吳 剛，朱 敏，施俊峰，薛華偉，王 震

南通市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通226001

腰椎間盤突出癥（LDH）是較為常見的臨床疾病，表現(xiàn)為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板）退行性變，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核突出，引起患者腰部疼痛［1］。后路切開髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合是治療LDH的主要方式，能有效減輕神經(jīng)壓迫，改善患者癥狀［2］。但其開放手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血多，對患者具有較大創(chuàng)傷，不利于術(shù)后恢復(fù)。近年來，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（UBE）手術(shù)在臨床不斷開展，在保證了療效的情況下減少了對椎體及纖維環(huán)的破壞，并減少了術(shù)中出血［3］。但UBE手術(shù)治療LDH的研究較少，以往研究多采用患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分來評價(jià)手術(shù)效果［4-5］，未引入日本骨科學(xué)會（JOA）評分對患者人體功能性障礙進(jìn)行評價(jià)，以判定治療效果。本研究將UBE手術(shù)及后路切開髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合手術(shù)用于LDH患者，并引入JOA評分對其治療效果進(jìn)行評價(jià)，以探究其對患者療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月～2021年12月在我院治療的69例LDH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=34）和對照組（n=35）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第八版的外科學(xué)中關(guān)于LDH診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6］；未合并神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾??；未合并外周神經(jīng)炎；既往無脊柱手術(shù)病史；病人及家屬知情并同意本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫性疾病；合并凝血功能異常；合并腫瘤相關(guān)神經(jīng)根壓迫癥狀；對本研究涉及藥物過敏者；嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups(Mean±SD)

1.2 方法

對照組患者采用后路切開髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合治療，行氣全身麻醉后，患者行俯臥位，C臂機(jī)引導(dǎo)下定位確認(rèn)病變椎間隙，消毒鋪無菌巾，依次切開皮膚、皮下、直至椎前筋膜，暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C臂機(jī)引導(dǎo)下定位椎弓根位置并擰入合適椎弓根螺釘，直視下行病椎椎板切除減壓手術(shù)，之后清理致壓組織，暴露突出的髓核及受壓神經(jīng)根，固定連接棒，摘除髓核組織，徹底松解受壓神經(jīng)根，依次清理纖維環(huán)、上下終板軟骨、殘留髓核等；確定合適尺寸融合器后將咬除的自體骨修剪成合適大小骨粒，植入椎間隙進(jìn)行填充植骨，最后植入帶有自體骨的融合器，抱緊并安裝橫連，C臂機(jī)透視確定椎弓根及融合器尺寸、位置是否滿意，沖洗傷口，查無活動性出血，硬膜囊表面覆蓋明膠海綿保護(hù)，放置負(fù)壓引流管，縫合切口。

觀察組患者采用UBE進(jìn)行治療，患者完成全身麻醉后，取俯臥位，雙側(cè)上肢外伸上舉置于擱手架，將腋墊放入腋下，在C臂機(jī)透視定位病變椎體節(jié)段，標(biāo)注切口位置（圖1）。以責(zé)任椎間隙為中心，在患側(cè)距中線旁開1 cm、上下距責(zé)任椎間隙1.5 cm位置各作一個(gè)長約1.0 cm的切口，頭端為觀察通道，尾端為操作通道，分別在兩個(gè)通道置入內(nèi)窺鏡及鏡下操作工具（圖2）。接下來依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，通過通道擴(kuò)張器穿過椎旁肌到達(dá)椎板，分離椎板表面軟組織，調(diào)節(jié)內(nèi)窺鏡方向，清晰暴露病變間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣（圖3）。應(yīng)用鏡下磨鉆將磨除上位椎板下緣和下位椎板上緣部分骨質(zhì)至黃韌帶上、下緣漂浮，射頻清理黃韌帶，采用神經(jīng)剝離子松解、分離粘連部位，將黃韌帶向尾側(cè)剝離，咬除黃韌帶，暴露硬膜囊，推開硬膜囊，顯露突出髓核和受壓神經(jīng)根，可見神經(jīng)根充血水腫，沿硬膜囊及神經(jīng)根外側(cè)減壓，使用鏡下髓核鉗完整摘除突出髓核組織，順利松解神經(jīng)根，最后用等離子射頻刀止血，纖維環(huán)成型。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查，腰椎序列穩(wěn)定性良好（圖4）。

圖1 術(shù)前病變椎間隙定位及手術(shù)切口標(biāo)注Fig.1 Preoperative location of lesion intervertebral space and incision labeling.

