周麗英，楊春燕，韓梅盈

(聊城市人民醫(yī)院 山東聊城252000)

近年來，隨著圍生期醫(yī)學機械通氣技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其是極/超低出生體重兒的存活率較前明顯提升，而其免疫功能極不成熟，住院時間長，應用有創(chuàng)機械通氣機會多，隨著應用氣管導管時間延長，易合并呼吸機相關性肺炎(VAP)，通常由潛在病原體的氣道定植引起，而氣道定植的來源可以是患兒自身的菌群或者病房環(huán)境、醫(yī)務人員等，是最常見的醫(yī)院獲得性感染形式，導致病死率和后遺癥的發(fā)生率增加[1]。有研究顯示，VAP的發(fā)生率可達42.8%[2]；而持續(xù)質(zhì)量改進更注重過程和環(huán)節(jié)管理，運用PDCA循環(huán)提高新生兒的治療護理質(zhì)量。因此，本研究對極/超低出生體重兒采取質(zhì)量改進綜合性管理措施，以期為臨床管理提供更多的參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年1月1日～12月31日收治的100例極/超低出生體重兒為對照組，將2020年1月1日～12月31日收治的95例極/超低出生體重兒為干預組。納入標準：胎齡<32周和/(或)體重<1500 g，需呼吸機輔助通氣，入院日齡>3 d的早產(chǎn)兒，診斷標準符合第5版實用新生兒學要求。排除標準：住院時間<3 d，嚴重心、肝、腎功能異常者，家屬放棄治療、遺傳代謝病、發(fā)育畸形患兒及臨床資料記錄不完整者。對照組男63例、女37例，入院時間(0.59±0.39)h；體重(1203.53±294.06)g。干預組男60例、女35例，入院時間(0.56±0.78)h；體重(1228.05±269.29)g。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。家屬了解本研究的內(nèi)容，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫理號：2018126)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，干預組采用質(zhì)量改進綜合性管理措施。

1.2.1 質(zhì)量改進方法 成立管理團隊，包括新生兒科醫(yī)生、專職護理小組、院內(nèi)感染相關人員、影像學醫(yī)師、兒科臨床藥師、微生物檢驗人員、康復治療師等；運用魚骨圖和帕累托圖確定優(yōu)先影響呼吸機使用天數(shù)的相關因素，采用對應的相關綜合性干預措施，目標為降至122 d(見圖1)。

圖1 縮短極低出生體重兒呼吸機使用時間驅(qū)動圖

1.2.2 綜合性管理措施

1.2.2.1 醫(yī)護人員管理 收集整理大量文獻、相關指南、專家共識及集束化護理措施資料，再結(jié)合病區(qū)實際情況制訂操作性強的干預措施，采用PDCA循環(huán)持續(xù)解決遺留問題，以確保新的干預措施順利開展。組建護理團隊10名，納入人員為新生兒監(jiān)護室護理工作10年，獲得主管護師資質(zhì)>3年的本科護理人員，進行相關知識培訓，經(jīng)考核合格后加入護理小組；定期測評不同醫(yī)生抗生素的使用情況，并不斷改進。加強消毒隔離管理，尤其手衛(wèi)生監(jiān)督，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

1.2.2.2 病區(qū)管理 每日進行病區(qū)環(huán)境消毒，嚴格限制入室人員，床邊影像學檢查或檢驗等設備均噴灑消毒后進入，維持合適的濕度、溫度及噪聲，定期進行病區(qū)環(huán)境的病原微生物學監(jiān)測。

1.2.2.3 呼吸機管理 所有患兒均在無菌操作下經(jīng)口氣管插管，均使用德國Maquet Servo-i呼吸機，呼吸機管路保持合適的溫度和濕度，按時傾倒存儲的冷凝水；做好呼吸機管路管理，按時更換，污染時及時更換呼吸機管路，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度與預防VAP護理措施，加強手衛(wèi)生。

