陸 葉， 蔣仕林， 袁 鋒

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院運動醫(yī)學科，上海 200233)

前交叉韌帶是人體一種重要的膝關節(jié)穩(wěn)定結構，可防止脛骨前移位，維持膝關節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，一旦撕裂損傷，會對膝關節(jié)的前向穩(wěn)定性造成重要影響。從而會造成膝關節(jié)半月板甚至軟骨的進一步損傷。前交叉韌帶損傷目前公認的處理措施是早期行前交叉韌帶重建手術，從而再次恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。而關節(jié)鏡下取腘繩肌肌腱(hamstring tendon， HT)(半腱肌和股薄肌肌腱)重建前交叉韌帶，目前已成為主流方法之一。前交叉韌帶重建，目前主流方法有單束重建和雙束重建，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院是國內(nèi)最早的從事前交叉韌帶雙束重建的醫(yī)院之一，也是目前國內(nèi)前交叉韌帶雙束重建最多的醫(yī)院之一。目前上海市第六人民醫(yī)院臨港院區(qū)每年前交叉韌帶重建約1 000例左右，絕大部分都是進行經(jīng)脛骨隧道雙束八股解剖重建。2018年12月至2020年1月，選取前交叉韌帶重建中103例患者，進行臨床隨訪，效果非常滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2020年1月上海市交通大學附屬第六人民醫(yī)院臨港院區(qū)運動醫(yī)學科就診的前交叉韌帶重建患者103例。其中男性患者78例，女性患者25例，年齡18～45歲，平均(26.8±5.86)歲，左側47例，右側56例，前交叉韌帶損傷病程1～15個月，平均(6.2±3.08)個月，所有患者均在關節(jié)鏡下行經(jīng)脛骨隧道前交叉韌帶雙束八股解剖重建。術前每位患者都行磁共振檢查，顯示前交叉韌帶完全撕裂，典型病例見圖1，無多發(fā)韌帶斷裂。關節(jié)鏡下探查證實所有前交叉韌帶均完全撕裂。病例納入標準： (1) 年齡18～45歲，骨骺已閉合；(2) MRI顯示ACL完全斷裂；(3) 術中查體軸移試驗陽性，關節(jié)鏡下證實ACL完全斷裂；(4) 膝關節(jié)疼痛、不穩(wěn)，有運動需求或影響正常生活。排除標準： (1) 年齡<18歲，>45歲，(2) 膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷；(3) 既往患側膝關節(jié)手術史；(4) 術中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)前交叉韌僅一束斷裂，重建單束者；(5) 術中肌腱取除HT外，還取其他肌腱者。本研究獲本單位倫理委員會批準(倫理編號： DY-KY-2019006)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

圖1 右膝術前MRI圖像顯示前交叉韌帶斷裂Fig.1 A： Preoperative MRI image of the right knee showing rupture of the anterior cruciate ligamentA： 右膝術前MRI白色箭頭顯示前交叉韌帶信號紊亂，連續(xù)性中斷，提示ACL完全中斷，五角星標識顯示關節(jié)腔內(nèi)大量積液，提示急性損傷；B： 藍色箭頭顯示后交叉韌帶彎曲角度異常，是前交叉韌帶斷裂間接征象

1.2 手術方法

1.2.1 關節(jié)鏡探查 全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉滿意后，取仰臥位，大腿最近段綁上止血帶，大腿外側遠近端各放置擋板，使膝關節(jié)屈曲時保持中立，膝關節(jié)操作時可協(xié)助維持內(nèi)翻位。小腿中段下方放置一沙袋，要求膝關節(jié)屈膝90°時，踝關節(jié)背伸足正好踩于沙袋上。常規(guī)消毒鋪巾。驅(qū)血后上止血帶，屈膝90度下依次建立高位的膝關節(jié)鏡前外、前內(nèi)入路，置入關節(jié)鏡器械，系統(tǒng)檢查髕上囊，內(nèi)、外側溝、髕股關節(jié)、髁間窩的交叉韌帶、內(nèi)外側半月板等。

表1 研究對象一般資料Tab.1 General information of the study subjects

1.2.2 取腱及編織 屈膝90°，患肢外側依靠擋板，縮窄點至脛骨前棘連線中點向下切取約3～4 cm縱形切口，找尋半腱肌及股薄肌肌腱后將兩者從脛骨附著部向脛骨前棘方向連帶骨膜附著部分一同撕下，以確保長度。取下肌腱后，半腱肌和股薄肌分別折疊成四股。半腱肌股骨端一般在25 mm處、股薄肌股骨端在20 mm處用可吸收縫線縫扎作為標志，典型病例見圖2。

