王建東， 趙春英， 王 鳳， 鄭 潔， 劉 暉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺外科，上海 201203)

據(jù)2020年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer, IARC)發(fā)布的最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌首次超過肺癌，成為“全球第一大癌癥”[1]。我國每年新發(fā)乳腺癌患者已超過40萬人，嚴(yán)重危害著女性的身心健康[2]。近年來，隨著乳腺癌早診率的提高及綜合治療的發(fā)展，乳腺癌的5年生存率得到了明顯的提高。但乳腺癌在治療過程中也存在一系列不適癥狀，其中癌因性疲乏(cancer-related fatigue, CRF)是乳腺癌患者最常見的癥狀之一[3]。CRF是指與腫瘤或腫瘤治療有關(guān)的持續(xù)存在的主觀上勞累的感覺，同時也會伴隨其他癥狀，如注意力不集中、興趣減少、身體虛弱、活動無耐力等[4]。2010年美國國家綜合癌癥網(wǎng)(The National Comprehensive Cancer Network， NCCN)對CRF的定義普遍得到認(rèn)可： 一種極度痛苦的、持續(xù)時間長的、與軀體、情感和認(rèn)知方面有關(guān)的主觀的疲乏感或疲憊感，其強(qiáng)度與患者近日的活動量不相符，受癌癥本身或癌癥相關(guān)治療的影響，嚴(yán)重影響患者的日常生活[5]。研究顯示，惡性腫瘤患者在治療期間中發(fā)生CRF的比例可高達(dá)90%[6]，且治療結(jié)束后疲乏狀況仍可持續(xù)數(shù)年之久[7]。

本研究通過對全國36個乳腺癌隨訪中心的1 192例乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查研究，了解癌因性疲乏的發(fā)生情況，并分析其影響因素，為制定乳腺癌患者癌因性疲乏的干預(yù)策略提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

于2021年12月—2022年1月在全國36個乳腺癌隨訪中心的乳腺癌患者中選取調(diào)查對象。采用問卷調(diào)查的方式對乳腺癌患者CRF情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 經(jīng)組織學(xué)病理檢查確診為原發(fā)性乳腺癌；(2) 年齡≥20歲的女性患者；(3) 無肝、腎、肺、腦等重要臟器的轉(zhuǎn)移病變；(4) 認(rèn)知正常，可獨(dú)立完成問卷的填寫；(5) 患者知曉自己的病情，知情同意并自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 既往有精神病史或認(rèn)知障礙者；(2) 合并其他惡性腫瘤的患者；(3) 病情嚴(yán)重垂危者。CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10版(ICD-10)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]： 疲乏癥狀反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)時間2周以上，同時伴有以下癥狀中的5個或5個以上： (1) 全身無力或肢體沉重；(2) 不能集中注意力；(3) 缺乏激情、情緒低落、興趣減退；(4) 失眠或嗜睡；(5) 休息后感到精力仍未恢復(fù)；(6) 活動困難；(7) 存在情緒反應(yīng)，如悲傷、挫折感或易激惹；(8) 不能完成原先能勝任的日?；顒樱?9) 短期記憶減退；(10) 疲乏癥狀持續(xù)數(shù)小時不能緩解。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 通過專家咨詢及查閱文獻(xiàn)[9-10]，調(diào)查組設(shè)計(jì)了本部分調(diào)查表，包含一般社會人口學(xué)資料和臨床相關(guān)資料。前者包括年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等；后者包括乳腺癌病程、腫瘤分期、接受治療方式(手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等)、治療毒副反應(yīng)、基礎(chǔ)疾病等。

1.2.2 Piper疲乏量表中文修訂版(revised piper fatigue scale, RPFS) 本次調(diào)查采用Piper疲乏量表中文版[11]評估CRF的嚴(yán)重程度。RPFS共設(shè)置22個條目，包括4個維度： 6個行為維度，5個情感維度，5個感知維度，6個認(rèn)知/情緒維度。每個條目以0分表示無疲乏，10分表示疲乏最嚴(yán)重，分別計(jì)算出每個維度平均分后，由4個維度的平均分計(jì)算出總分即為CRF疲乏分值。將疲乏程度劃分3個等級： 0～3.9分代表無疲乏或輕度疲乏，4.0～6.9分代表中度疲乏，7.0～10.0分代表重度疲乏。由于該量表?xiàng)l目較少，填寫簡單，適用于惡性腫瘤患者的臨床科研及調(diào)查[12]。

