洪芳靜， 韓 婷， 卓嘉璐， 李 偉， 郭盼盼

(1. 安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232001； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海 200072)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是消化道常見惡性腫瘤，我國(guó)CRC的發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位[1]。20%的CRC患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，降低輔助治療效果，增加并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并影響患者整體康復(fù)與預(yù)后[2]，故針對(duì)CRC患者進(jìn)行及時(shí)規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估尤為關(guān)鍵，為進(jìn)一步行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及改善預(yù)后提供依據(jù)。人體成分測(cè)定是分析腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良程度的良好工具[3]，生物電阻抗法(bioelectrical impedance analysis, BIA)是一種通過電學(xué)方法進(jìn)行人體體成分分析的技術(shù)，相位角(phase angle, PA)是由BIA法測(cè)得的容抗和電阻之比的反正切值，反映細(xì)胞完整性，其可有助于評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)不良及預(yù)后[4-5]。本研究主要探討PA在CRC手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)的應(yīng)用，為改善CRC手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—12月同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌手術(shù)患者241例為研究對(duì)象，其中男性138例(57.3%)，女性103例(42.7%)，年齡23～90歲，平均年齡(64.86±11.84)歲，腫瘤部位: 左半結(jié)腸72例，右半結(jié)腸57例，直腸112例。術(shù)后病理分型: 腺癌221例，黏液腺癌16例，印戒細(xì)胞癌4例。腫瘤TNM分期: 0期7例，Ⅰ期39例，Ⅱ期103例，Ⅲ期79例，Ⅳ期13例。納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 年 齡≥18歲，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)直腸癌的患者；(2) 能進(jìn)行正常的語言溝通；(3)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 有認(rèn)知功能障礙；(2) 嚴(yán)重惡病質(zhì)，伴有腹水、雙下肢水腫及腦、心、肺、肝、腎等重要臟器損害者；(3) 身體內(nèi)有金屬植入者(如心臟起搏器、心臟支架、骨折固定鋼板等)；(4) 四肢不健全的患者；(5) 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)<16 kg/m2和>35 kg/m2(此范圍BMI會(huì)影響B(tài)IA結(jié)果)[6]。

1.2 方法

1.2.1 人體測(cè)量指標(biāo) 入院后24 h內(nèi)應(yīng)用上海力衡儀器儀表有限公司TZ120型120 kg身高體質(zhì)量秤測(cè)量身高、體質(zhì)量，根據(jù)公式計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)，BMI=體質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2。

1.2.2 人體成分分析 入院后24 h內(nèi)應(yīng)用生物電阻抗法通過體成分分析儀InbodyS10(韓國(guó)Biospace)來測(cè)定體成分，由接受過統(tǒng)一正規(guī)操作流程培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師完成測(cè)量。測(cè)得PA及骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index, SMI)，SMI=四肢骨骼肌質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2。根據(jù)KyleH[7]標(biāo)準(zhǔn)，生物電阻抗50 kHz，男性PA<5°、女性PA<4.6°定義為低PA，將研究對(duì)象分為低PA組和正常PA組。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估 本研究采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition risk screening 2002, NRS 2002)、患者主觀整體評(píng)估量表(Patient generated-subjective global assessment, PG-SGA)及全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營(yíng)養(yǎng)不良倡議(Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM)對(duì)所有研究對(duì)象入院48 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估，由同一臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師面對(duì)面調(diào)查。

NRS 2002量表[8]包括3部分即營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分(≥70歲加1分)，總分≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

PG-SGA量表[9]由患者自評(píng)(體質(zhì)量、進(jìn)食、影響進(jìn)食的癥狀、身體活動(dòng)功能)及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估(疾病、年齡和代謝、肌肉)兩部分組成，各部分得分總和為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估得分，總分≥4分評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良。

GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]第一步為營(yíng)養(yǎng)篩查，本研究選用NRS 2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具。經(jīng)NRS 2002篩查≥3分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)一步行第二步營(yíng)養(yǎng)不良診斷，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括: 3個(gè)表現(xiàn)型指標(biāo)(非意向性體質(zhì)量下降、低BMI和肌肉量丟失)和2個(gè)病因?qū)W指標(biāo)(食物攝入或吸收降低、炎癥或疾病負(fù)擔(dān))。診斷營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)至少存在一種表現(xiàn)型指標(biāo)和一種病因?qū)W指標(biāo)。非意向性體質(zhì)量下降的標(biāo)準(zhǔn): 6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟失>5%或6個(gè)月以上體質(zhì)量丟失>10%；低BMI標(biāo)準(zhǔn): BMI<20 kg/m2(<70歲)或<22 kg/m2(≥70歲)；依據(jù)亞洲肌肉減少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)專家共識(shí)推薦，本研究選取BIA測(cè)量的SMI作為肌肉量丟失判定指標(biāo): 男性SMI<7.0 kg/m2，女性SMI<5.7 kg/m2為異常[11]。