圖2 定位責(zé)任椎間隙具體操作部位，建立操作通道Fig.2 Location of specific operation site of offending intervertebral space and establishment of operation channel.

圖3 暴露受壓神經(jīng)根及突出髓核，徹底摘除，神經(jīng)根順利松解Fig.3 Exposure of compressed nerve roots and extruded disc nucleus,complete removal of disc nucleus and smooth release of nerve roots.

圖4 術(shù)后復(fù)查影像學(xué)，腰椎序列穩(wěn)定Fig.4 Postoperative imaging showed stable lumbar segment.

觀察兩組患者的一般資料（性別、年齡、病變部位、病程、手術(shù)時(shí)間、出血量等），手術(shù)前及術(shù)后1、24、72 h VAS評分，術(shù)前及術(shù)后1、6月JOA評分、ODI評分。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評分參考VAS評分［7］：0～10分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛程度越高。JOA評分［8］參考日本矯形外科學(xué)評分系統(tǒng)：17 分法，分?jǐn)?shù)越高，提示功能障礙程度越輕。ODI評分參考腰痛ODI評分標(biāo)準(zhǔn)［9］，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，提示功能障礙程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。所得數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)及重復(fù)方差分析；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后疼痛評分比較

方面，兩組患者術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后VAS評分均較術(shù)前下降（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后1、24、72 h的VAS評分較對照組下降（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after operation(Mean±SD)

2.2 兩組患者手術(shù)前后JOA評分比較

JOA評分方面，手術(shù)前后兩組患者JOA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間術(shù)前JOA評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后JOA評分均較術(shù)前升高（P＜0.05），術(shù)后6月觀察組JOA評分較對照組升高（15.54±0.52vs14.23±0.43，P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后JOA評分比較Tab.3 Comparison of JOA scores between the two groups before and after operation(Mean±SD)

2.3 兩組患者術(shù)前后ODI評分比較

經(jīng)重復(fù)方差分析，兩組患者手術(shù)前后ODI評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間術(shù)前ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1月、6月兩組患者ODI評分較術(shù)前升高（P＜0.05），術(shù)后6月觀察組患者ODI評分高于對照組（51.43±3.73vs48.75±3.64，P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI評分比較Tab.4 Comparison of ODI score between two groups(Mean±SD)

2.4 兩組患者血清指標(biāo)比較

手術(shù)前后兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)前血清高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1月、6月兩組患者均較術(shù)前升高（P＜0.05），且觀察組患者術(shù)后6月較對照組降低（5.4±0.54vs6.54±0.32 μg/L，46.85±4.45vs52.63±4.41 μg/L，P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者血清指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of serum indexes between the two groups(μg/L,Mean±SD)

3 討論

經(jīng)后路減壓是該類LDH的常見手術(shù)類型，常能得到較滿意的治療效果。但隨著患者數(shù)量的增加，我們在隨訪中逐漸發(fā)現(xiàn)了后路切開椎間融合手術(shù)的弊端，包括：手術(shù)視野暴露出血多，影響手術(shù)操作［10-11］；對解剖知識的掌握及手術(shù)操作技術(shù)要求較高，部分需要擴(kuò)大減壓手術(shù)的患者可能具有較高的硬膜囊損傷風(fēng)險(xiǎn)；后路切開減壓融合手術(shù)對腰椎周圍組織損傷較大，且部分患者融合后相鄰椎體受累，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，UBE技術(shù)在臨床逐漸開展，并取得了良好的治療效果。雖然腰椎孔鏡操作上更加需要技術(shù)的支持，但是其特殊的解剖為孔鏡的操作提供了重要的理論依據(jù)。已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，UBE術(shù)能有效在直視下去除關(guān)節(jié)涂增生組織，增加椎管間隙，減少神經(jīng)根的壓迫癥狀［12-13］。

