李美玲，張偉思，江琴葉，陶斯斌

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興 314000)

多發(fā)傷是指患者受到同一因素打擊，引起身上多于一處部位或器官的損傷，可危及生命[1]。多發(fā)傷患者常見于交通事故、高空墜落、打架斗毆等，創(chuàng)傷部位或器官種類多，常伴有創(chuàng)傷性休克或多器官功能障礙綜合征[2-3]。對(duì)多發(fā)傷患者治療需采取緊急救護(hù)原則，治療時(shí)間越早，患者獲益越大，包括先治療后檢測(cè)或邊治療邊檢測(cè)，先處理可致死情況嚴(yán)重者，因此，急救護(hù)理對(duì)多發(fā)傷患者而言至關(guān)重要[4-5]?；诹鞒淘僭炖碚摰募本茸o(hù)理模式是對(duì)急救流程進(jìn)行反復(fù)思考與設(shè)計(jì)，達(dá)到高質(zhì)量、快速的急救效果，實(shí)現(xiàn)急救流程的系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，其次構(gòu)建急救護(hù)理小組，配合醫(yī)生達(dá)到高質(zhì)量、模范化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，爭取到寶貴的搶救時(shí)間[6]。2020年10月1日～2021年7月1日，我們對(duì)收治的61例急診多發(fā)傷患者實(shí)施基于流程再造理論急救護(hù)理模式，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年7月1日收治的120例急診多發(fā)傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急診多發(fā)傷者；②創(chuàng)傷部位或器官>1處者；③所有患者均受同一因素打擊。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷原因不明者；②嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不足者；③精神、意識(shí)障礙者。將2020年1月1日～9月30日收治的59例急診多發(fā)傷患者作為對(duì)照組，男34例、女25例，年齡25～73(43.61±12.26)歲；創(chuàng)傷原因：交通傷25例，高墜傷22例，斗毆傷12例；創(chuàng)傷部位：顱腦合并胸腹傷14例，腹部合并四肢傷23例，四肢傷合并顱腦傷22例；受教育程度：小學(xué)12例，中?；蚋咧?8例，大專及以上19例。將2020年10月1日～2021年7月1日收治的61例急診多發(fā)傷患者作為觀察組，男32例、女29例，年齡27～74(44.15±11.82)歲；創(chuàng)傷原因：交通傷23例，高墜傷19例，斗毆傷19例；創(chuàng)傷部位：顱腦合并胸腹傷17例，腹部合并四肢傷21例，四肢傷合并顱腦傷23例；受教育程度：小學(xué)9例，中?；蚋咧?9例，大專及以上23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)急救護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。①建立急救中心：建立急救中心與綠色生命通道，確保急救醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)做好準(zhǔn)備，明確醫(yī)護(hù)人員工作內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員規(guī)章制度，護(hù)士長需要組織、指導(dǎo)所有護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，監(jiān)護(hù)護(hù)士隨時(shí)密切關(guān)注患者心電圖、血氧飽和度及生命體征，指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)檢查。②快速準(zhǔn)確判斷病情：醫(yī)護(hù)人員需快速、準(zhǔn)確地判斷患者病情，入院時(shí)醫(yī)護(hù)人員檢查病情后，詢問患者或家屬創(chuàng)傷部位、原因，進(jìn)行全面了解后在監(jiān)護(hù)護(hù)士配合下監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫等。③確保呼吸道通暢：在確定病情后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)清除患者呼吸道阻塞物(內(nèi)瘀血或分泌物)確保呼吸道通暢，對(duì)呼吸困難患者進(jìn)行氣管插管后給予呼吸機(jī)輔助呼吸。④控制活動(dòng)性出血：大多數(shù)多發(fā)傷患者屬于創(chuàng)傷性傷口，發(fā)生出血性癥狀或活動(dòng)性出血，實(shí)時(shí)關(guān)注出血情況，在出血后及時(shí)止血，避免發(fā)生缺血性休克。