1.2.2.4 患兒管理 實行集束化護理措施，有研究表明，集束化護理干預策略可有效降低機械通氣患兒VAP的發(fā)生率，主要從以下幾點實施。①體位管理：抬高頭肩部15°～30°，病情允許情況下，側(cè)臥位與俯臥位交替進行，由左側(cè)→右側(cè)→俯臥位行機械通氣，每2 h更換1次臥位，做好記錄，由專職護士操作，避免發(fā)生意外。如俯臥位出現(xiàn)Tc-SO2持續(xù)下降>20%，血壓不穩(wěn)定，頻繁呼吸暫停，血痰，腹脹或嘔吐，則停止俯臥位機械通氣[3]?；純褐糜谒彩进B巢包內(nèi)，方法簡單易于制作，即嬰兒包被對角斜放于患兒身下，然后左右兩側(cè)包被對角向下卷至貼近身體兩側(cè)為止，頭足兩頭包被角兩斜邊內(nèi)收角翻折一側(cè)被下即可，緊貼患兒圍繞于四周類似子宮即鳥巢，水袋置于鳥巢下面[4]。②呼吸道管理：按需吸痰，吸痰前10 min選用電動聲波振動式牙刷，按照規(guī)范叩背流程(避開雙腎)，進行患兒背部振動，振動頻率設為每分鐘31000次，每次2～3 min[5]。采用密閉式深部吸痰，吸痰時間<10 s，負壓 60～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，使呼吸機處于持續(xù)性密閉送氣狀態(tài)[5]。每日評估患兒呼吸功能，根據(jù)胸部影像學和血氣分析結(jié)果及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，個體化管理，符合撤機指標及時撤機。③營養(yǎng)支持：極/超低出生體重兒早期消化功能差，由專職護士給予初乳口腔涂抹干預，遵醫(yī)囑執(zhí)行涂抹次數(shù)[6-7]。④其他：適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，康復治療師早期介入進行早期心肺功能評估、干預；加強抗生素管理，避免漏用或濫用。

1.3 資料收集 采用數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一收集，包括患兒一般情況(性別、胎齡等)、呼吸支持、每千例患者住院日有創(chuàng)呼吸機應用時間、達到胃腸道喂養(yǎng)時間、抗生素使用時間(DOT)、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況[包括新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、VAP、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、腦室內(nèi)出血(IVH)、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、新生兒早發(fā)敗血癥(EOS)、晚發(fā)敗血癥(LOS)]。

2 結(jié)果

2.1 兩組達到全胃腸道喂養(yǎng)時間、住院時間、每千有創(chuàng)呼吸機應用時間、DOT比較 見表1。

表1 兩組達到全胃腸道喂養(yǎng)時間、住院時間、每千例患者住院日有創(chuàng)呼吸機應用時間、DOT比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒尤其是極早產(chǎn)兒由于其肺部成熟度差，順應性差，呼吸肌易疲勞等，出生后多應用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，隨著呼吸通氣時間的延長，易合并VAP、BPD等并發(fā)癥，延長住院時間，造成不良結(jié)局。有研究指出，有創(chuàng)機械通氣時間是VAP、BPD發(fā)生的獨立危險因素，隨著留置時間的延長，細菌聚集、基質(zhì)包裹分泌形成細菌生物膜，同時增加VAP發(fā)生率，NICU院內(nèi)感染中肺炎占第二位，其中呼吸機輔助通氣時間作為VAP的獨立危險因素，機械通氣時間3～4 d后VAP發(fā)生率可增加1.4倍[8-9]。因此，如何能盡可能縮短機械通氣時間迫在眉睫。

質(zhì)量改進通過針對性比較強的臨床特殊的綜合性干預措施，避免了主觀性和局限性，為臨床質(zhì)量改進提供了可靠的思路。我院極/超低出生體重兒應用呼吸機應用時間最長可達233 d/千例患者住院日，通過帕累托圖找出首要解決的問題，本研究中選取KD內(nèi)包含了管理團隊人員的培訓、制訂完善的制度流程、監(jiān)督措施應用等，干預組每千例患者住院日有創(chuàng)呼吸機應用時間短于對照組(P<0.05)，與Phongjitsiri等[10]研究結(jié)果一致，說明通過質(zhì)量改進項目可縮短呼吸機輔助通氣時間。

本研究結(jié)果顯示，干預組VAP發(fā)生率、DOT、達到全胃腸道喂養(yǎng)時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)，與Izelo等[11]研究結(jié)果一致。究其原因：極低出生體重兒腸道蠕動能力差，而經(jīng)呼吸機輔助通氣時無法經(jīng)口喂養(yǎng)，且有創(chuàng)12 h后，口咽分泌物和細菌可形成生物黏膜，腸道菌群失調(diào)，本研究中采用母乳進行早期口腔按摩干預，母乳中的細胞因子可以刺激口咽相關的淋巴組織，激活T細胞，影響口咽部的菌群定植，從而獲得免疫；同時，經(jīng)過口腔干預促進胃腸液分泌以及腸蠕動能力，達到胃腸道完全喂養(yǎng)時間縮短[12]。本研究中，干預組BPD發(fā)生率下降，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮BPD系多因素導致，機體全身炎癥反應可影響肺血管的通透性，從而阻止早產(chǎn)兒肺的肺泡化。

綜上所述，將質(zhì)量改進綜合性管理措施應用到極/超低出生體重兒中，可縮短患兒呼吸機應用時間，減少呼吸機相關性肺炎發(fā)生，改善和提高臨床護理質(zhì)量，具有較高的臨床應用價值。