本研究中，兩組患者術(shù)后VAS評分均較術(shù)前下降（P＜0.05），觀察組術(shù)后1、24、72 h的VAS評分低于對照組（P＜0.05），表明UBE手術(shù)較后路切開髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合治療更能有效改善LDH患者神經(jīng)卡壓癥狀，減輕患者神經(jīng)卡壓相關(guān)疼痛評分。有學(xué)者對19例重度脫垂型腰椎間盤突出癥患者行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡治療，術(shù)后患者腰部及下肢VAS評分持續(xù)下降，至術(shù)后30 d患者疼痛基本消失［14］，與本研究結(jié)果一致。炎癥因子是影響LDH患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，炎癥因子的釋放可能會引起患者神經(jīng)根炎癥及疼痛，延緩預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，UBE治療LDH合并腰椎管狹窄癥患者48 h后，患者血清IL-17、TNF-α均顯著下降，炎癥反應(yīng)減輕［15］。HMGB1是一種具有致炎作用的蛋白質(zhì)，主要來自機(jī)械損傷及壞死的細(xì)胞核；與IL-6類似，HMGB1能介導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放，從而激活全身炎癥反應(yīng)［16］。此外，受損細(xì)胞與巨噬細(xì)胞接觸后可導(dǎo)致核轉(zhuǎn)錄因子-κB核內(nèi)轉(zhuǎn)移，并產(chǎn)生類似組織壞死后引起的炎性反應(yīng)［17］。本研究中，兩組患者術(shù)后1月、6月血清HMGB1、IL-6均較術(shù)前升高（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后6月血清HMGB1、IL-6低于對照組（P＜0.05）。有研究表明，UBE手術(shù)較后路切開髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合術(shù)具有更小的創(chuàng)傷，這有助于減少患者炎癥因子的釋放，改善患者早期神經(jīng)功能的恢復(fù)［18］。這與本研究中血清炎癥因子的變化趨勢相符合，進(jìn)一步證明了UBE 手術(shù)的有效性。JOA評分通過主觀癥狀（下腰痛、腿痛、步態(tài)）、臨床體征（直腿抬高、感覺障礙、運(yùn)動障礙）、日?；顒邮芟薅群桶螂坠δ?個(gè)部分，可用來評價(jià)人體功能性障礙，分?jǐn)?shù)越高，提示患者腰椎功能越良好［19］。本研究術(shù)后兩組患者JOA 評分均較術(shù)前升高（P＜0.05），且觀察組術(shù)后6月JOA評分高于對照組（P＜0.05）。一項(xiàng)68例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的臨床治療中，行UBE和后入路腰椎椎間融合術(shù)的患者JOA評分均明顯優(yōu)于術(shù)前，且UBE治療的患者術(shù)后1 d JOA評分改善更為明顯［7］，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，術(shù)后6月觀察組患者ODI評分高于對照組（P＜0.05）。此結(jié)果表明，UBE手術(shù)較常規(guī)后路切開椎間融合術(shù)更能改善LDH病人腰椎功能評分，改善LDH引起的相關(guān)腰椎癥狀。有學(xué)者對60例患有單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者分別進(jìn)行作椎間孔鏡和UBE治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UBE治療的患者術(shù)后6月ODI指數(shù)較術(shù)前升高，且優(yōu)于椎間孔鏡治療［20］；另有研究［21］也得出相似結(jié)論。這可能與UBE技術(shù)精準(zhǔn)操作及微創(chuàng)治療的優(yōu)勢得以有效發(fā)揮有關(guān)。這在一定程度上說明UBE手術(shù)在保證了有效的手術(shù)療效的同時(shí)，具有較高的安全性，能有效避免手術(shù)對椎體穩(wěn)定性的影響。

綜上所述，UBE手術(shù)較后路切開髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合治療更能有效降低LDH患者的疼痛程度，改善患者腰椎穩(wěn)定性，減輕炎癥因子釋放，值得臨床推廣。