圖2 編織切取的腘繩肌腱成雙束八股后外觀Fig.2 Appearance of braiding the cut hamstring tendon into double bundles and eight strands

1.2.3 鏡下操作及建立骨隧道 關節(jié)鏡下徹底檢查后，發(fā)現(xiàn)病變相應處理，如滑膜清理、半月板損傷成形或修補、前交叉韌帶殘端清理保殘，髁間凹成形等。因為肌腱移植物總體占位較大，采用八股HT重建，可能會有患者發(fā)生髁間凹外側壁撞擊，一般需要提前成形，髁間凹外側壁在外側髁間棘頂點外側旁開5 mm為標準用磨鉆成形。

建立前內(nèi)側和后外側脛骨隧道時，采用3 mm偏心距指向孔部脛骨隧道定位器，前內(nèi)隧道與矢狀面成5°～15°，與脛骨縱軸成45°～55°，后外隧道與矢狀面成45°，與脛骨縱軸成30°～45°。

建立股骨隧道的次序是先建立PL束股骨隧道，后建立AM束股骨隧道。PL束股骨隧道內(nèi)口的定位為外側壁最低點正前側5 mm，PL束股骨隧道內(nèi)口的定位為外側壁最低點與髁間凹后緣最高點連線的中點，分別用等離子電刀燒灼標記，鉆入導針及股骨鉆頭建立股骨隧道。

1.2.4 移植物的植入和固定 通過帶線導針橋接，AM束移植物自前內(nèi)側脛骨隧道，引入遠側AM束股骨隧道，同樣方法拉入PL束移植物，接近伸膝位，確認無髁間凹撞擊，于股骨端完成翻袢操作后，鋼板貼附于股骨隧道外口，完成近段固定(先AM束再PL束)。

然后進行脛骨端固定，拉緊移植腱的尾端編織縫線，反復屈伸膝關節(jié)數(shù)次。接近伸膝位，將2束移植物拉緊，于前內(nèi)側脛骨隧道內(nèi)移植物后方放入擠壓螺釘導針，再置入可吸收擠壓螺釘。將2束移植物的尾端編制縫線分別穿入外排釘，于前內(nèi)側脛骨隧道外口下方1 cm處分別建立外排釘孔洞并絲攻，最后用外排釘雙重加強固定尾端編制縫線，典型病例見圖3～5。最后傷口沖洗，放置引流，關閉切口?；贾藜垙椓噹Ъ訅喊?/p>

圖3 關節(jié)鏡下前交叉韌帶雙束八股重建外觀Fig.3 Arthroscopic appearance of double-bundle ACL reconstruction with eight strands箭頭A所指前內(nèi)側束(AM)，箭頭P所指后外側束(PL)

圖5 ACL雙束八股重建術后CT圖像Fig.5 CT images double-bundle ACL reconstruction with eight strandsA： 白色箭頭所指脛骨端隧道外跨皮質(zhì)外排釘無線結技術鉆孔位置；B： 黑色箭頭所指經(jīng)脛骨隧道股骨外髁鉆孔位置

1.3 術后處理

術后膝關節(jié)支具固定保護固定，根據(jù)耐受性，患者部分至完全負重，術后第1天開始股四頭肌等長收縮，直腿抬高試驗等肌肉力量訓練，術后2周髕骨推動訓練，單純前交叉韌帶重建，術后即刻開始關節(jié)活動度，伴有半月板損傷者4周限制90°內(nèi)，6周達120°。術后2個月內(nèi)休息時將患膝支具固定在伸直位，防止伸直受限，負重時用支具將患膝固定在0°位，防止膝關節(jié)過伸損傷。術后3個月拆除支具，開始跑步和其他靈活性訓練。術后6個月進行對抗性訓練。

1.4 療效觀察指標

隨訪由1名非手術醫(yī)師對患膝關節(jié)功能進行術前、不少于12個月的隨訪，內(nèi)容包括Lysholm評分、國際膝關節(jié)評分委員會(International Knee Docume-ntation Committee Subjective Knee Form, IKDC)膝關節(jié)評分、Tegner膝關節(jié)評分標準和膝關節(jié)自我效能量表(K-SES)，以及單腿跳躍功能檢查。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。根據(jù)數(shù)據(jù)的分布情況采用均數(shù)、標準差進行一般描述；手術前后評分采用成對樣本t檢驗進行手術前后Lysholm評分、IKDC評分、Tegner膝關節(jié)評分標準、K-SES量表比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