若患者存在出血癥狀，醫(yī)護(hù)人員需立即開通靜脈通路，必須確保器官供血。⑤預(yù)防其他并發(fā)癥發(fā)生：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)實(shí)時(shí)關(guān)注患者生命體征，保持沉著、冷靜的態(tài)度，若有異常監(jiān)護(hù)護(hù)士第一時(shí)間告知醫(yī)生進(jìn)行救治，針對(duì)不同患者可能出現(xiàn)的癥狀，制訂嚴(yán)謹(jǐn)、有效的護(hù)理手段。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于流程再造理論急救護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。①建立流程再造理論小組：結(jié)合科室實(shí)際，聯(lián)合心內(nèi)科、急診科、胸痛中心、護(hù)理等部門專家共同組建流程再造小組，所有成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，成績不合格者離開小組，各科室互相指導(dǎo)、監(jiān)督。②查找現(xiàn)存問題：我院存在以下2個(gè)方面問題，一是急救流程繁瑣，存在浪費(fèi)時(shí)間環(huán)節(jié)，二是小組人員分布于各部門，團(tuán)隊(duì)合作能力有待提高。③指定流程再造方向：流程再造理論急救模式旨在縮短急救時(shí)間，提高急救效率，另外需要注意之處是改善查找現(xiàn)存的問題，要提高小組整體協(xié)作能力。④流程再造理論急救護(hù)理模式具體路徑實(shí)施圖，通過案例學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、實(shí)踐驗(yàn)證，如此反復(fù)，具體流程見圖1。所有患者按照基于流程再造理論急救護(hù)理模式流程實(shí)施急救：a.成立急救護(hù)理小組，包括急外科、腦外科、胸外科、骨科等各科室醫(yī)生與護(hù)士，對(duì)所有成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能，成績合格者方可加入，所有成員各司其職，分工具有明確性。b.接診患者：接診患者分為兩部分，一是自行來院患者，通過分診護(hù)士預(yù)檢患者屬于多發(fā)傷，則啟動(dòng)多發(fā)傷流程，開通綠色通道，評(píng)估多發(fā)傷相關(guān)情況(持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等)，詢問基本信息(姓名、年齡)；二是“120”電話來訪患者，在患者入院后詢問多發(fā)傷相關(guān)情況，包括持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)傷部位、伴隨癥狀、姓名、年齡等，啟動(dòng)多發(fā)傷流程，開通綠色通道。c.分流治療：在患者入院前進(jìn)行初步診斷，對(duì)中、低?；颊甙凑談?chuàng)傷部位送至相應(yīng)急診科室(急外科、腦外科、胸外科、骨科等)進(jìn)行優(yōu)先就診；對(duì)高?；颊咛崆巴ㄖ痹\醫(yī)生，入院時(shí)立即送至相應(yīng)搶救室。d.會(huì)診流程：在高?；颊呷胱♂t(yī)院后，分診護(hù)士立刻進(jìn)行心電圖檢查，在臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷下醫(yī)囑后，通知內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診；由臨床護(hù)士甲進(jìn)行抽血，為患者建立靜脈通路，同時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查；臨床護(hù)士乙對(duì)患者進(jìn)行全方面監(jiān)護(hù)，包括呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫等，其中接診和分流治療需在患者入急診室2 min內(nèi)完成。e.醫(yī)生確診：由專業(yè)醫(yī)生對(duì)多發(fā)傷患者創(chuàng)傷部位、程度進(jìn)行確診，臨床護(hù)士甲執(zhí)行醫(yī)囑，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，同時(shí)全程評(píng)估病情，完成護(hù)理記錄，進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作；臨床護(hù)士乙更換手術(shù)衣，準(zhǔn)備呼吸球囊、氧氣瓶、除顫儀、轉(zhuǎn)運(yùn)箱等，此過程需在患者入急診室20 min內(nèi)完成。

