梅 靜，姚娜娜

(海警醫(yī)院 浙江嘉興314000)

維持性血液透析為臨床常用的終末期腎臟病治療方法，該療法主要通過血液透析或腹膜透析挽救患者生命[1-2]。雖然維持性血液透析對于終末期腎臟病患者有確切的療效，但有研究顯示，80%的維持性血液透析患者存在睡眠障礙，睡眠質(zhì)量的下降將引起患者生理節(jié)奏的改變及活動能力下降，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還提高其病死率，故分析此類患者睡眠質(zhì)量的影響因素，以指導(dǎo)臨床干預(yù)[3]。目前，關(guān)于維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量調(diào)查影響因素方面的研究已有報道，但主要采用問卷調(diào)查等主觀性測量為主。睡眠障礙患者因警覺性與淺睡比例較高，導(dǎo)致其對入睡與覺醒的界限判斷不清，因而在主觀測量時可導(dǎo)致患者對入睡困難及睡眠時間不足有夸大的傾向，容易引起誤判[4-5]。睡眠結(jié)構(gòu)檢測為目前常用的睡眠質(zhì)量客觀評價方式，本研究旨在通過調(diào)查維持性血液透析患者睡眠結(jié)構(gòu)異常情況，并對其影響因素進(jìn)行分析，以期為提高此類患者睡眠質(zhì)量的相關(guān)研究提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2021年5月31日收治的95例維持性血液透析患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院行維持性血液透析治療≥3個月者；②年齡≥18歲；③每周透析2～3次者；④意識清醒，口頭及書面交流能力正常者；⑤接受過睡眠結(jié)構(gòu)檢查者；⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析前存在睡眠障礙者；②長期從事夜間工作者；③患者或其家屬不能配合者；④急性感染、腎臟移植準(zhǔn)備者。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式進(jìn)行研究，問卷內(nèi)容主要包括：①可能影響維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量影響因素的收集。文獻(xiàn)所報道的因素、臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的疑似因素、事先假設(shè)但尚未證實(shí)的因素，包括一般情況：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；社會心理學(xué)因素：焦慮、抑郁、社會支持；疾病相關(guān)因素：透析齡、透析頻率、血管通路；生化指標(biāo)：血鈣、血磷、肌酐、血紅蛋白、白蛋白、鐵蛋白、C反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺激素。其中焦慮狀況采用焦慮自評量表(SAS)[6]評估患者，該量表共有20個條目，每個條目1～4分，≥50分認(rèn)為存在焦慮。抑郁狀況采用貝克抑郁自評量表(BDI)[7]進(jìn)行評估，該表共21個條目，每個條目0～3分，≥14分者認(rèn)為存在抑郁。社會支持采用社會支持評定量表(SSRS)[8]進(jìn)行評估，該量表共10個條目，每個條目1～4分，總分10～40分，≥27分者為高分，<27分者為低分。②睡眠質(zhì)量：包括有無睡眠結(jié)構(gòu)異常、睡眠結(jié)構(gòu)異常類型，并以多因素Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。采用描述性統(tǒng)計(jì)，單因素分析行χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，多因素分析行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量調(diào)查結(jié)果 本研究75例(78.95%)出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)異常，其中深慢波睡眠減少36例，睡眠潛伏期延長16例，夜間覺醒增加10例，睡眠效率下降13例。

2.2 維持性血液透析患者睡眠結(jié)構(gòu)異常的單因素分析 見表1。

表1 維持性血液透析患者睡眠結(jié)構(gòu)異常的單因素分析

2.3 維持性血液透析患者睡眠結(jié)構(gòu)異常的多因素分析 將單因素分析中具顯著性差異的因素按表2賦值后納入作為自變量，以睡眠結(jié)構(gòu)異常情況為因變量，采用似然比法篩選變量后行多因素Logistic回歸，結(jié)果見表3。

