韓 超，劉俊偉，李 蕊

(菏澤市立醫(yī)院 山東菏澤274000)

機械通氣作為臨床廣泛治療模式，是基于呼吸機替代及控制、改變患者自主呼吸運動，ICU病重患者多采取上述療法，上述模式開展有助于呼吸功能不全患者得到呼吸支持，維持生命體征平穩(wěn)[1]。機械通氣治療開展中，因患者呼吸道生理功能被破壞，會引起咳嗽、呼吸道分泌物排除困難，呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率增加，故而采取有效輔助措施可協(xié)助患者排痰，降低VAP發(fā)生率，對保障患者健康尤為重要[2]。而臨床常見排痰方式包括體位引流、叩背、排痰機排痰等，但整體排痰效果欠佳，為此，臨床學者研究新型排痰方式及聯(lián)合應用，并取得顯著成效[3]。本研究主要探討多頻振動排痰聯(lián)合充氣排痰法在ICU患者VAP預防中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日ICU接受通氣治療的120例患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲者；②氣管插管、氣管切開者；③患者、家屬知曉研究內(nèi)容；④可耐受相應治療者；⑤經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①伴有嚴重心臟病、肺栓塞、肺部腫瘤者；②伴有呼吸窘迫綜合征者；③因疾病發(fā)展導致死亡者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為三組各40例。A組男23例、女17例，年齡46～75(59.6±4.4)歲；B組男22例、女18例，年齡45～76(60.8±4.6)歲；C組男24例、女16例，年齡45～75(60.4±4.5)歲。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 本研究開展前，要求對提供輔助排痰護理人員進行培訓，納入人員均為ICU工作2年以上護理人員，研究開展前采取針對性專業(yè)培訓，明確掌握多頻震動排痰治療儀、充氣排痰法操作方法等信息，當前各項臨床護理操作實施中遵循相關標準，嚴格掌握注意事項、手衛(wèi)生工作。操作前，將主氣道痰液吸盡后并評估吸痰后痰液性質，包括顏色、量、黏稠度，遵循2010年美國呼吸病協(xié)會《機械通氣患者氣道吸痰臨床指南》[4]操作。所有患者每天口腔護理3次，清除口腔內(nèi)分泌物、定植菌。每日蒸餾水霧化吸入3次，濕化氣道，易于痰液排出。A組給予多頻振動排痰儀：配合開展進行振動排痰，協(xié)助患者取合適體位，與機器連接后，初期頻率設定20次/s。依據(jù)患者反應、主訴，適當調(diào)節(jié)頻率。背部叩擊設置上，遵循從外向內(nèi)、從下向上順序開展振動排痰。排痰期間避免刺激患者心臟、胃腸道等。對年老體弱者排痰時間5～10 min，遵循患者自身狀況適當縮減并增加時間。B組給予充氣排痰法：該項操作為2名護理人員配合進行，分離呼吸機，呼吸機待機，簡易呼吸氣囊、氣管插管、氣管切開連接后，5～8 ml/kg潮氣量勻速向簡易呼吸氣囊內(nèi)擠壓空氣，并輔助患者吸氣，勻速放氣后，告知患者呼氣連續(xù)操作2次，呼吸比為(1∶1)～(5∶2)，第3次采集患者2次潮氣量1.5～2倍，快速擠壓并送氣，簡易呼吸氣囊維持擠壓狀態(tài)3～5 s，患者屏氣后，快速松開簡易呼吸氣囊，督促患者呼氣。氣體流動、負壓吸引過程中刺激患者咳嗽并排出痰液，上述操作重復3次，結束后聽到痰鳴音后快速負壓吸引，直至痰液吸引干凈后連接呼吸機，輔助護理。操作完畢后聽診肺部痰鳴音狀況。C組給予多頻震動排痰儀聯(lián)合充氣排痰法，當多頻震動排痰結束后5 min，患者再次接受充氣排痰法，具體操作見A組、B組。

1.3 觀察指標 ①比較三組治療前、治療后3 d、治療后7 d排痰量、24 h內(nèi)吸痰次數(shù)。②比較三組治療前后血氣分析指標，包括酸堿度(pH值)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。③比較三組痰液黏稠度[5]，分為以下3類。Ⅰ度：痰液質地如白色泡沫及米湯狀，排痰后吸引管內(nèi)未有痰液附著；Ⅱ度：排除痰液質地濃稠，護理后引流管內(nèi)痰液附著，清水沖洗；Ⅲ度：痰液質地黏稠，負壓吸引管局部塌陷且吸引管附著大量痰液，難以沖洗。④比較三組不良反應發(fā)生情況，包括VAP、肺不張及氣道黏膜損傷。

2 結果

2.1 三組治療前后排痰量、24 h內(nèi)吸痰次數(shù)比較 見表1。

表1 三組治療前后排痰量、24 h內(nèi)吸痰次數(shù)比較

2.2 三組治療前后血氣分析指標比較 見表2。

表2 三組治療前后血氣分析指標比較

2.3 三組痰液黏稠度比較 見表3。

表3 三組痰液黏稠度比較

2.4 三組不良反應發(fā)生情況比較 見表4。

表4 三組不良反應發(fā)生情況比較(例)