1.2.3 預(yù)調(diào)查 正式調(diào)查前向30例乳腺癌患者發(fā)放問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查。通過預(yù)調(diào)查測量問卷的答題時間約為10～15 min；根據(jù)預(yù)調(diào)查對象反饋的問題對調(diào)查表進(jìn)行修改及優(yōu)化，總結(jié)出統(tǒng)一的調(diào)查表填寫指導(dǎo)語言，以確保問卷質(zhì)量及調(diào)查的順利進(jìn)行；通過“問卷星”(https：∥www.wjx.cn)制作電子調(diào)查問卷。

1.2.4 問卷發(fā)放與回收 本研究開展前已獲得所調(diào)研各乳腺癌隨訪中心的同意。在患者隨訪微信群發(fā)放電子問卷，取得患者信任，保證患者知情同意并自愿填寫問卷。調(diào)查組指導(dǎo)調(diào)查對象填寫問卷并及時答疑。問卷開放時間為3周，到期后關(guān)閉問卷填寫權(quán)限，從“問卷星”后臺下載所有問卷答題內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共有1 196例乳腺癌患者參與本次調(diào)查，4份因問卷選項(xiàng)呈明顯規(guī)律性予以剔除，共1 192份有效問卷納入分析。研究對象均為女性，年齡為23～78歲，平均年齡(48.34±8.85)歲，其余資料見表1。

表1 乳腺癌患者的一般社會人口學(xué)資料Tab.1 General sociodemographic data of breast cancer patients [N=1 192]

2.2 疾病及治療情況

乳腺癌患者病程為1～371個月，平均(39.79±44.21)個月，其余疾病及治療相關(guān)資料見表2。

表2 乳腺癌患者的疾病及治療相關(guān)資料Tab.2 Disease and treatment related data in patients with breast cancer (n=1 192)

2.3 乳腺癌患者CRF發(fā)生情況

本次調(diào)查的1 192例乳腺癌患者中，自我感覺“疲乏癥狀反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)時間2周以上”者有924例，占77.52%(924/1 192)。參照ICD-10中CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，共有668例診斷為CRF，發(fā)生率為56.04%(668/1 192)，伴隨癥狀中選擇“存在情緒反應(yīng)，如悲傷、挫折感或易激惹”者最多，占92.8%(1 106/1 192)。具體分布見表3。

表3 乳腺癌患者CRF診斷情況Tab.3 Diagnosis of CRF in patients with breast cancer (n=1 192)

2.4 乳腺癌患者CRF程度

在診斷為CRF的668例乳腺癌患者中，Piper疲乏量表的總均分為(5.36±1.85)分，輕度疲乏患者評分為(2.95±0.83)分，占23.95%(160/668)；中度疲乏患者評分為(5.42±0.81)分，占55.24%(369/1 192)；重度疲乏評分為(7.96±0.73)分，占20.81%(139/668)，乳腺癌患者CRF以輕、中度疲乏為主。其中行為維度、情感維度、感覺維度、認(rèn)知/情緒維度平均分分別為(4.91±2.22)分、(5.13±2.25)分、(5.83±2.05)分和(5.61±1.97)分，以感覺維度得分最高，見表4。

表4 乳腺癌患者Piper疲乏量表各維度分級情況Tab.4 Grading of all dimensions of the RPFS in patients with breast cancer

2.5 乳腺癌患者CRF單因素分析

將一般社會人口學(xué)及臨床相關(guān)資料作為自變量，以RPFS總均分為因變量，進(jìn)行單因素分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析。結(jié)果顯示： 文化程度、乳腺癌病程、腫瘤分期、化療周期、疼痛、上肢水腫、白細(xì)胞減少、貧血、惡心嘔吐、潮熱盜汗、失眠在乳腺癌患者疲乏和非疲乏組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 乳腺癌患者CRF的單因素分析結(jié)果Tab.5 Results of univariate analysis of CRF in breast cancer patients