1.2.4 生化指標(biāo) 入院后次日晨空腹，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定前白蛋白(pre-albumin, PALB)、總蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板(blood platelet, PLT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、血CEA、血CA199、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)BG)等，計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lympho-ccyte ratio, PLR)、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutri-tional index, PNI)。PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)。并行改良格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(modified Glasgow Prognostic Score, mGPS): CRP≤10 mg/L計(jì)為0分，CRP>10 mg/L并ALB≥35 g/L計(jì)為1分，CRP>10 mg/L并ALB<35 g/L計(jì)為2分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較

本研究共納入研究對(duì)象為241例，其中正常PA組165例(68.5%)，低PA組76例(31.5%)。兩組患者在性別、腫瘤分期、病理類型分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者的年齡及腫瘤部位分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，低PA組年齡[(70.68±12.07)歲]較正常PA組年齡[(62.18±10.74)歲]明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，低PA組右半結(jié)腸癌罹患比例(35.5%)明顯高于正常PA組(18.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況組間PA比較

為比較不同營(yíng)養(yǎng)狀況PA的差異，按NRS 2002分組，結(jié)果顯示無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組PA值明顯高于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)。按PG-SGA及GLIM分組，結(jié)果均顯示無營(yíng)養(yǎng)不良組PA值明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良組(P<0.05)，見表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀況組間的PA比較Tab.1 Comparison of PA in patients with different nutritional status

2.3 PA與不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具一致性比較

PA標(biāo)準(zhǔn)分別與NRS 2002、PG-SGA、GLIM行Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，PA與NRS 2002(K=0.265,P=0.000)、GLIM(K=0.404,P=0.000)存在一致性，與PG-SGA不存在一致性(K=0.097,P=0.084)。

2.4 2組患者營(yíng)養(yǎng)及預(yù)后指標(biāo)比較

低PA組的BMI、SMI、PALB、TP、ALB、HGB、PNI(P<0.05)低于正常PA組，低PA組的年齡、FBG、NLR、PLR高于正常PA組(P<0.05)。2組mGPS評(píng)分分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。低PA組并發(fā)癥(包括腸梗阻、切口感染、腹腔感染、吻合口瘺、心血管疾病、肺部感染、胃腸功能紊亂、腦梗死、意識(shí)障礙、消化道出血等)較正常PA組增多(P<0.001)，2組患者血CEA、血CA199陽性分布無差別，見表2。

表2 2組患者營(yíng)養(yǎng)及預(yù)后指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of nutrition and prognostic indicators between two groups

2.5 PA與各變量的相關(guān)性

單因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，進(jìn)一步行Spearman相關(guān)性分析，PA與年齡、FBG、NLR、PLR、NRS2002、PG-SGA、mGPS、GLIM呈負(fù)相關(guān)，與BMI、SMI、PLAB、TP、ALB、HGB、PNI成正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 CRC手術(shù)患者PA與各變量的相關(guān)性Tab.3 Correlations of phase angle with other variables in patients with CRC undergoing surgery

2.6 PA和多變量之間的多元線性回歸分析

相關(guān)性分析提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，進(jìn)一步行多元線性回歸分析，以PA為因變量，以年齡、BMI、SMI、PLAB、TP、ALB、HGB、NRS2002、PG-SGA、GLIM、FBG、NLR、PLR、PNI、mGPS為自變量，結(jié)果顯示年齡、SMI、PALB、HGB、GLIM、PNI、mGPS對(duì)PA的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 CRC手術(shù)患者PA和多變量之間的多元線性回歸Tab.4 Multiple linear regressionof PA with multiple variables in patients with CRC undergoing surgery

