于澤霏，包 權，劉 鶴，宋 新，王煜寧，邢 健

1牡丹江醫(yī)學院醫(yī)學影像學院，黑龍江 牡丹江 157011；2牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院磁共振科，黑龍江 牡丹江157000

膀胱癌目前仍是我國泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，男性起病明顯高于女性，好發(fā)年齡為中老年人群，絕大多數(shù)患者的早期表現(xiàn)為無痛性血尿，但有些患者的血尿可自行消失，又無明顯的疼痛感，導致延誤就診［1］。膀胱癌產(chǎn)生的衍變過程是復雜、多因素、多變化的，至今具體發(fā)展機制尚未完全闡明。目前，手術治療仍為膀胱癌的主要治療手段，而膀胱癌肌層浸潤深度決定了手術方式，所以術前準確判定是否侵襲至深肌層成為影響手術治療效果和患者預后生存率的關鍵因素［2-4］。研究報道，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術治療主要是符合Ta及T1期的非肌層侵潤性膀胱癌，且在手術后可能需要合并藥物灌注化療，藥物強烈推薦馬兜鈴酸；而高級別T2期及以上的肌層侵潤性膀胱癌則需采用部分或根治性全膀胱切除術聯(lián)合輔助化療，有時可伴隨盆腔內外淋巴結清掃術式［5］。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術具有微創(chuàng)特點，可防止術中造成患者大出血，便于維持患者生命體征，有利于術后切口愈合及防止相關并發(fā)癥的發(fā)生［6］?；颊咴谑中g后疼痛更加輕微，睡眠、飲食以及活動等方面幾乎不受影響，生活質量較好，能夠積極配合下床活動［7］。如何精準地判定肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）與非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）是臨床診療工作的核心。在膀胱癌分期準確率方面上，MRI居于首位，可高達79%［8-9］；多模態(tài)磁共振成像（mpMRI）相對于常規(guī)MRI檢查，可提高其術前分期的預測價值［10-11］。但既往研究尚無法解決部分患者對增強藥物不耐受的問題，也不可避免地對肝、腎功能產(chǎn)生損害。本研究應用了無創(chuàng)的脂肪抑制技術代替動態(tài)增強掃描成像（DCE），基于常規(guī)T2WI聯(lián)合擴散加權成像（DWI）與T2 SPAIR在膀胱癌肌層侵潤程度上的效能對比分析，優(yōu)化MRI序列組合，探討哪種MRI序列組合效果最佳，以提高膀胱癌肌層受侵診斷的準確性及敏感度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月～2022年3月因患有膀胱腫瘤在我院行磁共振檢查并取得病理結果的患者，共60例，年齡不限。納入標準：均符合《膀胱癌臨床診斷與治療》中關于膀胱癌的臨床診斷標準；檢查前行膀胱鏡檢查，術后短期內行手術治療，且病理結果均為膀胱癌；有明確的病理分期；患者均簽署《倫理道德同意書》［12］。排除標準：MRI圖像質量差，無法滿足分析；病理結果無準確分期；MRI上看不見并在膀胱鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的腫瘤；存在嚴重的檢查禁忌癥，如合并嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病、心肺功能障礙、凝血功能障礙、其他嚴重泌尿系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者［13］。全部患者均進行T2WI聯(lián)合DWI 序列、T2WI 聯(lián)合T2 SPAIR、DWI 序列聯(lián)合T2 SPAIR及T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列檢測。依據(jù)病理結果表明，其中38例為膀胱腫瘤侵犯肌層，22例為膀胱腫瘤未侵襲至肌層。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

檢查前準備：選擇Achieva TX（飛利浦）3.0 T 磁共振掃描儀，囑患者于檢查前約20 min排空膀胱，后飲水500～600 mL，并引導其進行呼吸訓練，使其膀胱適度的充盈。