續(xù)表

2.6 乳腺癌患者CRF多因素分析

為進(jìn)一步明確各因素對乳腺癌患者CRF影響作用的大小，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將RPFS總均分作為因變量，建立多元回歸模型，賦值情況見表6。按照進(jìn)入水準(zhǔn)(α=0.05)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多元線性回歸分析，見表7。

表6 多元回歸分析賦值表Tab.6 Variable assignment for multiple Logistic regression analysis

表7 乳腺癌患者CRF影響因素的多元回歸分析Tab.7 Logistic regression analysis of factors influencing CRF in breast cancer patients (n=668)

2.7 乳腺癌患者對CRF的認(rèn)知調(diào)查

本次還進(jìn)行乳腺癌患者的CRF認(rèn)知狀況的調(diào)查，結(jié)果顯示，高達(dá)69.55%的患者表示對CRF“完全了解”，28.78%表示“一點(diǎn)點(diǎn)了解”；60.23%的患者“感到疲乏時，會向醫(yī)生或護(hù)士報告”；只有35.82%的患者表示其“主治醫(yī)師或護(hù)士介紹過疲乏的相關(guān)內(nèi)容”，見表8。

表8 乳腺癌患者CRF認(rèn)知調(diào)查情況Tab.8 The cognitive situation of CRF in patients with breast cancer (n=1 192)

3 討 論

惡性腫瘤患者中CRF發(fā)生率較高，據(jù)報道為50%～90%[13]。乳腺癌患者中，有高達(dá)90%接受化療、放療的患者[14]及56%的內(nèi)分泌治療患者[15]發(fā)生CRF，對患者的身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，甚至因此中斷治療而影響預(yù)后[16]。與健康人群的運(yùn)動性疲勞相比，CRF有起病快、程度重、持續(xù)時間長、能量消耗大、不可預(yù)知且休息后通常不可緩解等特點(diǎn)[13]。目前對誘發(fā)CRF的因素及其機(jī)制仍不清楚，缺乏有效的藥物干預(yù)措施[17]。

本研究根據(jù)ICD-10相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷CRF，并使用RPFS評估CRF程度，該方法具有較好的信度及效度[18]。通過對1 192例患者的調(diào)查結(jié)果顯示，乳腺癌患者CRF發(fā)生率為56.04%，以中度疲乏(55.24%)為主，與既往研究結(jié)果相似[19-20]。本次調(diào)查顯示乳腺癌患者CRF中感覺疲乏較為為嚴(yán)重，認(rèn)知/情緒疲乏次之，行為疲乏最輕，與馬貞等[21]的結(jié)果不一致，可能的原因是被調(diào)查人群普遍病程較長，且多數(shù)不在手術(shù)、放化療等集中治療期內(nèi)。