2018年12月至2020年1月的103例ACL斷裂患者資料，其中男性78例，女性25例，年齡18～45歲，平均(26.8±5.86)歲；左側47例，右側56例，在關節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道雙束八股ACL重建，患者手術時間為50～90 min,平均(60.2±8.49) min。住院時間4～8 d，平均(5.2±0.81) d。所有患者獲12～42個月隨訪，平均(24.5±8.18)個月。

2.2 并發(fā)癥

1例患者術后3周門診復查發(fā)現(xiàn)傷口滲液，考慮脂肪液化，予充分引流換藥后愈合。1例患者出現(xiàn)關節(jié)嚴重粘連，ROM 0～60°，術后6個月行關節(jié)鏡下松解術，術后積極康復，接近正常膝關節(jié)活動度。

2.3 活動度隨訪

9例患者術后6周復查膝關節(jié)屈膝活動度小于90°，行門診手法松解，其中5例患者手法松解失敗，改靜脈麻醉下行手法松解成功。1例患者出現(xiàn)嚴重關節(jié)粘連，術后6個月行關節(jié)鏡下松解術，術后關節(jié)活動度恢復，接近正常。3例患者有5°伸直受限，5例患者有5°過伸欠缺，其他患者伸膝活動無異常。

2.4 穩(wěn)定性隨訪

末次隨訪，103例患者前抽屜試驗陰性，軸移試驗陰性。98例(95.1%)Lachman試驗陰性，5例(4.9%)Lachman試驗1°陽性。

2.5 單腿跳躍功能檢查

末次隨訪，99例(96.1%)患者單腿跳躍功能正常，4例(3.9%)患者接近正常。

2.6 膝關節(jié)整體功能情況

手術前，末次隨訪評分比較，Lysholm評分、IKDC評分、Tegner評分、膝關節(jié)自我效能量表K-SES量表2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2，典型病例見圖6。

表2 術前、術后末次隨訪Lysholm評分、IKDC評分、Tegner評分和K-SES量表比較Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative Lysholm score, IKDC score, Tegner score and K-SES scale

圖6 術后24個月右膝關節(jié)屈伸關節(jié)功能(右膝ROM5-0-150°)Fig.6 Right knee joint function at 24 months after operation(ROM5-0-150°)A： 完全下蹲動作；B： 完全下跪動作；C： 右膝關節(jié)過伸5°

3 討 論

前交叉韌帶在對膝關節(jié)穩(wěn)定，限制脛骨前移、膝關節(jié)過伸、內(nèi)外翻、內(nèi)外旋等方面起非常重要作用。ACL損傷是運動醫(yī)學最常見的損傷診斷之一[1]，可能導致復發(fā)性膝關節(jié)不穩(wěn)定、半月板撕裂和關節(jié)軟骨退化[2]。人們普遍認為ACL由2種不同工作方式的纖維束組成： 前內(nèi)側束(anteromedial， AM)和后外側束(posterolateral， PL)。雖然這兩束都為膝關節(jié)提供了前向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，但提供的穩(wěn)定性取決于屈膝角度。屈膝60～90°時，ACL的AM束主要起作用，阻止脛骨前移位。相反，當膝關節(jié)伸展或接近伸展時，ACL的PL束維持膝關節(jié)的前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[3-4]。生物力學研究表明，脛骨前向負荷下，PL束在膝關節(jié)完全伸直時受力最大，隨著屈曲角度增加而降低，AM束在完全伸直位受力低于PL束，隨著屈曲角度增加而增加，這也說明PL束的重要性。關節(jié)鏡單束(single bundle, SB)重建技術是通過創(chuàng)建一個單一的股骨隧道和一個單脛骨隧道[5]，這樣的技術可能很好恢復前后向ACL損傷后的穩(wěn)定性，但旋轉(zhuǎn)功能不一定最佳方案。1983年Mott[6]首次描述和復制復雜解剖結構的技術的雙束ACL重建，之后也增加了許多技術變體[7-9]。本研究采用解剖雙束(double bundle, DB)重建技術，同時恢復AM和PL束，其次在兩束定位方面恢復ACL的解剖附著，第三通過移植物的直徑選擇來恢復移植物對足印區(qū)的覆蓋，第四，恢復兩束的正常張力特性。本研究采用的是經(jīng)脛骨隧道建立股骨隧道方法，要求前內(nèi)隧道與矢狀面成5°～15°，與脛骨縱軸成45°～55°，后外隧道與矢狀面成45°，與脛骨縱軸成30°～45°，同時注意建立脛骨隧道時時刻考慮股骨隧道的定位，需要空間想象和空間定位感，這樣才能做到解剖定位，解剖重建，從而更接近正常地恢復前后向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Fernandes等[4]認為ACL解剖重建優(yōu)于非解剖重建。