常規(guī)MR平掃包括T2WI、T2 SPAIR及DWI序列掃描。掃描參數(shù)：（1）T2WI序列：矩陣240×206，視野230 mm×230 mm，體素大小0.57 mm×0.8 mm，激勵次數(shù)2；（2）T2WI壓脂序列：矩陣152×122，視野270 mm×410 mm，體素大小1.15 mm×1.45 mm，激勵次數(shù)1；（3）DWI 掃描序列：b 值取0、1000 s/mm2，矩陣152×122，視野375 mm×305 mm，體素大小3 mm×3 mm，激勵次數(shù)5。

1.3 評估標準

膀胱壁肌層浸潤評估標準：以T分期為主，T分期＜T2a期則為NMIBC；而T分期≥T2a期即MIBC。膀胱癌肌層浸潤評定結果由2名工作10年以上醫(yī)師采用雙盲分析對結果進行判定。圖像上肌層浸潤評定結果標準：T2WI序列上病灶與肌層分界不清；T2WI壓脂序列上可見與病灶鄰近肌層低信號帶消失，信號減低；DWI上顯示占位鄰近的肌層連續(xù)性中斷。

1.4 觀察指標

3 種檢測方式T2WI，DWI 與T2 SPAIR 不同MRI序列組合診斷與病理診斷結果的比較情況；不同MRI序列組合方式的特異性、敏感度與準確性情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

將病理結果作為金標準，與其進行對照，計算不同組合序列的敏感度、特異性、準確度。采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用一致性Kappa值檢驗，以Kappa值評價不同MRI序列組合診斷與病理診斷結果的一致性（Kappa值≥0.74即一致性高，0.4≤Kappa值范圍＜0.74即一致性一般，Kappa值＜0.4即一致性差）；T2WI、DWI與T2 SPAIR不同MRI序列組合聯(lián)合診斷結果采用串聯(lián)診斷：只要有任何一項診斷結果為陽性就可定為陽性。

2 結果

2.1 不同MRI序列組合方式檢測結果與病理結果的比較情況

將病理結果作為金標準（肌層浸潤：38例；無肌層浸潤：22例），將4種不同MRI序列組合方式檢測結果與病理結果對照可得出，經(jīng)T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列診斷出的結果（肌層浸潤：34例；無肌層浸潤：21例）符合率最高（表1）。

表1 不同MRI序列組合方式檢測結果與病理結果的比較情況Tab.1 Comparison of detection results and pathological results of four different MRI sequence combinations(n=60)

2.2 不同MRI序列組合方式的特異性、敏感度與準確性及與病理診斷結果的一致性

T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列對肌層有無浸潤的特異性、敏感度與準確度分別為95.46%（21/22）、89.47%（34/38）、91.67%（55/60），高于T2WI聯(lián)合DWI序列、T2WI聯(lián)合T2 SPAIR及DWI序列聯(lián)合T2 SPAIR，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且T2WI 聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列與病理診斷結果的一致性最高（表2）。

表2 不同MRI序列組合方式的特異性、敏感度與準確性及與病理診斷結果的一致性Tab.2 Comparison of specificity,sensitivity and accuracy of four different MRI sequence combinations and consistency with pathological diagnosis results

2.3 檢查病例圖像分析

T2 SPAIR序列可以清楚顯示腫瘤病變的形態(tài)及鄰近肌層的受侵情況，并與病理結果一致性高（圖1）。

患者男，84歲。T2WI 示膀胱左側壁及后壁見不規(guī)則腫塊影凸向腔內，鄰近膀胱壁肌層低信號連續(xù)（圖1A）；DWI 示相應腫物呈高信號，腫瘤蒂呈低信號（圖1B）；T2 SPAIR示左后壁腫塊，鄰近低信號肌層無破壞（圖1C）。DWI聯(lián)合T2 SPAIR與T2WI的影像診斷為NMIBC，結果術后病理為T1期（NMIBC）。

圖1 檢查病例圖像Fig.1 Examination case imagings.