惡性腫瘤患者出現(xiàn)CRF的影響因素較多，主要是疾病本身及治療過程中引起的一些毒副反應(yīng)[22]。乳腺癌患者CRF單因素分析顯示： 在文化程度、病程、腫瘤分期、化療周期、疼痛、上肢水腫、白細(xì)胞減少、貧血、惡心嘔吐、潮熱盜汗、失眠等方面CRF組患者與非疲乏組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多元回歸分析的結(jié)果顯示,乳腺癌患者的病程、腫瘤分期、疼痛、白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、潮熱盜汗、失眠是乳腺癌患者CRF的主要預(yù)測因素(P<0.05)。其中，病程是保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)，而腫瘤分期、疼痛、白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、潮熱盜汗、失眠是危險因素(OR>1，P<0.05)。乳腺癌患者CRF在疾病治療早期往往較重，而隨著病程延長逐漸減低，這與肺癌[23]、肝癌[24]等其他腫瘤不同。可能的原因是相比其他惡性腫瘤，乳腺癌是一類病情進(jìn)展較慢、預(yù)后相對較好的惡性腫瘤；乳腺癌一旦確診后，需要進(jìn)行手術(shù)、放療、化療等，這些治療往往集中在確診后的半年內(nèi)完成，密集的治療引起不可避免的毒副反應(yīng)，產(chǎn)生的疼痛、白細(xì)胞減少、惡心嘔吐等伴隨癥狀越多，從而引起CRF的發(fā)生[25]。與早期乳腺癌患者相比,中晚期患者的CRF常見,這與其他研究者的研究結(jié)果一致[26]?？赡芘c臨床分期較晚的患者需接受的更大劑量、更長時間的化療、放療等綜合治療有關(guān)，這些更充分的治療也帶來更多的毒副反應(yīng)；另外相較早期患者，晚期患者的精神壓力更大，往往伴有焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，社會支持度降低，也增加了CRF的發(fā)生[27]。本次調(diào)查顯示乳腺癌患者睡眠質(zhì)量較差，半數(shù)以上存在失眠現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的體力恢復(fù)，降低患者日?；顒幽芰蛯Ｗ⒘Φ龋黾悠７Φ陌l(fā)生[28]。同時，化療及內(nèi)分泌治療均可印制卵巢功能，降低患者性激素水平，引起潮熱盜汗、失眠等，也可增加疲乏的發(fā)生[29]。提示醫(yī)護(hù)人員對于乳腺癌確診后早期，即密集治療階段，以及腫瘤分期較晚的患者應(yīng)給予更多的關(guān)注。對存在疼痛、白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、潮熱盜汗、失眠等伴隨癥狀的患者，經(jīng)過規(guī)范的評估后，應(yīng)制定相應(yīng)的干預(yù)措施改善其疲乏狀態(tài)，如按照WHO三階梯止痛方案對疼痛患者可進(jìn)行治療；對治療導(dǎo)致的白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、潮熱盜汗等不適患者應(yīng)及時進(jìn)行藥物干預(yù)及健康教育；通過心理疏導(dǎo)、運(yùn)動療法及藥物干預(yù)等措施提高患者的睡眠質(zhì)量等[30-31]。

疲乏是一種主觀感覺，在惡性腫瘤治療過程中常常被疼痛、嘔吐、失眠等癥狀所掩蓋[32]，醫(yī)護(hù)人員及患者對CRF這個看不見的癥狀未能引起足夠的重視。本次調(diào)查中，僅有1.68%的患者表示對CRF“基本了解”，高達(dá)69.55%患者“完全不了解”。且僅有35.82%患者表示其“主治醫(yī)師或護(hù)士介紹過疲乏的相關(guān)內(nèi)容”，提示調(diào)查對象對CRF認(rèn)知度較低，醫(yī)護(hù)人員對其宣教度不夠。提示醫(yī)護(hù)人員不僅要重視疾病的治療，還要關(guān)注影響患者心身理健康的“隱形殺手”，尤其對于存在CRF危險因素的患者，應(yīng)給予更多的關(guān)注和針對性醫(yī)療服務(wù)，減少CRF的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。

線上、線下相結(jié)合的乳腺癌患者隨訪模式因其及時、高效、便捷的特點(diǎn)正被廣泛使用，越來越多的乳腺癌患者加入各診治中心的線上隨訪系統(tǒng)[33]，鑒于目前新冠肺炎疫情的影響，本次調(diào)查采用醫(yī)師指導(dǎo)下的線上電子問卷填寫的形式進(jìn)行，少部分年齡較大、對在線操作不熟悉的患者可能無法納入本次調(diào)查；我國幅員遼闊，各地區(qū)醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)狀況、對疾病的認(rèn)知水平均有較大差異，對乳腺癌患者CRF的發(fā)生可能產(chǎn)生一定的影響，本次調(diào)查雖包含全國絕大部分省市、自治區(qū)，但仍以華東、華南地區(qū)為主，需進(jìn)行更嚴(yán)格的多中心、前瞻性隊(duì)列研究以比較各地區(qū)乳腺癌患者CRF發(fā)病因素的差異；本次調(diào)查為橫斷面研究，無法反映乳腺癌患者在不同時間點(diǎn)CRF的程度及變化軌跡，未來有必要進(jìn)行縱向研究，并納入更多的影響因素，如營養(yǎng)、運(yùn)動、心理和社會支持等因素，以進(jìn)一步探索乳腺癌患者CRF的發(fā)生情況及干預(yù)策略。

致謝：

感謝國家中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療治療檢測中心呂樺老師對本文數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析的幫助；感謝乳腺癌患者隨訪單位的各位同道對本次調(diào)查問卷發(fā)放的協(xié)助。