表2 各因素賦值情況

表3 維持性血液透析患者睡眠結(jié)構(gòu)異常的多因素分析

3 討論

終末期腎臟病是因各種原因所致慢性腎臟病中進(jìn)展最嚴(yán)重的階段，此類患者需要接受腎臟替代治療才能維持生命[9]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國內(nèi)約有200萬慢性腎臟病患者。隨著國內(nèi)老齡化進(jìn)程的加快，有學(xué)者預(yù)計(jì)到2030年，國內(nèi)慢性腎臟病患者將突破300萬，慢性腎臟病不僅給患者的生命健康帶來嚴(yán)重的威脅，還會給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)[10-11]。維持性血液透析為腎臟替代治療的主要形式，雖然該療法可一定程度緩解患者病情，但患者可出現(xiàn)疲乏、瘙癢、睡眠不佳等多種不適癥狀，影響其生活質(zhì)量[12]。目前，國內(nèi)對維持性血液透析患者睡眠障礙分析多采用主觀量表調(diào)查的方式進(jìn)行，此方法雖然簡便、快捷，但受患者主觀因素的影響，不能真實(shí)反映患者的睡眠狀況。睡眠質(zhì)量的下降將引起患者生理節(jié)律紊亂而影響其病情，本研究采用多導(dǎo)睡眠儀分析結(jié)果顯示，本研究75例(78.95%)出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)異常，其中深慢波睡眠減少36例，睡眠潛伏期延長16例，夜間覺醒增加10例，睡眠效率下降13例。深慢波睡眠為睡眠分期中的S3期，在此睡眠階段機(jī)體基礎(chǔ)代謝處于較低的水平，合成代謝則相應(yīng)增強(qiáng)，可促進(jìn)能量儲存及新的神經(jīng)突觸聯(lián)系的建立，有助于神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)，同時還可促進(jìn)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的增強(qiáng)，白細(xì)胞介素1β及腫瘤壞死因子-α達(dá)到高峰，因此若患者出現(xiàn)深慢波睡眠期縮短將不利于患者免疫功能的恢復(fù)[13]。

目前，關(guān)于維持性血液透析患者睡眠結(jié)構(gòu)異常的影響因素尚不明確，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、焦慮、社會支持低分、透析齡≥3年、肌酐水平升高、甲狀旁腺激素水平升高為睡眠結(jié)構(gòu)異常的危險因素(P<0.05，P<0.01)，血紅蛋白水平升高為保護(hù)性因素(P<0.01)。具體分析如下：①年齡方面：年齡≥60歲者睡眠結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率較高，老年人睡眠質(zhì)量較差，加之隨著年齡的增長機(jī)體生理功能、免疫力也有所下降，易影響其神經(jīng)、生理功能，而出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)異常[14]。②焦慮、社會支持方面：有焦慮表現(xiàn)、社會支持得分較低者睡眠結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率較高，情緒既是引起睡眠結(jié)構(gòu)異常的原因，睡眠結(jié)構(gòu)異常又可導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒改變，而形成惡性循環(huán)。有研究證實(shí)，焦慮除可直接引起睡眠結(jié)構(gòu)改變外，還能使機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)，并繼發(fā)性地引起患者心肺功能異常，而間接影響睡眠。維持性血液透析的患者因治療時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高、醫(yī)療支出大等原因，導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒，此時社會支持對患者負(fù)性情緒的改善具有重要的意義，提示護(hù)理人員在關(guān)注患者睡眠質(zhì)量的同時應(yīng)加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，增加其社會支持[15]。③肌酐為臨床常用的評估維持性血液透析治療效果的指標(biāo)，肌酐水平的下降提示維持性血液透析效果較佳，可有效改善患者的頑固性皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變、慢性骨痛等表現(xiàn)，從而改善患者的睡眠質(zhì)量[16]。④透析齡與病程呈正相關(guān)，隨著病程的延長，患者的心、肺等機(jī)體功能受累越嚴(yán)重，患者易出現(xiàn)心悸、食欲缺乏、惡心嘔吐等癥狀，從而影響其睡眠質(zhì)量[17]。另外，長期治療醫(yī)療費(fèi)用較高易造成患者負(fù)性情緒，而增加其睡眠結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生風(fēng)險。⑤甲狀旁腺激素是由甲狀旁腺主細(xì)胞所分泌的多肽類激素，在體內(nèi)主要起調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的作用，甲狀旁腺激素水平的升高可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害、心血管疾病，引起睡眠結(jié)構(gòu)的異常。有研究發(fā)現(xiàn)，對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者進(jìn)行甲狀旁腺切除后，可改善其睡眠質(zhì)量[18]。⑥貧血為維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，血紅蛋白水平下降可導(dǎo)致患者睡眠結(jié)構(gòu)異常發(fā)生，可能與血紅蛋白水平較低者體內(nèi)氧供較差，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、乏力、倦怠等癥狀，而影響睡眠；另外，血紅蛋白水平較低者機(jī)體運(yùn)動能力較差，難以滿足日常活動，而影響其睡眠質(zhì)量[19]。因此，對維持性血液透析患者正確使用促紅細(xì)胞生成素、充足的營養(yǎng)支持，不僅可改善患者的營養(yǎng)狀況，還有助于改善其睡眠質(zhì)量。

綜上所述，維持性血液透析患者主要以深慢波睡眠減少為主，其年齡、焦慮、社會支持等因素均可影響維持性血液透析患者的睡眠結(jié)構(gòu)，提示護(hù)理人員在關(guān)注患者睡眠質(zhì)量的同時應(yīng)加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，增加其社會支持，正確使用促紅細(xì)胞生成素，給予充足的營養(yǎng)支持。