3 討 論

3.1 PA與營(yíng)養(yǎng)狀況

有研究證實(shí)PA與食管癌、肺癌及胸外手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)[12-15]，本研究亦提示PA與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)密切相關(guān)，低PA組BMI、SMI、PALB、TP、ALB、HGB低于正常PA組，PA與NRS 2002、PG-SGA、GLIM呈負(fù)相關(guān)，與BMI、SMI、PLAB、TP、ALB、HGB呈正相關(guān)，NRS 2002篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組PA及PG-SGA、GLIM評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)不良組PA明顯下降，PA標(biāo)準(zhǔn)與NRS 2002及GLIM均存在一致性，PA標(biāo)準(zhǔn)與PG-SGA不存在一致性，考慮與PG-SGA涵蓋了更多主觀反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的維度及樣本量不足等因素有關(guān)。PA可作為CRC患者肌肉異常和功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)[16]，本研究結(jié)果亦提示SMI與PA正相關(guān)，且為PA獨(dú)立影響因素，提示PA有利用識(shí)別CRC患者肌少癥的發(fā)生。本研究提示PALB為PA獨(dú)立影響因素，PALB作為一種半衰期很短的急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白，可以及時(shí)體現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)前低PALB水平有助于預(yù)測(cè)結(jié)腸腫瘤術(shù)后的短期預(yù)后[17]，故相對(duì)于其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，PA可能更有助于及時(shí)反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況。CRC患者常伴有貧血，右半結(jié)腸癌患者貧血發(fā)生率相對(duì)左半結(jié)腸癌及直腸癌更高，本研究提示低PA組的HGB明顯下降，考慮與PA組右半結(jié)腸癌患者比例明顯增加有關(guān)。HGB亦為PA獨(dú)立影響因素，針對(duì)HGB下降的CRC患者，應(yīng)及時(shí)行進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并積極糾正貧血。PA隨年齡增長(zhǎng)而下降[15]，本研究亦提示低PA組患者較年長(zhǎng)，PA與年齡呈負(fù)相關(guān)，年齡亦是PA獨(dú)立影響因素，故相對(duì)于中青年，老年CRC患者的營(yíng)養(yǎng)狀況更應(yīng)引起重視。綜上所述，CRC手術(shù)患者PA與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，故結(jié)合PA可以輔助CRC手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)診斷，利于及時(shí)了解營(yíng)養(yǎng)不良情況，為進(jìn)一步行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

3.2 PA與臨床預(yù)后

研究表明PA與肝硬化、成人急性白血病、終末期腎病、心臟手術(shù)患者的預(yù)后及晚期癌癥患者死亡率相關(guān)[18-22]，本研究提示PA與CRC相關(guān)預(yù)后指標(biāo)關(guān)系密切。NLR、PLR、PNI、mGPS等基于全身炎癥、營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫狀態(tài)的預(yù)后指標(biāo)，有利于更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)CRC患者生存期和選擇最佳治療方案[23]。NLR、PLR可以較好評(píng)估機(jī)體免疫狀態(tài)與腫瘤患者預(yù)后[24],CRC患者的高NLR及PLR提示預(yù)后差[25]。Luvian等[26]研究提示PNI是CRC患者重要且獨(dú)立的預(yù)后因素。mGPS與CRC患者營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后5年生存率、總生存期均有關(guān)[27]。此外FBG亦促進(jìn)腫瘤血管生成及腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，F(xiàn)BG和PLR聯(lián)合可作為CRC患者治療效果及預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[28]。本研究提示低PA組的NLR、PLR、FBG均明顯高于正常PA組，PNI低于正常PA組，低PA組的并發(fā)癥明顯增多，這與Nishiyama等[29]研究結(jié)直腸疾病手術(shù)患者低PA提示的營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的結(jié)果相符。本研究提示PNI及mGPS為PA獨(dú)立影響因素，因PNI及mGPS均包含有ALB，故考慮同時(shí)包含有營(yíng)養(yǎng)參數(shù)的預(yù)后指標(biāo)對(duì)PA值的影響更大。有研究提示血CEA、CA199亦可評(píng)估CRC預(yù)后[30]，故納入本研究觀察指標(biāo)，但2組間并未提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮血CEA、CA199與患者營(yíng)養(yǎng)及炎癥狀況關(guān)聯(lián)較少，故不同PA組間無明顯差異。綜上所述，在CRC手術(shù)患者中，PA與NLR、PLR、PNI、mGPS等預(yù)后指標(biāo)密切相關(guān)，低PA提示免疫炎癥反應(yīng)增加、術(shù)后并發(fā)癥增多及預(yù)后不良，故PA可輔助預(yù)測(cè)CRC患者的預(yù)后。

在CRC手術(shù)患者中，PA作為無創(chuàng)、客觀、快速的手段有助于營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的評(píng)定，有利于幫助及時(shí)識(shí)別存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后欠佳的患者，為后續(xù)及時(shí)有效進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療提供更好的依據(jù)，從而改善CRC患者的預(yù)后。