許多研究報道單束重建和雙束重建臨床和功能結果無顯著性差異[7,10-12]，然而這些研究中雙束重建的肌腱移植物，如腘繩肌腱僅使用4～5股[10,13-14]，在移植物股數(shù)、直徑方面是不夠的。Yasuda等[15]報道采用6股HT重建ACL，患者都獲得了雙束后正常或接近正常的穩(wěn)定性。Zhao等[9]報道雙數(shù)八股四隧道重建ACL技術獲得正常或接近正常穩(wěn)定性。可進一步研究探索這些發(fā)現(xiàn)是否是由于雙束ACL重建技術還是因為增加每一束的腘繩肌數(shù)量。Yasuda等[16]基于KT-2000和軸移試驗發(fā)現(xiàn)6股HT雙束較單束重建明顯更好，Zhao等[17]基于KT-1000和臨床效果，比較雙束八股ACL重建優(yōu)于雙束四股ACL重建，四股雙束重建ACL失效率15%，采用八股雙束重建失效率<3%，臨床效果明顯優(yōu)于四股雙束。這可能提示雙束重建優(yōu)勢在于初始足夠的移植物總股數(shù)和初始強度[18]?；颊吣N繩肌是一定的，選擇八股則需要一定手術技巧，取得足夠長度的肌腱，在脛骨端附著處采用鈍性剝離方法，盡可能長帶骨膜條，一般能比銳性剪除長2～4 cm，這樣保證半腱肌肌腱長度>24 cm，能編織成4股長于6 cm的重建移植物前內(nèi)側束(隧道內(nèi)至少20 mm)，保證股薄肌肌腱長于22 cm，能編織成4股長于5.5 cm的重建移植物前后側束(隧道內(nèi)至少18 mm)?？梢哉f雙束八股重建，在保證移植物足夠股數(shù)，足夠直徑前提下，才能更好恢復力學穩(wěn)定性。術中如果肌腱過短，不能編織成八股重建，必須采用其他方法增加肌腱的股數(shù)，如采取取同側腓骨長肌腱前側半來增加肌腱量，本組病例并未涉及。Sepp?nen等[19]隨訪至少2年，認為在恢復膝關節(jié)松弛度和主觀結果方面，雙束重建優(yōu)于單束重建。另一些報道顯示雙束ACL重建提供了更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，如軸移試驗、客觀IKDC等有差異[17,20-21]。雙束ACL重建一般認為存在缺點，技術要求高，操作時間長，若ACL再次破裂的情況下進行手術翻修難度大[22]。然而技術要求高，操作時間長，是相對的，本組病例50～90 min,平均(60.2±8.49) min，并未明顯延長手術時間。目前隨訪并未出現(xiàn)雙束八股重建失敗，需要翻修病例。

病程長短和重建效果也有關系。Karikis等[23]比較早期(5個月內(nèi))和晚期(超過24個月)ACL重建10年長期隨訪，發(fā)現(xiàn)早期ACL重建患者，術中切除半月板量顯著減少(20%vs52%)，膝關節(jié)內(nèi)側骨關節(jié)炎(OA)發(fā)生率顯著減少。Miura等[24]利用CT-骨吸收法，發(fā)現(xiàn)ACL損傷組脛骨平臺后內(nèi)側區(qū)域軟骨下骨密度較對照組顯著升高，也提示ACL一旦損傷，盡快重建恢復穩(wěn)定性，否則增加OA發(fā)生率。王健等[25]發(fā)現(xiàn)10年以上病程的ACL損傷患者，87.7%發(fā)生軟骨損傷，97.9%合并半月板損傷。本組病例超過12個月病例較少，呈非正態(tài)分布，根據(jù)術后隨訪評分，大致判斷隨著病程延長，術后功能有下降趨勢，分析原因可能是病程延長，膝關節(jié)慢性不穩(wěn)，引起半月板、骨關節(jié)軟骨副損傷增加引起。后期應更多收集長病程ACL重建患者數(shù)據(jù)，提高分析準確度。