3 討論

3.1 多頻振動排痰和充氣排痰法作用原理 負壓吸痰作為人工吸痰吸出氣道內(nèi)痰液維持呼吸道通暢，吸出過程中會吸出肺內(nèi)氧氣，影響患者氧氣吸入。人工叩背排痰無法對痰液聚集施加合適力度，如叩擊力度、叩擊角度、痰液聚集位置等，此時，人工叩擊排痰整體療效限制[6]。多頻震動排痰通過震顫、叩擊，使炎性物質、痰液及黏液松弛，排至體外，刺激機體血液循環(huán)，提升患者舒適程度。而充氣排痰法作為一類物理模式，簡易呼吸氣囊接入氣管插管經(jīng)口氣管插管充氣后，使肺內(nèi)外呈現(xiàn)一定壓力差松動痰液，此時可流向大支氣管，及時排除痰液。氣道形成高頻、快速及來回移動容積氣體，與黏膜痰液形成“剪切力”，此時痰液松動后，進一步排出體外，將其稱之為生理性“黏液溶解作用”[7]。

3.2 多頻振動排痰聯(lián)合充氣排痰法對排痰量、24 h內(nèi)吸痰次數(shù)分析 本研究結果顯示，C組排痰量從逐漸增多至后續(xù)減少，且24 h內(nèi)吸痰次數(shù)少于A組、B組(P<0.05)。表明上述兩項排痰方式單獨應用下均可有效排除痰液，但聯(lián)合干預下效果更顯著，有利于痰液快速排出。ICU患者多為病情危急、老年人群，長期臥床，反應遲鈍、呼吸道黏膜纖毛運動降低，氣道易被痰液阻塞，影響呼吸[8]。有研究指出，將多頻振動排痰聯(lián)合充氣排痰法聯(lián)合應用，有利于患者前期痰液排出，降低炎癥反應，減少排痰量[9]。同時，臨床研究得出，頻繁吸痰護理易損傷患者氣道黏膜，造成出血，且低氧血癥發(fā)生率偏高，加重感染率，加重病情，不利于患者康復[10]。為此，機械通氣排痰操作中，減少吸痰次數(shù)，減少侵入性操作頻率，進一步保證護理的安全性。

3.3 多頻振動排痰聯(lián)合充氣排痰法對治療前后血氣分析指標分析 呼吸系統(tǒng)疾病中，動脈血氣分析指標能反映機體肺氣體交換功能、全身及組織酸堿狀態(tài)重要依據(jù)，對臨床心肺疾病、代謝性疾病患者后期治療方案擬定具有重要意義[11]。通過監(jiān)測動脈血氣分析，可有效反映患者機體正常代謝、呼吸功能，作為危重癥患者病情監(jiān)測重要手段。本研究結果顯示，C組PaO2、PaCO2優(yōu)于A組、B組(P<0.05)。分析原因：多頻震動排痰下可開放肺泡，促進復張肺泡發(fā)揮功能，提高肺通氣功能、氣體交換水平，改善氧合功能，并防止低氧血癥發(fā)生。黃麗華等[12]研究指出，多頻震動排痰聯(lián)合充氣排痰法操作可改善呼吸機通氣患者PaCO2，且促進痰液排出，改善血氣分析指標。

3.4 多頻振動排痰聯(lián)合充氣排痰法對痰液黏稠度分析 對氣管插管、氣管切開患者，因呼吸道加溫、濕化增加呼吸道干燥發(fā)生率，不利于氣道內(nèi)分泌物排出，而引起痰液黏稠度增加，故氣道纖毛運動功能下降。本研究結果顯示，C組Ⅰ度痰液黏稠度高于A組、B組(P<0.05)，Ⅲ度痰液黏稠度低于A組、B組(P<0.05)。究其原因：因C組聯(lián)合排痰治療下，可有效促進痰液排出，呼吸道通暢，患者定時濕化氣道，可保障氣道濕潤度，減少呼吸道堵塞等意外情況發(fā)生[13]。

3.5 多頻振動排痰聯(lián)合充氣排痰法對不良情況發(fā)生率分析 機械通氣可保障ICU患者搶救成功率，但機械通氣呼吸機輔助呼吸會引起一系列并發(fā)癥，最常見為VAP。肺部感染作為老年患者、重癥患者常見癥狀，與多種因素相關，如長期臥床、營養(yǎng)不良、活動無耐力、無法自主咳痰等，墜積性肺炎發(fā)生率偏高[14]。無法自主呼吸、呼吸困難患者配合呼吸機輔助呼吸期間會破壞正常呼吸生理通道，此時針對長期接受呼吸機輔助呼吸患者若無法拔管后，VAP發(fā)生率上升，機械通氣過程中管道內(nèi)會有定植菌、痰液等，均是感染發(fā)生因素并引起病情加重，為臨床后續(xù)及病情康復造成不確定性。付黎明等[15]研究指出，ICU完全依賴呼吸機通氣患者配合振動排痰法聯(lián)合充氣排痰法，可促進患者痰液排除，維持呼吸道通暢，VAP發(fā)生率偏低，改善肺功能，增加通氣量，預后良好。本研究結果顯示，C組VAP、肺不張、氣道黏膜損傷發(fā)生率低于A組、B組(P<0.05)。提示多頻震動排痰聯(lián)合充氣排痰法應用期間通過擴張小氣道，在氣體交換過程中，增加肺泡數(shù)量，以改善血流比例，提升氧合指數(shù)，減輕患者癥狀、體征，有效預防肺不張，降低VAP發(fā)生率。

綜上所述，對ICU機械通氣治療患者給予多頻振動排痰聯(lián)合充氣排痰法，可改善肺部通氣，增加排痰量，減少排痰次數(shù)，降低痰液黏稠度、不良反應發(fā)生率，對保障患者后續(xù)治療有重要的臨床意義。由于本研究樣本量較少、研究時間短，所獲取結果仍然存在一定不確定性，后續(xù)仍需加大樣本量、延長研究時間，深入探討多頻震動排痰聯(lián)合充氣排痰法干預效果及不良反應。