3 討論

CT、超聲等方式對于T3或T4期膀胱癌擁有極高的臨床診斷價值，但對于T1～T2期膀胱癌而言，超聲由于組織分辨率不高，且會受腸道積氣干擾；CT則在診斷中受于膀胱炎癥的影響或病灶直徑過小，常不能精確分期，使得臨床鑒別診斷存在較大的難度［14］。目前臨床上多應用mpMRI方式進行診斷，即兩種檢測序列的基礎上使用一種更加有效的序列。單用T2WI進行的診斷準確率僅為40%～67%，mpMRI掃描方式會產(chǎn)生更好的診斷效果，為其相應術式提供更好的輔助效果［15-16］。診斷準確性、特異性及敏感度顯著提高的原因在于mpMRI掃描方式能夠更加確切地顯示微小病灶的情況［17］。2018年日本腹部放射學會、歐洲泌尿學會與歐洲泌尿放射學會聯(lián)合發(fā)布VI-RADS 評分系統(tǒng)，規(guī)范mpMRI在膀胱癌分期上的應用，肌層浸潤狀況診斷VIRADS評分應用了DCE、T2WI及DWI聯(lián)合序列，首先利用T2WI序列判定膀胱壁肌層是否完整，其次利用DCE、DWI序列對固有肌層是否受侵進行判定，最后聯(lián)合多模態(tài)MRI圖像表現(xiàn)評出VI-RADS評分［18］。既往研究表明VI-RADS評分總體診斷準確性最高，診斷準確性可達87.3%（84.8%～89.9%），其敏感度和特異性分別為80.4%（66.5%～89.7%）和90.4%（83.2%～94.9%）［19-20］。但在患者進行DCE時，會存在對造影劑的過敏反應、神經(jīng)毒性及血管毒性，或對有造影劑禁忌證的患者進行檢查，特別是高齡年老者，可對其造成肝、腎等功能的嚴重損害，故本研究應用了無創(chuàng)的脂肪抑制技術替代DCE進行膀胱癌診斷。既往研究結果表明，DWI序列評估MIBC的準確率為90.0%，診斷膀胱癌分期的準確率為76.7%，可見DWI序列對于膀胱癌分期具有較高的診斷效能［21］。研究結果顯示T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列診斷準確性可達至91.67%，敏感度和特異性分別為89.47%和95.46%，且對肌層浸潤、無肌層浸潤診斷準確率明顯高于T2WI聯(lián)合DWI序列、T2WI聯(lián)合T2 SPAIR及DWI序列聯(lián)合T2 SPAIR，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列與病理診斷結果的一致性最高。由此可見T2WI 聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列可以更加精準地反映膀胱癌臨床分期，有助于指導治療方案的制訂。但本研究也存在不足之處，如受試者在確認沒有MRI檢查禁忌證的情況下，須控制飲水量使膀胱適度充盈，若沒有明顯擴張，會造成膀胱壁顯示不均勻，進而導致腫瘤的分期過高；若充盈過度則會造成不自主運動產(chǎn)生偽影。故檢查時盡量應用腹式呼吸代替胸式呼吸及增加腹帶固定的方式來減少呼吸偽影，還可通過增加帶寬及改變頻率編碼方向來減少水-脂界面的化學位移偽影，從而使膀胱壁與腫瘤關系更好地顯示。

綜上所述，本研究認為T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列掃描方案可明顯提高對膀胱癌T分期的診斷準確率，可有效提升對細小病灶的檢出率。但本研究樣本量仍有限，后續(xù)將擴大樣本量進行進一步驗證；且此多序列成像組合具有更好的可行性、可重復性以及更大的應用前景和學術價值，可為臨床治療提供重要參考資料，具有深廣的臨床意義，但仍然需要加深對檢查前準備的研究，使患者體驗到效果更佳的檢查服務與治療服務。