圖1 基于流程再造理論急救護(hù)理模式具體路徑

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①搶救成功率：記錄兩組搶救成功例數(shù)，其中搶救成功率(%)=搶救成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。②急救用時(shí)指標(biāo)：記錄兩組急診科停留時(shí)間、影像學(xué)檢查時(shí)間、急診科運(yùn)送手術(shù)室時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間。③血管通暢程度：采用波特五力模型(Porter)[7]評(píng)估兩組護(hù)理前后血管暢通程度，其中包括腘靜脈、遠(yuǎn)端股淺靜脈、近端股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈，每項(xiàng)分值0～2分，0分表示完全暢通，2分表示完全堵塞。④護(hù)理滿意度：對(duì)患者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意度(%)=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救成功率比較 見表1。

表1 兩組搶救成功率比較

2.2 兩組急救用時(shí)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組急救用時(shí)指標(biāo)比較

2.3 兩組護(hù)理前后Porter評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后Porter評(píng)分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

多發(fā)傷是指在同一打擊因素下導(dǎo)致多個(gè)部位受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，因發(fā)病迅速、情況緊急，救治稍有延誤可能導(dǎo)致患者死亡，因此，實(shí)施高質(zhì)量、有效的急救護(hù)理模式至關(guān)重要[8]?；诹鞒淘僭炖碚摰募本茸o(hù)理模式是在急救護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，通過護(hù)理學(xué)習(xí)、實(shí)踐驗(yàn)證、對(duì)急救護(hù)理流程再三考慮設(shè)計(jì)，以低成本、高質(zhì)量、優(yōu)服務(wù)、快速度的績效標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)急救護(hù)理方案，用于多發(fā)傷患者急救護(hù)理中[9]。此護(hù)理模式是在查閱相關(guān)文獻(xiàn)、了解研究最近進(jìn)展的基礎(chǔ)上，分析多發(fā)傷患者病歷資料，查找急救時(shí)間延誤原因，建立流程再造模型，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、小組成員進(jìn)行分析修改模型，持續(xù)進(jìn)行臨床實(shí)踐，進(jìn)一步修改稿件，通過咨詢專家對(duì)稿件最后進(jìn)行修改形成終稿，完成急救護(hù)理流程構(gòu)建[10]。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員急救意識(shí)，提高各科室合作協(xié)調(diào)能力，快速判斷患者病情，確?；颊吆粑劳〞常刂苹顒?dòng)性出血，避免出現(xiàn)休克現(xiàn)象，對(duì)有意識(shí)患者進(jìn)行心理護(hù)理[11]。護(hù)理模式對(duì)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備、環(huán)境要求相當(dāng)高，醫(yī)院需建立急救中心與綠色生命通道，保證綠色生命通道暢通，這是急診多發(fā)傷患者的前提，在綠色道路暢通的前提下確保醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)待命，基于流程再造理論急救護(hù)理模式明確急救流程，確?；颊呖焖?、平穩(wěn)地到達(dá)醫(yī)院[12]。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高急救意識(shí)，獲取更多的急救技能、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員配合[13]。監(jiān)護(hù)護(hù)士隨時(shí)關(guān)注患者生命特征，如有異常立即告知相關(guān)醫(yī)生；確保多發(fā)傷患者呼吸道通暢，若患者發(fā)生舌后墜，則應(yīng)立即將頭偏于一側(cè)將舌拉出[14]。大多數(shù)多發(fā)傷患者為創(chuàng)傷性傷口，血管、神經(jīng)功能會(huì)出現(xiàn)紊亂，若出現(xiàn)以上情況應(yīng)立即止血，防止出現(xiàn)休克、大出血，使用無菌棉墊包扎或止血帶固定，注意及時(shí)松帶，避免肢體壞死[15]。當(dāng)多發(fā)傷患者病情更加嚴(yán)重時(shí)易出現(xiàn)并發(fā)癥，此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員因加強(qiáng)警惕，若有異常應(yīng)立即告知醫(yī)生[16]。

自實(shí)施基于流程再造理論急救護(hù)理模式以來，多發(fā)傷患者急救模式有條不紊，各科醫(yī)護(hù)人員配合默契，急救體系完善。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組搶救成功率高于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于流程再造理論急救護(hù)理模式有利于搶救多發(fā)傷患者，降低病死率。我們通過分析可知，觀察組急診科停留時(shí)間、影像學(xué)檢查時(shí)間、急診科運(yùn)送手術(shù)室時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，說明基于流程再造理論急救護(hù)理模式縮短術(shù)前空隙時(shí)間，為后期治療手術(shù)爭取寶貴時(shí)間，有效提高生存率，與傅一牧等[17]研究報(bào)道一致?；诹鞒淘僭炖碚摷本茸o(hù)理模式有效縮短急診科停留時(shí)間、影像學(xué)檢查時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間，所有醫(yī)護(hù)人員提前就位，護(hù)士、醫(yī)生各司其職，術(shù)前工作準(zhǔn)備提前準(zhǔn)備完畢，所以相關(guān)用時(shí)較少，為多發(fā)傷患者爭取寶貴時(shí)間。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后，兩組Porter評(píng)分低于護(hù)理前(P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，說明通過基于流程再造理論急救護(hù)理模式可以緩解多發(fā)傷患者病情，改善血管通暢程度。分析原因：因?yàn)槎喟l(fā)傷患者會(huì)出現(xiàn)呼吸障礙，基于流程再造理論急救護(hù)理模式在確定患者病情后，護(hù)理小組人員立即清理患者呼吸道堵塞物(包括內(nèi)瘀血、嘔吐物、泥土、分泌物等)，并將患者頭側(cè)于一方將舌拉出，以此緩解窒息。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)，說明患者或家屬更加喜歡基于流程再造理論急救護(hù)理模式，這是因?yàn)橹斑\(yùn)用常規(guī)護(hù)理模式，病死率高達(dá)13.56%，實(shí)施基于流程再造理論急救護(hù)理模式后，病死率降低1.64%，在護(hù)理過程中注重患者心理變化，護(hù)理人員積極、主動(dòng)、親切、耐心、嫻熟技術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)急救態(tài)度增強(qiáng)患者及家屬安全感，不僅使患者及家屬感到滿意，且對(duì)患者病情治療有所幫助。