脛骨端固定方式文獻報道有多種選擇，最常見的是懸吊固定，如袢鋼板、鈕扣鋼板等。由于懸吊固定需要大量不可吸收線打結固定，一般皮下6～8個大線結固定，因為患者存在個體差異，據(jù)前期經(jīng)驗，較大量的不可吸收線裸露，造成部分患者存在線結排異反應，初步統(tǒng)計發(fā)生率5%～15%左右，本研究將脛骨隧道外口剩余編織肌腱不可吸收線采用隧道外跨皮質(zhì)外排錨釘無線結技術固定，外排錨釘，又稱為無結錨釘(Knotless Anchor),脛骨骨皮質(zhì)外允許不留線頭的方法顯著減少不可吸收線線頭外露量，減少線結排異的概率，減少傷口并發(fā)癥。相比懸吊固定，此方法并未增加額外費用，同樣起到雙重固定效果，傷口并發(fā)癥發(fā)生率則大大降低，隨訪僅1例患者(1.07%)術后3周發(fā)現(xiàn)傷口滲液，考慮脂肪液化，予充分引流換藥后愈合。

手術操作注意事項： (1) 雙束八股移植物總體占位較大，存在發(fā)生髁間凹外側壁撞擊的可能，手術須早期判斷，提前成形，外側髁間棘頂點為參考，旁開5 mm為標準將髁間凹外側壁磨鉆成形，汽化電刀灼燒，減少髁間凹再狹窄可能；(2) 一般來說，ACL完全斷裂患者都有手術指征進行經(jīng)脛骨隧道前交叉韌帶雙束八股解剖重建，本組1例骨架偏小患者，髁間凹成形后，行雙束重建。若髁間凹成形后容量仍有限，相對雙束移植物過小，則采用單束重建技術；(3) 建立脛骨隧道次序是先AM束隧道，后建立PL束隧道，本步驟最關鍵的是建立AM束脛骨隧道，導針定位時需要時刻考慮隧道延伸方向和預計建立的近側股骨隧道位置，所以，要保證導針矢狀面和脛骨縱軸有相對較大的成角，約45～55°；(4) 建立股骨隧道的次序是先建立遠側(PL束)股骨隧道，后建立近側(AM束)股骨隧道，這樣操作順序，即股骨AM束隧道建立后直接將較粗的AM束移植物拉入股骨隧道，效率更高，同時避免較粗AM束移植物因阻擋等原因無法拉入隧道可能性；(5) 建立近側(AM束)股骨隧道時，要參考遠側(PL束)股骨隧道位置，預留2 mm以上寬的隧道壁，比如兩束移植物測量直徑8 mm，6 mm，相應半徑4 mm和3 mm，為保證2隧道壁2 mm以上寬，則兩隧道中心點間距9(4+3+2) mm，但通常隧道內(nèi)口類圓形，可適當再寬1 mm，則兩中心點間距11 mm，這樣有效保證兩隧道互不相通，同時也要充分考慮PCL位置，若預判有PCL撞擊可能，可適當微調(diào)近側(AM束)股骨隧道，向近側調(diào)整，避免與PCL撞擊；(6) 脛骨端固定，充分伸屈膝關節(jié)數(shù)次后，于接近伸膝位，拉緊移植物，保持AM束最高張力情況下，一枚擠壓螺釘擰入固定兩束。當螺釘?shù)竭_隧道內(nèi)口時阻力明顯增加，用關節(jié)鏡鏡頭插入脛骨隧道，移植物尾端與擠壓釘尾端平齊，即可判斷螺釘置入深度恰當。

本研究尚存在一些不足： (1) 納入患者受傷至手術的時間有差別，尤其病程長患者納入量少，降低病程對比統(tǒng)計功效。(2) 納入樣本量相對少，可能會減少統(tǒng)計功效。(3) 隨訪時間較短，遠期療效不確定。(4) 缺乏對照組，不能直接比較該手術方法和其他治療方法(如單束重建、非經(jīng)脛骨隧道建立股骨隧道方法)的效果。今后的研究需要擴大樣本量，并進行前瞻性長期對照研究，同時盡量消除可能的影響或進行獨立因素的研究。

綜上所述，采用關節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道前交叉韌帶雙束八股解剖重建是治療前交叉韌帶斷裂的一種有效方法，自體腘繩肌腱取腱過程安全、簡單，通過取腱技巧可取得具有足夠的長度，可以作為前交叉韌帶重建的一種可靠自體韌帶材料。