施落實(shí)情況進(jìn)行統(tǒng)一檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)、解決，并在專用的CRRT質(zhì)控記錄本記錄。利用網(wǎng)絡(luò)快捷傳遞信息，建立CRRT?？菩〗M微信群，及時(shí)解決CRRT過(guò)程中出現(xiàn)的難題，也保證了相關(guān)信息的收集及反饋，以確保干預(yù)措施持續(xù)有效落實(shí)。預(yù)警質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)及組長(zhǎng)需要組織科室人員每個(gè)月進(jìn)行1次質(zhì)控討論，在討論過(guò)程中需要分析CRRT治療護(hù)理過(guò)程中實(shí)際存在的問(wèn)題，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)找出問(wèn)題的原因，提升整體工作質(zhì)量。

表1 CRRT巡視查檢指引表

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組CRRT時(shí)間，治療時(shí)間是從患者開(kāi)始CRRT直至下機(jī)結(jié)束時(shí)間。②比較患者CRRT過(guò)程中報(bào)警頻次。③比較兩組CRRT<8 h、8～24 h、>24 h的Ⅱ級(jí)或以上濾器凝血發(fā)生率。④比較兩組CRRT治療過(guò)程中正常下機(jī)和非計(jì)劃下機(jī)例數(shù)。⑤比較兩組對(duì)護(hù)理工作的滿意程度，自制調(diào)查問(wèn)卷，患者通過(guò)問(wèn)卷方式對(duì)護(hù)理滿意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷分為3個(gè)等級(jí)，分別是不滿意、一般、滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRRT時(shí)間和報(bào)警頻次比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組CRRT時(shí)間和報(bào)警頻次比較

2.2 兩組不同CRRT時(shí)間體外循環(huán)濾器凝血發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同CRRT時(shí)間體外循環(huán)濾器凝血發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組非計(jì)劃下機(jī)情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組非計(jì)劃下機(jī)情況比較[例(%)]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

CRRT在ICU急危重癥患者救治中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，是ICU三大支持治療技術(shù)之一。而危重患者CRRT期間保持連續(xù)性才能保證治療的有效，相關(guān)研究顯示,在ICU進(jìn)行CRRT的危重癥患者中有將近10%～20%出現(xiàn)非計(jì)劃性下機(jī)而導(dǎo)致治療的中斷[6]。一方面由于患者本身疾病原因需要長(zhǎng)期臥床及凝血功能等問(wèn)題，導(dǎo)致患者發(fā)生血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，在患者行CRRT治療的過(guò)程中體外循環(huán)管路發(fā)生凝血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高[7]。另一方面是責(zé)任護(hù)士對(duì)CRRT操作規(guī)程的熟練度欠缺，缺乏預(yù)警理念，未關(guān)注機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警前的各種異常情況，不能在機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警前采取干預(yù)措施，當(dāng)出現(xiàn)報(bào)警后處理不合理亦會(huì)增加體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)[8]，如血泵運(yùn)轉(zhuǎn)期間因報(bào)警未及時(shí)處理導(dǎo)致停轉(zhuǎn)，血泵停轉(zhuǎn)的時(shí)間與發(fā)生體外循環(huán)凝血的概率成正比，如果血泵停轉(zhuǎn)的時(shí)間持續(xù)5 min或更久會(huì)導(dǎo)致患者體外循環(huán)管路中的血液呈現(xiàn)血細(xì)胞分層和血漿分層的現(xiàn)象，導(dǎo)致不可逆凝集[9]。所以在行CRRT的過(guò)程中需要盡最大可能減少發(fā)生停泵的次數(shù)，這對(duì)預(yù)防體外循環(huán)管路凝血及非計(jì)劃下機(jī)、提升整體治療效果有非常重要的意義[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組CRRT時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)，報(bào)警頻率少于對(duì)照組(P<0.01)，與王彩玲等[11]研究結(jié)果相符。在治療過(guò)程中增加質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，并以預(yù)警概念為基礎(chǔ)，降低報(bào)警發(fā)生次數(shù)，保證CRRT的連續(xù)性。原因?yàn)镃RRT過(guò)程中采用CRRT巡視查檢指引表，使責(zé)任護(hù)士經(jīng)制訂的預(yù)警項(xiàng)目對(duì)患者定時(shí)、有目的巡視，在報(bào)警未發(fā)生前排查原因并及時(shí)處理，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，從而有效降低CRRT報(bào)警發(fā)生頻率，減少血泵停轉(zhuǎn)的次數(shù)；即使CRRT出現(xiàn)報(bào)警，責(zé)任護(hù)士也能按照指引表步驟針對(duì)出現(xiàn)的報(bào)警項(xiàng)目從容地進(jìn)行處理，避免了因處理不當(dāng)導(dǎo)致血泵停轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)的濾器凝血[12]。李建云等[13]也表明，應(yīng)用指引式的方式對(duì)重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制取得較好的效果，研究組CRRT<8 h、8～24 h、>24 h的濾器凝血發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，在使用CRRT巡視查檢指引表的過(guò)程中，關(guān)注體外循環(huán)各壓力監(jiān)測(cè)是重點(diǎn)巡查之一，保證壓力監(jiān)測(cè)的過(guò)程是連續(xù)性的。因?yàn)樵趯?shí)際操作過(guò)程中，單個(gè)壓力變化數(shù)值的意義要遠(yuǎn)低于掌握整個(gè)體外循環(huán)壓力變化的趨勢(shì)和未來(lái)發(fā)展走向，一旦發(fā)生預(yù)警情況，需要準(zhǔn)確判定參數(shù)數(shù)據(jù)，按照相應(yīng)的巡查指引表采用正確的操作方式將報(bào)警誘因去除，易慧琳等[14]研究也說(shuō)明，以預(yù)警理念為基礎(chǔ)的質(zhì)量控制能減少血液凈化的患者不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。原因是由護(hù)士長(zhǎng)、CRRT成員、責(zé)任護(hù)士組成三級(jí)質(zhì)量控制的追蹤評(píng)價(jià)循環(huán)反饋系統(tǒng)，及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制，為行CRRT的重癥患者治療與護(hù)理安全層層把關(guān)，確保患者安全，保證順利完成CRRT治療，較好地提升治療效果和護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而提升患者對(duì)護(hù)理滿意度[15]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)ICU行CRRT重癥患者采用以預(yù)警理念為基礎(chǔ)的質(zhì)量控制，能有效控制報(bào)警頻次，在一定程度上延長(zhǎng)CRRT時(shí)間，降低非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率，同時(shí)能有效提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度。由于本研究是單中心研究，存在一定的局限性，未能將人力資源、抗凝方案及濾器壽命等更細(xì)化的CRRT過(guò)程質(zhì)量控制納入研究，將來(lái)還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更加深入的研究。