王一晴，曾冬陽△，龔智遜，王雅閣

(1.海南醫(yī)學院國際護理學院，海南 ?？?570100；2.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院放療科，海南 海口 570100)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)2020年全球癌癥最新發(fā)病率和死亡率估計值的統(tǒng)計調查報告(GLOBOCAN)[1]顯示，乳腺癌首次超過肺癌，成為全球最常見的癌癥，約占新發(fā)癌癥病例的11.7%。同時，我國乳腺癌的病例數(shù)占婦女所有新發(fā)癌癥的15%，成為我國女性排名第一的惡性腫瘤[2]，但乳腺癌的死亡率相對較低，我國患者的5年生存率約為82.6%[3-4]，伴隨著乳腺癌患者較長的生存期限，其心理困擾問題也日益受到關注。心理困擾是由多種因素而引起的心理、社會和(或) 精神等方面產(chǎn)生不愉快的情感體驗，其可以讓患者應對疾病的能力，以及臨床表現(xiàn)和治療均產(chǎn)生影響。據(jù)MUZZATTI等[5]及OWNBY等[6]的調查研究結果顯示，乳腺癌患者容易出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒，這些心理困擾問題不僅會影響患者的日常生活，降低患者的生活質量，也會降低患者就醫(yī)治療的依從性，從而加重患者的疾病治療負擔。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)將心理困擾溫度計量表[包括心理痛苦溫度計(DT)和問題列表(PL)]推薦為癌癥患者心理困擾的測量工具，并且作為指南納入臨床管理的實踐中[7]。此量表不僅能主觀地反映癌癥患者心理困擾的情況，而且也能客觀地收集影響其心理困擾的主要因素。本研究旨在通過調查乳腺癌患者心理困擾的現(xiàn)狀，為臨床醫(yī)務工作者開展對乳腺癌患者心理困擾篩查及有針對性的心理護理干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 便利選取海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院乳甲外科2020年10月至2021年3月收治的乳腺癌患者，納入標準：(1)病理學確診為乳腺癌，并行手術、化療、放療及內分泌治療的患者；(2)患者神志清楚，具有一定理解閱讀能力，可以獨立完成問卷調查；(3)病情許可，知情同意，自愿參加本研究患者。排除標準：(1)罹患其他癌癥病史的患者；(2)接受其他心理治療的患者；(3)神志意識不清，不具備完成問卷調查能力的患者。

1.2研究方法

1.2.1調查工具 調查工具包括患者一般資料情況調查表和心理困擾溫度計量表，此次調查量表條目為50個，根據(jù)《醫(yī)學統(tǒng)計學》[8]所提出的樣本發(fā)放標準：樣本含量取變量數(shù)目的5～10 倍，樣本量應為250～500個。(1)患者一般資料情況調查表。內容主要包括：年齡，居住地，文化程度，婚姻情況，疾病帶來的經(jīng)濟負擔，手術方式，是否轉移及其他治療方式等。(2)心理困擾溫度計量表。調查內容主要由兩部分組成：DT和PL。①DT是一個單一條目的視覺模擬直尺，其刻度包含0～10共11個尺度，其中0代表無痛苦，10代表極其痛苦。讓患者自己標記出在近1周內的心理痛苦水平，并且在相應的刻度上進行勾畫。②PL一共包括5個維度(身體問題、家庭問題、實際問題、情緒問題、宗教問題)共50個條目，并且對每個條目采用Likert-4級計分，無、輕度、中度、重度分別對應0、1、2、3分，0分代表無影響，3分代表極其影響，分值越高，表明此維度的困擾影響越大。本量表的Cronbach α系數(shù)為0.75。此量表具有良好的信度及效度，已得到廣泛使用。

1.2.2問卷填寫過程 采用紙質問卷的形式，首先對調查研究者進行培訓，隨后讓調查研究者發(fā)放問卷給乳腺癌患者，填寫前給患者進行問卷填寫注意事項講解，并且讓患者自行填寫，如患者不理解問卷相關內容，再由調查研究者進行解釋。整個問卷的填寫過程耗費患者10～15 min。

1.2.3質量控制 由接受過統(tǒng)一培訓的研究者發(fā)放紙質問卷，調查前告知患者注意事項，問卷當場填寫結束并且收回，檢查是否有錯填和漏填，做到及時補填修正，所有調查數(shù)據(jù)均采用雙人核對錄入，以保證數(shù)據(jù)錄入的有效性及正確性。

2 結 果

2.1一般資料 共發(fā)放問卷264份，回收有效問卷258份，有效回收率為97.7%?；颊吣挲g21～64歲，平均(48.5±7.95)歲；已婚236例(91.47%)。其他具體見表1。

表1 納入調查患者特征(n=258)

續(xù)表1 納入調查患者特征(n=258)

2.2心理困擾程度及影響因素分析 引起患者心理困擾的主要原因包括：疼痛，睡眠障礙，疲乏，擔心，害怕，不能照顧家人，給家人帶來負擔及疾病帶來的經(jīng)濟負擔等。其中，引起患者心理困擾前五位的因素是：睡眠障礙219例(84.88%)，疾病帶來的經(jīng)濟負擔213例(82.55%)，擔心212例(82.17%)，疼痛205例(79.45%)，疲乏196例(75.96%)，其他具體困擾因素見圖1。

圖1 引起心理困擾的主要因素

2.3心理困擾影響因素的logistic回歸分析 以DT得分為因變量，首先對性別、年齡、民族、居住地、婚姻狀況等因素為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，患者的年齡、民族、家庭月收入、疾病帶來的經(jīng)濟負擔和手術方式對乳腺癌患者心理困擾程度具有顯著影響(P<0.05)，見表2。

表2 理困擾影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

3.1乳腺癌患者心理困擾的普遍性 根據(jù)張偉[9]及SHIM等[10]的研究顯示，當DT臨界值為4分時，其量表的靈敏度和特異度分別為85.5%和78.3%，心理困擾的發(fā)生率為52.7%；因此，當DT≥4分時，說明患者存在一定程度的心理困擾。此次調查研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者均存在不同程度上的心理困擾，其中DT≥4分占比為67.44%。因此乳腺癌患者存在不同程度心理困擾，要求醫(yī)務人員在臨床工作中做好專科護理的同時，更應該關注于患者的心理狀況，有針對性地做好心理護理，必要時可以請專業(yè)心理工作者對其進行心理治療。

3.2乳腺癌患者心理困擾的影響因素分析

3.2.1人口學與醫(yī)源性因素 回歸分析發(fā)現(xiàn)患者年齡越小，其心理困擾程度越高，與MCFARLAND等[11]的調查結果一致，可能與乳腺癌疾病嚴重影響其正常學習、工作、家庭生活等有關，造成患者角色行為異常等心理困擾。不同民族的患者其心理困擾程度差異較大，與黎族患者相比，漢族患者存在顯著的心理困擾[12]。經(jīng)濟狀況一直是影響癌癥患者心理困擾的主要因素，與LEAK等[13]的研究結果相似，盡管現(xiàn)在進入全民醫(yī)保的時代，但是不同的報銷比例可能造成患者自身承擔的壓力也不同，家庭收入在3 000元以下的患者群體自身經(jīng)濟來源不足導致延誤就醫(yī)，造成病情惡化，加重患者的心理困擾程度。此外在手術方式方面，與接受保乳術的患者相比，采用根治術或改良根治術的患者具有更高程度的心理困擾(P=0.046)，因為根治術或改良根治術需要切除大部分乳腺，破壞小部分的肌肉及筋膜等，給患者體像上帶來巨大變化，而保乳術在體像上改變較小，患者更易接受，心理困擾程度也相對較輕。

3.2.2疾病導致的相關因素 與戴薇等[14]使用DT調查結果相區(qū)別，本研究結果發(fā)現(xiàn)，疲乏是此次調查結果出現(xiàn)頻率較高的影響因素。癌癥性疲乏是出現(xiàn)頻率較高的影響乳腺癌患者心理的因素，不能通過睡眠和休息等得到有效緩解，造成患者精力在不同程度上的損耗。相關研究證實，大約22%的乳腺癌患者存在持久性的疲乏癥狀[15]。因此，在臨床護理工作中，要盡可能地做到對患者疲乏的早發(fā)現(xiàn)、早處理?；颊咭坏┍淮_診為乳腺癌，相應的癥狀困擾也隨之而來，比如疼痛、睡眠障礙及擔心等，其原因可能是患者缺乏與疾病相關的治療與康復知識，從而擔心疾病的發(fā)展、轉歸及預后，與此同時，疾病的治療也會給患者及家庭帶來經(jīng)濟負擔，因此，要求臨床工作不僅做好癥狀護理，建立無痛病房，給患者提供安靜舒適的睡眠休息環(huán)境，嚴格按照流程執(zhí)行各項護理操作等。同時也需要采用個體干預和團體干預等減輕患者心理負擔。其中團體心理干預[16]有著更廣的影響力、更好的延續(xù)效果、效率更高等特點，這其中的正念療法、書寫表達療法、結構式團體教育等心理療法對乳腺癌患者的心理有積極的引導作用[17-18]，可以作為癌癥患者心理護理的主要發(fā)展方向。

第十八屆國際心理社會腫瘤學大會(IPOS)上也提出，心理照護應當是癌癥患者的一項基本的人權，應該被納入常規(guī)的照護之中。因此，乳腺癌患者的心理照護是未來乳腺癌護理的發(fā)展方向之一，本研究對乳腺癌患者心理困擾的現(xiàn)狀及相關因素進行調查和分析，能更好地為臨床制定科學、合理的心理護理計劃提供指導作用。但本研究也存在以下不足：(1)樣本含量不足、調查地區(qū)單一，并且為單一的小樣本量的調查，為使研究結果更加可信，后續(xù)的研究可擴大樣本量，調查不同地區(qū)的乳腺癌患者心理困擾，從而增加結論的外推性。(2)本研究為一項橫斷面調查，無法體現(xiàn)出乳腺癌患者心理困擾程度的持續(xù)變化狀態(tài)，如果要動態(tài)反映乳腺癌患者持久的心理困擾程度，則需要進一步的探討。(3)偏倚因素。本研究調查過程中，可能由于存在地域文化差異、語言溝通不暢等障礙因素，造成了調查結果出現(xiàn)混雜偏倚等，在以后的調查中，要考慮到可能會出現(xiàn)混雜的因素，以便及早地排除混雜因素，減少偏倚情況的發(fā)生。